II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 27-12-1996

1 SDK Tuakepa B FLORES TIMUR (KAB) 83/I 21/MN/1996 Aloysius Mado Bribe

13-03-2000
2 SLTP SMP swadaya tuakepa C FLORES TIMUR (KAB) 02/I 21/MN/2000 Adrianus K Payong

12-03-2003 Rofinus Bala

3 SLTA SMU St Darius B FLORES TIMUR (KAB) SB.5/Vll/13/pk/2003 Namang.B.A

CA100763/1202020533 15-09-2020 Fakultas keguruan dan

4 S-1/Sarjana Universitas Terbuka B JAKARTA (KOTA) ilmu pendidikan - S Pd
2

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

Guru Pembelajaran Jenjang 13264/B14.3/PP/B09.01/N1/2 Kementerian Pemuda dan Olahraga

1 12-10-2016 26-10-2016 FLORES TIMUR (KAB)
Sekolah Dasar 016
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/436.1/2011

1 Guru Kelas 01-01-2011 31-12-2011 Rp 500 000 14-02-2011 Andreas Ramu Uran

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.4/295.1/2012 Romo Eduardus

2 Guru Kelas 01-01-2012 31-12-2012 500000 14-02-2012
Jebarus, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/197.1/2013 ROMO EDURDUS

3 Guru Kelas 01-01-2013 31-12-2013 500000 14-02-2013
JEBARUS, PR

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/162.1/2014 RM. MARTINUS

4 Guru Kelas 01-01-2014 31-12-2014 500000 14-02-2014
KAPITAN SOGEN, PR

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/019.1/2015 RM.MARTINUS

5 Guru Kelas 01-01-2015 28-02-2015 500000 14-02-2015
KAPITAN SOGEN,PR

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/019.2/2016 Rm. Thomas Darang

6 Guru kelas 01-01-2016 31-12-2016 500000 14-02-2016
Labina, Pr
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/019.3/2017 Rm, Thomas Darang

7 Guru Kelas 01-01-2017 31-12-2017 500000 17-02-2017
Labina, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga Rm. Thomas Darang

8 Guru Kelas 01-01-2018 31-12-2018 500000 B.1/217/2018 14-02-2018
Labina, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/217.1/2019 Rm. Thomas Darang

9 Guru Kelas 01-01-2019 31-12-2019 500000 14-02-2019
Labina, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga B.1/041.1/2020 Rm. Thomas Darang

10 Guru Kelas 01-01-2020 31-12-2020 500000 14-02-2020
Labina, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga Rm. Thomas Darang

11 Guru Kelas 01-01-2021 31-12-2021 500000 B.4/153/2021 14-02-2021
Labina, Pr

Kementerian Pemuda dan Olahraga Rm. Thomas Darang

12 Guru Kelas 01-01-2022 31-12-2022 500000 B.1/552/2022 14-02-2022
Labina, Pr
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

5306-KW-
5306021406830001 FLORENTINUS FLORES TIMUR
1 SELANANG KOTEN (KAB), 14-07-1983
Wiraswasta - Menikah 16122015-0187 30-05-2008 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 21-

1 5306021201050001 GAMALIEL JIRAN TOME KOTEN
01-2005
Pelajar / Mahasiswa - Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 23-

2 5306026308090001 HELENA WUNGA KOTEN
08-2009
Pelajar / Mahasiswa - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 17-

1 5306021707420002 Adam Doweng Tukan
07-1942
Petani / Pekebun - Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 21-

2 5306026104480001 Helena Wunga Teluma
04-1948
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 23-

1 5306022310760001 FRANSISKUS KANISIUS UTANG
10-1978
Dosen - Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 19-

2 5306025904870001 DOMINIKA MUKO TUKAN
04-1987
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 06-

3 6472030611880007 DOMINIKUS DANIEL D. TUKAN
11-1988
Karyawan Swasta - Hidup
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 01-

1 5306024107510013 MARGARETA ONGO PAYONG
07-1951
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

FLORES TIMUR (KAB), 09-

2 5306020909540001 GREGORIUS GURU KOTEN
09-1954
Petani / Pekebun - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/1270/IV/2023/SAT INTELKAM 17-04-2023 YOVINIANUS SIDIN, S.I.P

2. Surat Keterangan Sehat RSUD.17/623/Ket.Kes/IV/TU/2023 26-04-2023 Shiane Margaretha Sili

3. Surat Keterangan Bebas Napza SKBN/490/IV/2023/NARKOBA 18-04-2023 STEFANUS IT ARIF

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,3 Mei 2023

Yang membuat

Materai

(MARIA ILONA OI TUKAN)