SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGAWALAN DAN PENYELESAIAN KOORDINASI KEWILAYAHAN, LEMBAGA DAN

MUSPIDA/KA

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Cecep Ridwan Dermawan S.Kep, Neurs
Alamat : Jl. Adung Tarogong Kidul Garut
Jabatan : Koord. Infokum RSUD dr Slamet Garut
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Sanggup untuk menyelesaikan 100% Pengawalan dan Koordinasi pengelolaan toilet di area non-steril
RSUD dr Slamet garut yang telah disepakati dengan :

Nama : Agung Sakti Gumilar

Alamat : Jl. Pembangunan 182 Jayawaras Tarogong kidul Garut

1. Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukankan yaitu 3 ( tiga ) hari kalender terhitung
mulai tanggal 25 Mei 2023 sampai dengan 28 Mei 2023 dan apabila terjadi wanprestasi/tidak dapat
menyelesaikan Pengawalan dan Koordinasi seluruh pengelolaan ruang toilet yang ada di area non-
steril RSUD dr Slamet dengan rincian :

a. Ruang Toilet Area IGD

b. Ruang Toilet Area Garasi Ambulan

c. Ruang Toilet Area Mushola Gudang Farmasi

d. Ruang Toilet Area Kamar Jenazah

e. Ruang Toilet Area Masjid Besar RSUD

, maka seluruh biaya titipan akan dikembalikan kepada Agung Sakti Gumilar sebagai pemilik
pembiayaan.

f. Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka mengamankan alur koordinasi dan
komunikasi kepada pihak yang berwenang.
 Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Garut, 25 Mei 2023

Pemilik Dana yang menyatakan,

( Agung Sakti Gumelar) (Cecep Ridwan Dermawan S.Kep, Neurs)

Pengelola lapangan sebelumnya Mengetahui/Saksi,

(…………………………………..) (Rachmat Suhendar S.Psi.,AK)