KOP PUSKESMAS

FORMAT AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM :
NAMA PJ PROGRAM :
NAMA AUDITOR :
WAKTU AUDIT :
I KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 KEBIJAKAN / SK KEPALA PUSKESMAS
2 PEDOMAN EKSTERNAL
3 PEDOMAN INTERNAL
4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR / SOP
5RUK
6R PK
7 KERANGKA ACUAN KEGIATAN / KAK
8 LAPORAN HASIL KEGIATAN
II KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN SOP

SESUAI TIDAK SESUAI

1 SOP DIARE
2
3
4
5
6
KESESUAIAN KOMPETENSI PETUGAS DENGAN PERMENKES NO.75 TAHUN 2014
III
NAMA KEGIATAN SESUAI TIDAK SESUAI
1
V INDIKATOR MUTU PELAYANAN
YA TIDAK
1 APAKAH ADA INDIKATOR MUTU PELAYANAN
2 APAKAH ADA TARGET DI TIAP INDIKATOR
MUTU PELAYANAN
3 APAKAH TARGET INDIKATOR MUTU
PELAYANAN DI EVALUASI SECARA BERKALA
VI APAKAH ADA PEDOMAN TENTANG MANAJEMEN
RESIKO
VII APAKAH ADA PEDOMAN TENTANG PPI
VIII APAKAH ADA FORM EVALUASI PELAKSANAAN PPI
IX APAKAH ADA PEDOMAN TARGET DI TIAP
INDIKATOR KEGIATAN
X APAKAH ADA FORM ANALISA,RTL,TL SERTA EVALUASI
TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN
 X APAKAH ADA BUKU CATATAN TENTANG HASIL
MINLOK YANG BERKAITAN DENGAN KEGIATAN PROGRAM
XI APAKAH ADA FORM / BUKU CATATAN KEGIATAN
HARIAN
XII APAKAH ADA FORM TENTANG KTD,KPC,KNC,KTC
XIII APAKAH ADA FORM UMPAN BALIK KEPUASAN
PELANGGAN TERHADAP KEGIATAN YANG DILAKUKAN

Parijatah Kulon,tgl / bln / tahun

Auditor Auditee

......................... ..........................
T

KETERANGAN

KETERANGAN

HUN 2014
KETERANGAN
bln / tahun
 KOP PUSKESMAS
FORMAT AUDIT INTERNAL MANAJEMEN PUSKESMAS
( STANDART AKREDITASI )
PROGRAM :
WAKTU AUDIT :
I
KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 KEBIJAKAN / SK KEPALA PUSKESMAS
2 RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
3 PEDOMAN EKSTERNAL
4 PEDOMAN MANUAL MUTU
5 PEDOMAN INTERNAL
6 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR / SOP
7RUK
8R PK
9 KERANGKA ACUAN KEGIATAN / KAK

II KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN SOP

SESUAI TIDAK SESUAI
1 NAMA SOP
2"
3"
4"
5"
6 DST

Parijatah Kulon,tgl / bln / tahun

Auditor Auditee

......................... ..........................
 KOP PUSKESMAS

FORMAT AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN

( STANDART AKREDITASI )

PROGRAM :

WAKTU AUDIT :

I KELENGKAPAN DOKUMEN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 KEBIJAKAN / SK KEPALA PUSKESMAS
2 PEDOMAN EKSTERNAL
3 PEDOMAN INTERNAL
4 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR / SOP
5 KAK PELAYANAN KLINIS DAN PMKP

II KESESUAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN SOP

SESUAI TIDAK SESUAI
1 NAMA SOP
2"
3"
4"
5"
6 DST

Parijatah Kulon,tgl / bln / tahun

Auditor Auditee

......................... ..........................
 KOP PUSKESMAS
FORMAT AUDIT INTERNAL UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
( STANDAR KINERJA )
PROGRAM :
WAKTU AUDIT :
NO NAMA KEGIATAN
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
KEBIJAKAN / SK KEPALA PUSKESMAS
PEDOMAN EKSTERNAL
PEDOMAN INTERNAL
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR / SOP
KAK PELAYANAN KLINIS DAN PMKP

II
SESUAI TIDAK SESUAI
NAMA SOP
"
"
"
"
DST

Parijatah Kulon,tgl / bln / tahun

Auditor Auditee

......................... ..........................
 KOMITMEN PENYELESAIAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN :
BULAN :

PERMASALAHAN PELAKSANAAN
NO RENCANA TINDAK LANJUT
( SESUAI PRIORITAS ) (DARI TGL S/D TGL )

Parijatah Kulon,........./......../ 2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Parijatah Kulon Yang membuat komitmen

Subandi,S.Kep,Ns .........................................
NIP : 19740218 199703 1 003 NIP :
 LOKASI

ah Kulon,........./......../ 2018

membuat komitmen

...............................
 KOMITMEN PENYELESAIAN KEGIATAN

NAMA KEGIATAN :
BULAN :

PERMASALAHAN
NO TINDAK LANJUT HASIL
( SESUAI PRIORITAS )

Parijatah Kulon,........./......../ 2018

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Parijatah Kulon Yang membuat komitmen

Subandi,S.Kep,Ns .........................................
NIP : 19740218 199703 1 003 NIP :
 EVALUASI

tah Kulon,........./......../ 2018

ang membuat komitmen

......................................
NIP :