Sheet1

FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : REG :
- Tingkat : Program :
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NISN :
e. NOMOR SERI IJAZAH : *) diisikan dat
e. NOMOR SERI SKHUN : *) diisikan dat
f. No. Ujian Nasional : *) diisikan dat
g. No.Induk Kependudukan(NIK) :
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan dat
Nama Sekolah Asal : *) diisikan dat
h. Tempat, Tgl Lahir :
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
g. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun :
- Kelurahan / Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten / Kota :
- Propinsi :
I. Alat Transportasi ke Sekolah :
m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Tidak Alasan Layak
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang :
- Bujur :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :

Page 1
 Sheet1

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

s. Nama Ibu :
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :
- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan :
- Pendidikan : -
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : cm v. Berat Badan kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 2) lebih dari 1km,sebutka
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 2) jika lebih dari 60 menit,sebu
y. Jumlah Saudara Kandung :
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercant

Page 2
 Sheet1

F-PD

ISI)

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

RT RW
Kode Pos

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
*) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

)
Tahun Lahir

Page 3
 Sheet1

Tahun Lahir

Tahun Lahir

kg
km
Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

…………………………., ………………………………………………………………
Responden,

(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang

Page 4