PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb
:
3 a Pangkat dan Golongan :
b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Tanah Tengnga

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 11 April 2022
c Tanggal Kembali : c 11 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 11 April 2022
Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Bainang

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 21 April 2022
c Tanggal Kembali : c 21 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 21 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

 dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb
:
3 a Pangkat dan Golongan :
b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Usa

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 05 April 2022
c Tanggal Kembali : c 05 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 05 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

 dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Mico

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 19 April 2022
c Tanggal Kembali : c 19 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 19 April 2022
 Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Ureng

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 14 April 2022
c Tanggal Kembali : c 14 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

 Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 14 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Pasempe

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 07 April 2022
c Tanggal Kembali : c 07 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )
10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 07 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Siame

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 18 April 2022
c Tanggal Kembali : c 18 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan

9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
 b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 18 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS USA
Alamat : Jln. Poros Bone - Makassar Km 12 Desa Usa Kec. Palakka Kab. Bone
Kode Pos : 92761 Email : Uptdpkmusa@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /UPT PKM-USA/IV/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah : KEPALA UPT PUSKESMAS USA

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah : ROSMALA, A.Md.Keb

3 a Pangkat dan Golongan :

b Jabatan / Instansi : Penanggungjawab DIARE
c Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Penemuan Kasus / Penyakit Infeksi Lainnya
(Pengamatan Epidemiologi Kasus Diare)

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6 a Tempat Berangkat : a Puskesmas Usa

b Tempat Tujuan : b Desa Cinennung

7 a Lamanya Perjalanan Dinas : a 1 ( Satu) hari

b Tanggal Berangkat : b 12 April 2022
c Tanggal Kembali : c 12 April 2022

8 Pengikut
Nama Pangkat / Gol Jabatan
9 Pembebanan Anggaran
a Instansi a Dinas Kesehatan Kabupaten Bone
b Mata Anggaran a √ 5.1.02.04.01.0003 ( Dalam Kota )
b 5.1.02.04.01.0005 ( Luar Kota )

10 Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan di : Usa
Tanggal : 12 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19730814 200604 2 016
 I Berangkat dari : Puskesmas Usa
Ke : Desa Tanah Tengnga
Pada Tanggal : 11 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Tanah Tengnga Berangkat dari : Desa Tanah Tengnga

Pada Tanggal : 11 Maret 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 11 Maret 2022
Kepala Desa Tanah Tengnga Kepala Desa Tanah Tengnga

ANDI MULKAIDAH, S.Pd ANDI MULKAIDAH, S.Pd

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 11 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )
 I Berangkat dari : Puskesmas Usa
Ke : Desa Bainang
Pada Tanggal : 21 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Bainang Berangkat dari : Desa Bainang

Pada Tanggal : 21 Maret 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 21 Maret 2022
Kepala Desa Bainang Kepala Desa Bainang

Ns.H.KAHAR, SKM, S.Kep, M.Kes Ns.H.KAHAR, SKM, S.Kep, M.Kes

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 21 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
 tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Usa
Pada Tanggal : 05 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Usa Berangkat dari : Desa Usa

Pada Tanggal : 05 Maret 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 05 Maret 2022
Kepala Desa Usa Kepala Desa Usa

Drs.KM.RABANG Drs.KM.RABANG

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 05 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Mico
Pada Tanggal : 19 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Mico Berangkat dari : Desa Mico

Pada Tanggal : 19 Juli 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 19 Juli 2022
An. Kepala Desa Mico An. Kepala Desa Mico
Sekretaris,

MUHAMMAD SADDAM, SH MUHAMMAD SADDAM, SH

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 19 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa
 dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Ureng
Pada Tanggal : 15 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Ureng Berangkat dari : Desa Ureng

Pada Tanggal : 15 Juli 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 15 Juli 2022
An. Kepala Desa Ureng An. Kepala Desa Ureng
Sekretaris,

TISMAN, S. Sos TISMAN, S. Sos

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 15 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa
 dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Pasempe
Pada Tanggal : 07 Juli 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Pasempe Berangkat dari : Desa Pasempe

Pada Tanggal : 07 Juli 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 07 Juli 2022
An. Kepala Desa Pasempe An. Kepala Desa Pasempe
Sekretaris,

SUDARMAN, SH SUDARMAN, SH

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 07 Juli 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
 singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Siame
Pada Tanggal : 18 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Siame Berangkat dari : Desa Siame

Tanggal : 18 Maret 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 18 Maret 2022
Kepala Desa Siame Kepala Desa Siame

ANDI MAPPAPULI ANDI MAPPAPULI

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 18 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )

I Berangkat dari : Puskesmas Usa

Ke : Desa Cinennung
Pada Tanggal : 12 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes

NIP. 19730814 200604 2 016

II Tiba di : Desa Cinennung Berangkat dari : Desa Cinennung

Tanggal : 12 Maret 2022 Ke : Puskesmas Usa
Tanggal : 12 Maret 2022
Kepala Desa Cinennung Kepala Desa Cinennung

ERNAWATI, S.E ERNAWATI, S.E

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
V Tiba Kembali di : Puskesmas Usa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : 12 Maret 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala UPT Puskesmas Usa Kepala UPT Puskesmas Usa

dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes dr. Hj. A. MARYANI IRAWATI R, M. Kes
NIP. 19730814 200604 2 016 NIP. 19730814 200604 2 016
VI Catatan Lain - Lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan akan kealpaannya. ( angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan
tanggal, 30 April 1974 No B 296 / MK / I / 1974 )