PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN KAYOA BARAT

UPTD PUSKESMAS BUSUA
Jln :Bakudogua No 01 Desa Busua Kode Pos 97721

Telepon.(09270) 00000 Faks(0927) 00000

Email : Pkmbusua01@gmail.com

Yang Bertanda tanggan di bawah ini. : dr Febrina Isnaini

Nama               : Ramadani S Budi

         Tempat Tanggal Lahir : Busua, 05 Agustus 1998

         Jenis Kelamin : Laki - Laki

         Agama : Islam

          Golongan Darah : O

          Tinggi Badan : 172 cm

Berat Badan   : 52

Alamat : Desa Busua, Kec. Kayoa Barat

Kabupaten Halmahera selatan

Telah menjalani pemeriksaan di Puskesmas Busua pada Tanggal 06- September 2018
Bersangkutan dinyatakan. SEHAT Untuk keperluan Kelengkapan Administrasi.
TAMTAMA. Demikian surat Keterangan ini di buat dengan sebenar- benarnya di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Busua

Nurdewi Pandey S.ST
Nip.197202201991032003