Parepare, April 2022

Perihal: Permohonan Penerbitan Surat Pernyataan

Kepada
Tidak Pernah dijatuhi Hukuman Disiplin
Yth. Kepala BKPSDMD
Tingkat Sedang/Berat
Kota Parepare
di-
Parepare

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Andi Warly Putri Baso
NIP : 19890502 201903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. 1, IIIb
Jabatan : Dokter Muda Ahli Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lauleng Bukit Harapan
Alamat : Jalan M.Yusuf Madjid Kota Parepare
No.Tlpn : 082330537500
Dengan ini saya mengajukan permohonan surat keterangan tidak pernah
dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perkenaan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Pemohon
Kota Parepare,

Rahmawaty, SKM, M.Kes. (MARS) dr. A. Warly Putri Baso

NIP : 19750121 200212 2 004 NIP.19890502 201903 2 003