DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL

KLINIK PRATAMA AR-RAHMAN MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama:
2. Jabatan:
3. Ponsel:
4. 4. Email:
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan
syaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik :
2. Jenis Klinik:
3. Jenis Pelayanan Klinik :
4. Alamat Lengkap Klinik :
5. Telp Klinik :
6. Durasi Waktu Pelayanan :
*beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

Adalah sebagai berikut:

A. Kemampuan Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yangDimiliki

Hasil (√)
No Kriteria Assesment Keterangan
Ya/Ada Tidak

1. Pelayanan medik dasar √ Wajib untuk Klinik Pratama

Wajib untuk Klinik Pratama
Pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
2. √
gigi dan mulut pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
√
Pelayanan gawat
3.
darurat

4. Pelayanan rujukan √

5. Pelayanan home care √

Pelayanan rehabilitasi
6. medis √
dasar

Pelayanan rehabilitasi
7. √
medis NAPZA

√ Wajib untuk Klinik Rawat

8. Pelayanan kefarmasian
Inap

Wajib untuk Klinik Rawat

9. Pelayanan laboratorium
Inap
√
10. Pelayanan radiologi √
11. Pelayanan persalinan √
12. Pelayanan gizi √
13. Pelayanan sterilisasi √
14. Tambahan bila ada √

B. Sarana: Bangunan dan Ruang Klinik

Hasil (√)
Keterangan
No Kriteria Assesment

Ya/Ada Tidak
Bangunan
Klinikbersifat
permanendan tidak
bergabungfisik
bangunannyadengan
tempat
tinggal
perorangan(kecuali
1. √
Klinik
diapartemen,perkantor
an, rumahtoko, rumah
susun,pusat
perbelanjaan,dan
bangunan yangsejenis
dengan akses
yang terpisah)
Bangunan Klinik
memperhatikanfungsi
keamanan,kenyamana √
n, dankemudahan
dalam
pemberianpelayanan
serta
2. perlindungankesehata
n dan
keselamatan
bagisemua
orangtermasukpenyan
dang
disabilitas, anakanak
dan lanjutusia.
Kawasan di
dalambangunan
Klinikharus bebas
3. √
asap
rokok

Terpasang papannama
denganukuran
minimal 1m2 dengan
4. dasarputih huruf √
hitamyang memuat
informasi:
Jenis Klinik(pratama
 atau
utama)
Nama Klinik
Jam buka Klinik.
√
Ruang Penerimaan:
5.
1) RuangAdministrasi

2) Ruang Tunggu √
Nama
dokter/doktergigi
wajibdicantumkan di
ruang tungguKlinik

√
Ruang
PelayananMedik:
6. 1) Ruangpemeriksaan
umum/ruangkonsultas √
i/diagnostik

Wajib untuk Klinik Pratama

2) Ruang yang
pelayanankesehatan √
menyelenggarakanpelayanan
gigidan mulut
kesehatan gigidan mulut

3) Ruang tindakan √

Dapat bergabung dengan

4) Ruang gawatdarurat √ ruang tindakan.

5) Ruang rawat inap √ 5-10 tempat tidur

Bagi klinik rawat inap yang
6) Ruang persalinan
menyelenggarakanpersalinan
√
.

√ Bagi klinik rawat inap yang

7) Ruang nifas/rawat menyelenggarakanpersalinan
inap ibudan bayi

8) Ruang Aula √
Bagi klinik
Ruang
yangmenyelengggarakanpela
7. PenunjangMedik: √
1) Ruang radiologi yanan radiologi

√
Bagi klinik yang
2)
menyelengggarakan
Ruang/instalasifarmasi
pelayanan kefarmasian.
Bagi klinik yang
3) Laboratorium √ menyelengggarakan
pelayanan laboratorium.
 Kegiatan sterilisasi dapat
4)
dilaksanakan pada ruang
Ruang/Fasilitassterilisa
tersendiri atau bergabung
si
dengan ruang tindakan.

5) Ruang lainnya.....
(sebutkan)
Ruang Penunjang
8. Non Medik: √ Wajib ada
1) Ruang ASI
2) Gudang Umum √ Sesuai kebutuhan
Minimal 1 untuk klinikrawat
jalan, untuk klinikrawat
3) Kamar mandi/WC √
inap sesuai
dengankebutuhan.

√ Wajib untuk klinik

4) Ruang jagapetugas
rawatinap

√ Wajib untuk klinik

5) Ruang dapur/pantry
rawatinap

6) Parkir
√ Wajib ada
kendaraanbermotor
Wajib untuk rawat inap
7) Tempat
√ dan klinik yang memiliki
parkirambulans
ambulans.
8) Ruang lainnya.....
(sebutkan)

C. Prasana Klinik

Hasil (√)
Kriteria Assesment
No Keterangan
Ya/Ada Tidak
Sistem penghawaan
1. √
(ventilasi)
2. Sistem pencahayaan √

3. Sistem air dansanitasi √

√
4. Pengolahan limbahcair
√
5. Sistem kelistrikan
√
6. Sistem gas medik
Sistem √
7.
proteksikebakaran
√
8. Sistem proteksi petir

9. Ambulans √
10
Sistem komunikasi √
.
11 Prasarana lainnya...
. (sebutkan)

D. Peralatan Klinik

Keterangan: RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap

Keterangan
Std. Minimal Hasil (√)
Kriteria
No
Assesment Catt
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
RJ:
Baki logam tempat alat buah
2
1. steril buah √ 4
RI:
bertutup
3
RJ:
Bingkai dan Lensa uji- set set
1
2. coba untuk pemeriksaan
RI:
refraksi
1
RJ:
buah
1
3. Buku Ishihara Tes √ 2 buah
RI:
1
Corong telinga/Spe RJ:
set 1 set
culum 1
4.
telinga ukuran kecil, RI:
√
besar,sedang 1
RJ: 2 buah
2
5. Nierbeken besar buah √
RI:
2
RJ: set
Garputala 512 Hz, 1024
1
6. Hz, set
RI:
2084 Hz
1
RJ: set
Handle dan kaca 1
7. set
nasopharing RI:
1
RJ:
Kaca pembesar 1
8. buah buah
untuk diagnostic (lup) RI:
1
RJ: 2 buah
Lampu kepala/Hea 1
9. buah √
d Lamp + Adaptor AC/DC RI:
1
RJ: 2 buah
Lampu senter untuk 1
10. buah √
periksa/pen light RI:
1
RJ: 1
Metline (pengukur lingkar 1
11. buah √ buah
pinggang ) RI:
1
RJ:
1
12. Opthalmoscope buah buah
RI:
1
 RJ: 1
1
13. Otoscope buah √ buah
RI:
1
RJ: 1
Palu reflex(reflex 1
14. buah √ buah
hammer) RI:
1
Pelilit kapas/Cotton Sesuai
15.
applicator kebutuhan
RJ:
1
16. Skinfold calliper buah buah
RI:
1
RJ:
1
17. Snellen Chart 2 buah buah
RI:
1
RJ:
Spekulum vagina (cocor 1
18. set set
bebek) sedang RI:
1
RJ: 1
1
19. Spekulum hidung dewasa buah √ buah
RI:
1
RJ:
1
20. Spekulum hidung anak buah buah
RI:
1
RJ: 2
Sphygmoma nometer 1
21. buah √ buah
untuk dewasa RI:
1
RJ:
Manset Sphygmoma 1
22. buah buah
nometeruntuk anak RI:
1
RJ: 4
1
23. Stetoskop buah √ buah
RI:
1
Sudip lidah /spatula Sesuai 2
24. √
lidah kebutuhan
RJ: 4
Meja periksa dan
1
25. perlengkap buah √ buah
RI:
annya
1
RJ: 2
26. Termometer buah √ buah
1
RJ:
1
27. Timbangan dewasa buah √ 2 buah
RI:
1
RJ:
1
Timbangan 1
28. buah √ buah
bayi RI:
1
Tam
29. baha
nbila
 ada

BAHAN HABIS PAKAI

1
Sesuai
30. Alkohol √
kebutuhan
1
Sesuai
31. Povidone Iodine √
kebutuhan
1
Sesuai
32. Kapas √
kebutuhan
1
Sesuai
33. Kasa non steril √
kebutuhan
1
Sesuai
34. Kasa steril √
kebutuhan
300
Sesuai
35. Masker √
kebutuhan
1
Sabun tangan atau Sesuai
36. √
antiseptik kebutuhan

Sesuai
37. Sarung tangan steril
kebutuhan
300
Sesuai
38. Sarung tangan non steril √
kebutuhan
Tam
baha
39. nbila
ada

PERLENGKAPAN

RJ:
1
40. Bantal buah √ 4 buah
RI:
1
RJ:
1
41. Baskom cuci tangan buah buah
RI:
1
RJ:
1
42. Tempat tidur perawatan buah √ 5 buah
RI:
1
RJ:
1
43. Lampu spiritus buah buah
RI:
1
RJ:
1
44. Lemari alat buah √ 1 buah
RI:
1
45. Meja instrumen RJ: buah √ 1 buah
1
 RI:
1
RJ:
1
46. Meteran tinggi badan buah √ 1 buah
RI:
1
RJ:
2
47. Perlak buah √ buah
RI:
2
RJ:
1
48. Pispot buah buah
RI:
1
RJ:
Kebutuhan linen (Sarung 1
49. buah √ 4 buah
bantal, sprei, selimut) RI:
1
RJ:
Sikat untuk
1
50. membersihkan buah buah
RI:
peralatan
1
RJ:
1
51. Penghitung waktu/Timer buah buah
RI:
1
RJ:
Tempat sampah tertutup 3
52. buah √ 4 buah
(medis dan non medis) RI:
3
RJ:
Tempat penyimpanan
1
53. jarum buah √ 3 buah
RI:
bekas
1
Tam
baha
54. n
bila

MEUBELAIR

RJ:
3
55. Kursi Kerja unit √ 40 unit
RI:
3
RJ:
56. Lemari arsip
1
unit √
10 unit
RI:
1
RJ:
unit
1
57. Meja tulis √ 30 unit
RI:
1
Tam
baha
n
58.
bila
ada
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai
59. Buku register pelayanan √
kebutuhan
1
Formulir dan surat
keterangan lain sesuai Sesuai
60. √
kebutuhan pelayanan kebutuhan
yangdiberikan
Sesuai
61. FormulirInformed Consent √
kebutuhan

Sesuai
62. Formulir rujukan √
kebutuhan

Sesuai
63. Kertas resep √
kebutuhan
Sesuai
64. Surat Keterangan Sakit PRINT
kebutuhan
Sesuai
65. Surat Keterangan Sehat PRINT
kebutuhan
Tam
bah
66. an
bila
ada

E. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan

Persalinan (RawatInap)

Hasil (√) Keterangan

Std. Minimal
Kriteria
No
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Bakinstrumen
1. 3 buah buah
tertutupbesar(Obgin)
Bakinstrumenttertut
2. 3 buah buah
upkecil
Bakinstrumenttertut
3. 3 buah buah
upMedium
4. Doppler 1 buah buah
DoyeriProbeLengkun
5. 1 buah buah
g
Endotracheal
6. 3 buah buah
TubeDewasa 2,5
Endotracheal
7. 3 buah buah
TubeDewasa 3
Endotracheal
8. 3 buah buah
TubeDewasa 4
9. GuntingBenang 3 buah buah
10
GuntingEpisiotomi 3 buah buah
.
11 GuntingIrisLengkun
3 buah buah
. g
12 GuntingOperasiLuru
3 buah buah
. s

13 GuntingTali Pusat 3 buah buah

.
14 KlemFenster/Klem
3 buah buah
. Ovum
15 Klem
3 buah buah
. Kasa(Korentang)
KlemKelly/
16
KlemKocher 3 buah buah
.
Lurus
17
Klem LinenBackhauss 3 buah buah
.
18 KlemMosquitoHalstedL
3 buah buah
. engkung
19 KlemMosquitoHalstedL
3 buah buah
. urus
20 KlemPemasang
3 buah buah
. KlipHegenbarth
21 LampuPeriksaHaloge
1 buah buah
. n
MaskerOksigen
22
+KanulaNasalDewas 2 buah buah
.
a
23
MejaInstrumen 2 buah buah
.
24 NeedleHolder
3 buah buah
. Matheiu
25
PelvimeterObstetrik 1 buah buah
.
26 PinsetJaringan(Sirur
3 buah buah
. gis)
27 PinsetJaringanSemk
3 buah buah
. en
28 PinsetKasa(Anatomis
3 buah buah
. )
29
ResusitatorDewasa 1 set set
.
30 RetraktorFinsenTaja
1 buah buah
. m
31
SetengahKocher 3 buah buah
.
32
Skalpel No.3 3 buah buah
.
33
Skalpel No.4 3 buah buah
.
34 Spekulum(Sims)Bes
5 buah buah
. ar
35 Spekulum(Sims)
5 buah buah
. Kecil
36 Spekulum(Sims)
5 buah buah
. Medium
37 SpekulumCocor
5 buah buah
. BebekGraveBesar
SpekulumCocorBebe
38
k 5 buah buah
.
Grave Kecil
39 SpekulumCocorBebe
5 buah buah
. kGraveMedium
40
Standarinfus 1 buah buah
.
41
StetoskopDewasa 1 buah buah
.
42 StetoskopJanin/
1 buah buah
. Fetoscope
43 Stiletuntuk Buah
1 buah
. Pemasangan ETT
44 TabungOksigendanR Set
1 set
. egulator
45 TempatKlem Buah
2 buah
. Kasa(Korentang)
46 TempatTidurPeriksa( Set
1 set
. examination bed)
47 TempatTiduruntukP Set
1 set
. ersalinan
48
Tensimeter dewasa 1 buah buah
.
49
Termometer Dewasa 1 buah buah
.
Tamb
ahan
50
. bilaa
da

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM

RAHIM(AKDR)

51 AligatorEkstraktorA
3 buah buah
. KDR
52
GuntingMayo CVD 3 buah buah
.
53 Klem KasaLurus
3 buah buah
. (SpongeFosterStraight)
54 KlemPenarik
3 buah buah
. BenangAKDR
55
SondeUterusSims 3 buah buah
.
56 TenakulumSchroede buah
3 buah
. r
Tamb
ahan
57
. bilaa
da
 SET RESUSITASI BAYI

58 BabySuction 1
set set
. Pumpportable
59
Endotracheal Tube 2,5 1 buah buah
.
60
Edotracheal Tube 3 1 buah buah
.
61 1
Endotracheal Tube 3,5 buah buah
.
62
Endotracheal Tube 4 1 buah
.
Infant Tpiece
63
resuscitatordenganPE 1 buah buah
.
EP
64
Infant TpieceSystem 1 buah buah
.
Laringoskop
65
NeonatusBilah 1 set buah
.
Lurus (3ukuran)
MejaResusitasi
66
denganPemanas 1 set set
.
(InfantRadiantWarmer)
67 buah
OxygenConcentrator 1 set
.
68 PenghisapLendir buah buah
1
. DeLee(neonatus)
69 PompaPenghisap buah buah
1
. LendirElektrik
70 StetoskopDuplex buah buah
1
. Neonatus
Tam
b
71 ahan
. Bila
ada

BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai
72
Alkohol kebutuhan
.

Sesuai
73 BenangChromic
. Catgut kebutuhan

Sesuai
74
Desinfektan kebutuhan
.
Sesuai
75
GelangBayi kebutuhan
.
76 set set
Infus SetDewasa 2
.
 Infus Setdengan set
WingNeedleuntuk
77 set
Anak danBayi 2
.
nomor
23 dan 25
Sesuai
78
JarumJahitTajam kebutuhan
.
Sesuai
79 JarumJahitTump
. ul kebutuhan

Sesuai
80
KantongUrin kebutuhan
.
Sesuai
81
Kapas kebutuhan
.
Sesuai
82 KateterFolleydewa
. sa kebutuhan

Sesuai
83
KateterNelaton kebutuhan
.
Sesuai
84 Kateterintravena
. 16 G kebutuhan

Sesuai
85 Kateterintravena
. 18 G kebutuhan

Sesuai
86 KateterIntravena
. 20 G kebutuhan

87 KateterPenghisapL buah
2 buah
. endirDewasa 10
88 KateterPenghisap buah
2 buah
. LendirDewasa 8
89 NasogastricTube buah
3 buah
. Dewasa
90 NasogastricTube buah
3 buah
. Dewasa 5
Sesuai
91
Pembalut kebutuhan
.
Sesuai
92
Pengikattali pusat kebutuhan
.
Sesuai
93
Plester NonWoven kebutuhan
.
Sesuai
94 Sabun Cairuntuk
. CuciTangan kebutuhan

Sesuai
95
SarungTangan kebutuhan
.
96 SarungTangan Sesuai
 Panjang(Manual kebutuhan
.
Plasenta)
Sesuai
97 SarungTanganSte
. ril kebutuhan

98 Spuit/Disposable buah
5 buah
. Syringe(steril) 20ml
99 Spuit/Disposable buah
5 buah
. Syringe(steril) 10ml
Spuit/Disposable
10 buah
Syringe(steril) 5 5 buah
0.
ml
Spuit/Disposable
10 buah
Syringe(steril) 3 5 buah
1.
ml
Spuit/Disposable
10 buah
Syringe(steril) 1 5 buah
2.
ml
Three-
10 buah
wayStopcock 5 buah
3.
(steril)
Tamb
ahan
10
4. bila
ada

PERLENGKAPAN

10 unit
Lemari Alat 1 unit
5.
10 unit
LemariObat 1 unit
6.
10 buah
MangkokIodin 1 buah
7.
10 Pengukurpanjang
1 buah buah
8. bayi
PengukurTinggi
10 buah
Badan(microtoise 1 buah
9.
)
11 buah
PisauPencukur 1 buah
0.
11 buah
Timbanganbayi 1 buah
1.
11 TimbanganDewas buah
1 buah
2. a
11 buah
TromolKasa 1 buah
3.
11 WaskomBengkok buah
1 buah
4. Ukuran 30cm
11 WaskomBengkok buah
1 buah
5. Ukuran 23cm
buah Tamb
ahan
11 buah
6. bilaa
da
 BAHAN HABIS PAKAI

11 unit unit
Kursi Kerja 3
7.
11 unit unit
LemariArsip 1
8.
11 unit unit
Meja Tulis½ biro 1
9.
Tamb
ahanb
12
0. ila
ada

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai
12 FormulirInformed
1. Consent kebutuhan

Formulirdan
Surat
Keteranganlain Sesuai
12
sesuai kebutuhan
2.
kebutuhanpelaya
nan
yangdiberikan
Sesuai
12
FormulirLaporan kebutuhan
3.
Sesuai
12
FormulirPartograf kebutuhan
4.
FormulirPersalin Sesuai
12
an kebutuhan
5.
/nifas danKB
Sesuai
12
FormulirRujukan kebutuhan
6.
Sesuai
12 FormulirSurat
7. Kelahiran kebutuhan

Sesuai
12 FormulirSurat
8. Kematian kebutuhan

FormulirSurat Sesuai
12
KeteranganCuti kebutuhan
9.
Bersalin
Tamb
aha
13
0. nbila
ada

G. Peralatan Klinik Yang Memiliki Ruang Asi

 Std. Minimal Hasil (√) Keterangan
No Kriteria Assesment
Jml Satuan Ya/ Ada Tidak Jml Satuan Catt

1 buah buah
1. BreastPump
BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai
CairanDesinfekta
2. Kebutuhan
n Tangan
Sesuai
CairanDesinfekta
3. Kebutuhan
n Ruangan
PERLENGKAPAN

TempatSampah 1 Buah Buah

4.
Tertutup
1 Buah Buah
5. Waskom
2 buah buah
6. Waslap
MEUBELAIR

1 Buah Buah
7. Kursi
Meja untukganti 1 Buah Buah
8.
popok bayi
Mejaperlengkap 1 buah buah
9.
an

H. Peralatan Klinik Yang memiliki Ruang Rawat Inap

Kriteria Hasil (√) Keterangan

Std. Minimal
Assesment
No
Catt
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan

SET RAWAT INAP

AcutesRespiratoryInfe
1. ction(ARI) 1 buah buah
SoundTimer
BakiInstrumen
2. 1 buah buah
Bertutup
BakInstrumen
3. Bertutup30 X 1 buah buah
30Cm
4. Brankar 1 buah buah
Guntingjaringan
5. lengkung,UjunTaj 1 buah buah
am
Guntingjaringan
6. lengkung,UjungT 1 buah buah
umpul
Guntingjaringanl
7. 1 buah buah
urus,UjungTajam
 Guntingjaringanl
8. urus,UjungTump 1 buah buah
ul
GuntingMayo
9. 1 buah buah
Lurus/Len gkung
10 GuntingPembuka
1 buah buah
. Jahitan,Lurus
11
KacaPembesar 1 buah buah
.
12
KanulaHidung 1 buah buah
.
Kateter,Selang
13
PenghisapLendir 1 buah buah
.
Bayi
14
Kauter 1 buah buah
.
15 KlemAgrave, 14
1 buah buah
. mm (Isi100)
KlemArteri, 12
16 Cm,Lengkung
1 buah buah
. DenganGigi 1 X
2(HalsteadMosquito)
KlemArteri, 12
17 Cm,LengkungTan
1 buah buah
. pa Gigi
(HalsteadMosquito)
18 KlemArteri, 12
1 buah buah
. Cm, Lurus
KlemArteri,
12Cm,
19
LurusTanpa Gigi1 1 buah buah
.
X
2(HalsteadMosquito)
20 KlemArteri,Lurus(
1 buah buah
. Kelly)
Klem/Pemegang
21
JarumJahitDenga 1 buah buah
.
nKunci(Baraquer)
Klem/Pemegang
22
JarumJahit 1 buah buah
.
(MathieuStandar)
Klem/Pemegang
23
matapisau(Barraq 1 buah buah
.
uer)
Klem/Penjepit
24
Kain(KocherBack 1 buah buah
.
haus) /Duk Klem
KlepPengatur
25
OksigenDengan 1 buah buah
.
Humidifer
Korentang,
26 Lengkung,Penjepi
1 buah buah
. tAlat
Steril(Cheattle)
27 Korentang,Penjepi
1 buah buah
. tSponge(Foerster)
28
LampuPeriksa 1 buah buah
.
29
LampuSenter 1 buah buah
.
30 MansetAnak;
1 buah buah
. DenganVelecro
31
MansetDewasa 1 buah buah
.
32
MejaInstrumen 1 buah buah
.
33
Nebulizer 1 buah buah
.
34 PinsetAnatomis,
1 buah buah
. 14,5 Cm
35 PinsetAnatomis,
1 buah buah
. 18 Cm
36
(UntukSpesimen) 1 buah buah
.
37 PinsetBedah,
1 buah buah
. 14,5 Cm
38 PinsetBedah,
1 buah buah
. 18Cm
39 Bag ValveMask
1 buah buah
. untukdewasa *
40 Bag ValveMask
1 buah buah
. untuk bayi*
41 Sesuai
SelangOksigen
. kebutuhan
42 Skalpel,TangkaiPi
1 buah buah
. sauOperasi
43 Sesuai
Bidai
. kebutuhan
44 Sphygmom
1 buah buah
. anometer
45
StandarInfus 1 buah buah
.
46 StandarWaskom,
1 buah buah
. Tunggal
47 StandarWaskom,
1 buah buah
. Ganda
48
Stetoskop 1 buah buah
.
49
SuctionPump 1 buah buah
.
50 SondeDengan
1 buah buah
. Mata, 14,5Cm
51 SondePengukur
1 buah buah
. DalamLuka
52 TabungOksigenda
1 buah buah
. nRegulator
53
Termometer 1 buah buah
.
54 TempatTidur 5-
buah buah
. Rawat Inap 10
55
TorniketKaret 1 buah buah
.
 TromolKasa/
56
KainSteril (125 1 buah buah
.
X 120 Mm)
TromolKasa/
57
KainSteril (150 1 buah buah
.
X 150 Mm)
58
Nierbeken 1 buah buah
.
59 Sesuai buah
WingNeedle
. kebutuhan
60
.
BAHAN HABIS PAKAI

CairanAntiseptik/
Antimikroba
61 Sesuai buah
(Klorheksidin
. kebutuhan
Glukonat2-4%,
Alkohol 60-90%)
BenangCat Gut
62 Sesuai
(15 Cm) /Rol / buah
. kebutuhan
Kaset
63 Disposable
1 box box
. Syringe, 1Cc
64 Disposable
1 box box
. Syringe, 3Cc
65 Disposable
1 box box
. Syringe, 5Cc
66 Disposable
1 box box
. Syringe, 10Cc
JarumJahit,Lengk
67 Sesuai
ung,½Lingkaran,
. kebutuhan
Penampang Bulat
JarumJahit,Lengk buah
Sesuai
68 ung,½Lingkaran,
. Penampang kebutuhan
Segitiga
JarumJahit,Lengk
Sesuai
69 ung,3/8Lingkaran
. , kebutuhan
Penampang Bulat
JarumJahit,Lengk
Sesuai
70 ung,3/8Lingkaran
. ,Penampang kebutuhan
Segitiga
71
Kasa NonSteril 1 box box
.
72
Kasa Steril 1 box box
.
73
Kapas 1 box box
.
74
Masker 1 box box
.
75 Plesterukuranbes
1 box box
. ar
76 SarungTanganSte
1 box box
. ril
Tamb
ahan
77 apabi
. la
ada

PERLENGKAPAN

Sesuai
Jumlah
7
Bantal Tempat
8.
Tidur

Dorongan
7 Untuk
1 buah buah
9. Tabung
Oksigen
8 Duk
3 buah buah
0. Bolong
Handuk
8
Kecil (60 X 3 buah buah
1.
40 Cm)
Kain
8
Penutup 3 buah buah
2.
Meja Mayo
Sesuai
8 Jumlah
Kasur
3. Tempat
Tidur
Kursi Roda(dilihat
8
lagiapa sudahada 1 unit unit
4.
ditempat lain
8 Lap UntukMandi Sesuai
5. Pasien kebutuhan
8
Pispot Dewasa 1 buah buah
7.
8
PispotPria/Urinal 1 buah buah
8.
Perlak,Tebal
8 Sesuai
Lunak (200X 90
9. kebutuhan
Cm)
9 Sesuai
SarungBantal
0. kebutuhan
9 Sesuai
Selimut
1. kebutuhan
9 Sesuai
Sprei
2. kebutuhan
9 TempatSampah Buah
2 buah
3. Tertutup
9 Tamb
4. ah
anbil
a
 ada

MEUBELAIR

9 Unit
Kursi 10 unit
5.
Sesuai
LemariKeciluntuk
9 Jumlah
perlengkapan
6. Tempat
pasien
Tidur
9 Unit
LemariPeralatan 1 unit
7.
Tamb
ah
9
9. anbila
ada

SET RAWAT INAP

Sesuai
10
FormulirRujukan Kebutuhan
0
Sesuai
10 FormulirLain
1 SesuaiKebutuhan Kebutuhan

Sesuai
10 Informed
2 Consent Kebutuhan

Sesuai
10
KertasResep Kebutuhan
3
RekamMedisPasie Sesuai
10
n Kebutuhan
4
Rawat Inap
Sesuai
10 RegisterPasien
5 Rawat Inap Kebutuhan

Sesuai
10 SuratKeterangan
6 Sakit Kebutuhan

Tamb
ah
10
. anbil
7
a ada

I. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Kefarmasian

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt

SET FARMASI

Timbangandan
1. set √ set
anak
 timbanganyangsu
dah
ditera1
Etiket danWadah Sesuai
2.
pengemas kebutuhan
3. Mortir dan Allu 1 set √ set

4. Wastafel 1 unit √ unit

Lemari danrak
untuk
5. 1 unit √ unit
penyimpanan
obat
6. Lemaripendingin 1 unit √ unit
Lemariuntuk
penyimpanan
7. 1 unit √ unit
narkotikadan
psikotropika
Tamb
a
8. hanbi
la
ada

J. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Sterilisasi

Std. Minimal Hasil (√) Keterangan

Kriteria
No Ca
Assesment
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan tat
an
SET MEDIS

1. Autoclave 1 buah √ 1 buah

Korentang,Lengku
ng,
2. 1 set √ 1 set
PenjepitAlat Steril,
23 Cm(Cheattle)
Tamb
ah
3.
anbil
aada
BAHAN HABIS PAKAI
Sesuai
4. Masker √ 300
kebutuhan
LarutanKlorin0,5 Sesuai
5. √ 1
% kebutuhan
Sarungtanganrum
Sesuai
6. ah √ 1
kebutuhan
tangga dariLateks
Tamb
ahan
7. bilaa
da
 PERLENGKAPAN

Apron/Celemek 1
8. 2 buah √ buah
karet
Dukpembungkus Sesuai
9.
alat kebutuhan
Emberplasticuntu
10. k 3 buah buah
merendamalat
Lemari alatuntuk 1
11. alat 1 unit √ unit
yangsudahsteril
Sikatpembersihala
12. 2 buah buah
t
Tempatsampah 2
13. 2 buah √ buah
tertutup
MEUBELAIR

1
14. Kursi kerja 1 unit √ unit
1
15. Lemariarsip 1 unit √ unit
1
16. Meja tulis 1 unit √ unit
Tamb
ahan
17. bilaad
a

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Formulirdan Surat
Keterangansesuai
Sesuai 
18. kebutuhanpelayan
kebutuhan
an
yangdiberikan

K. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Laboratorium

(Kemampuan Laboratorium Medis Pratama)

Keterangan
Std. Minimal Hasil (√)
Kriteria
No
Assesment Catat
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
an

1 Glukostes 2 Buah √ 4
2 Cek Asam Urat 2 Buah √ 2
3 Cek Kolesterol 2 Buah √ 3
4
5
L. Peralatan Klinik Yang Menyelenggarakan Pelayanan Radiologi
Keterangan
No. Kriteria Std. Minimal Hasil (√)
Assesment
Catata
Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan
n

1
2
3
4
5

M. Struktur Organisasi dan SDM Klinik

Hasil (√) Keterangan

No Kriteria Assesment
Ya/Ada Tidak
Setiap Klinik
harus
memiliki
kebijakan
tentang Struktur
1. Organisasi dan √
Tata
Kerja (SOTK) yang
menjabarkan
seluruh
kegiatan di Klinik
Penanggung jawab
Klinik Pratama
harus
seorang dokter,
2. √
dokter
gigi atau dokter
spesialis di bidang
layanan primer.
Dokter atau
dokter gigihanya
dapat
3. menjadipenanggu √
ng jawab
untuk 1 (satu)
Klinik.
Penanggung jawab
Klinik harus
memiliki
4. √
Surat Izin
Praktik(SIP)
di Klinik tersebut
5. Klinik pratama √
paling
 sedikit dapat
terdiri
dari (pilih salah
satu):
2 (dua) dokter;
2 (dua)
dokterspesialis di
bidanglayanan
primer;
1 (satu) dokter
dan
1 (satu)
dokterspesialis di
bidanglayanan
primer
2 (dua) dokter
gigi.
Penanggung jawab √
kegawadarutan di
Klinik Pratama
adalah
6. dokter, dokter gigi
ataudokter
spesialis di
bidang layanan
primer.
Penanggungjawab
Apabila Klinik
ruang farmasi
7. √ menyelenggarakan
Klinik
pelayanan kefarmasian
adalah Apoteker
Apoteker
penanggung
jawab dapat
dibantu
oleh apoteker
lain,tenaga
Apabila Klinik
tekniskefarmasian
8. √ menyelenggarakan
, asisten
pelayanan kefarmasian
tenaga
kefarmasiandan
atau
tenagalainnya
sesuai
kebutuhan
SDM Kesehatan
9. diKlinik: √ Jumlah: 10
1) Dokter
2) Dokter gigi √ Jumlah : 2
3) Dokter spesialis
di
√ Jumlah: ………..
bidang
layananprimer
4) Dokter spesialis
(sebutkanjenisnya √ Jumlah: ………..
....)
5) Dokter gigi √ Jumlah: ………..
 spesialis
(sebutkanjenisnya
....)
6) Perawat √ Jumlah:3
7) Bidan √ Jumlah: …3……..
8) Apoteker √ Jumlah:
9) Tenaga Teknis
√ Jumlah:
Kefarmasian
10) Nutrisionis Jumlah: ………..
11) ATLM Jumlah: ………..
12) Asisten Dokter √ Jumlah: 2
13) Analis
√ Jumlah: 1
Laboratorium
Tenaga medis
dantenaga
kesehatan lain
10. √
memilik STR dan
SIPbekerja di
Kliniktersebut
Perhitungan
jumlahdan
kualifikasi
tenagakesehatan
di Klinik
disesuaikan Sertakan hasil analisis
11. √
dengan beban kerja
hasil analisis
bebankerja, serta
kebutuhandan
kemampuanpelay
anan Klinik
Pemanfaatan
tenaga
kesehatan WNA
diKlinik
dilaksanakansesu
ai
denganperaturan
perundangan
12. yangberlaku:
√

Izin
Mempekerjakan
Tenaga Kerja
Asing (IMTA)
Sertifikatkompete
nsi yangdiakui
STR
Tenaga Non
Kesehatandi
13. Klinik √ Jumlah : 3
1) Satpam&
Cleaning Servic
2) Pekarya √ Jumlah:
3) Tenaga
√ Jumlah: 7
administrasi
4) Staf √ Jumlah: 7
Management

Karawang, ………………………..
Penanggung Jawab
Klinik PratamaAr-Rahman Medika

dr. Dwi Susilo, SH, MH