PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN KAYOA BARAT

UPTD PUSKESMAS BUSUA
Jln :Bakudogua No 01 Desa Busua Kode Pos 97721

Telepon.(09270) 00000 Faks(0927) 00000

Email : Pkmbusua01@gmail.com

No,RM
Nama Pasien :

Nama KK :

Tempat Tanggal Lahir :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

JKN/Umum ;

Nama Anggota Keluarga : 1. Istri

2. Anak 1

5
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN KAYOA BARAT
UPTD PUSKESMAS BUSUA
Jln:Bakudogua No 01 Desa Busua Kode Pos 97721
Telepon.(09270)0000 Fax (0927)0000
Email: Pkmbusua01@gmail,com

No,R
M
Nama Pasien :
Nama KK :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :
Kajian Awal Klinis

HariTtanggal Masuk:

Jam Masuk :

1.Anamnesa

a. Keluhan Utama :

b. Keluhan Penyerta :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Keluarga :

e. Riwayat Alergi Obat/Makanan /Minuman :

f. Riwayat Makan /Aktifitas keluarga :

2. Pemeriksaan Fisik
a. keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. TD :
d. Nadi :
e. RR :
f. Suhu :
g. BB :
h. TB :
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN KAYOA BARAT
UPTD PUSKESMAS BUSUA
Jln :Bakudogua No 01 Desa Busua Kode Pos 97721

Telepon.(09270) 00000 Faks(0927) 00000

Email : Pkmbusua01@gmail.com

N Hari/ Anamnesia Pemeriksaan Diagnosa/ Therapi Ket

o Tgl/ fisik dan ICD
Jam pemeriksaan
penunjang (x)
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN KAYOA BARAT
UPTD PUSKESMAS BUSUA
Jln :Bakudogua Email : Pkmbusua01@gmail.com

No RM

Nama Pasien :
Nama KK :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :