PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
Jalan Dr. Sutomo No. 05 Desa Mahato Sakti Kec. Tambusai Utara
E-mail : pkmtu1@gmail.com Fb. Puskesmas Tambusai Utara 1

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 / PKM-TU I/XII/2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tambusai Utara I dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : WIWIK SAFITRI

Tempat/ tgl.lahir : Binjai, 27 Februari 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa : Mahato Sakti
Kec : Tambusai Utara
Kab : Rokan Hulu
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 45 kg
Tekanan Darah : 110/80
Colesterol : 180 mg/dl
Gula Darah : 90 mg/dl
Golongan Darah :B

Benar yang tersebut namanya diatas telah diperiksa fisik di Puskesmas Tambusai Utara I pada tanggal
20 Januari 2022 dan dinyatakan SEHAT, sehingga dapat dipergunakan untuk melengkapi persyaratan
daftar sebagai Calon anggota PPS.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Mahato Sakti

Pada Tanggal : 20 januari 2023