MERUJUK PASIEN KLINIK MAWAR KE RS RUJUKAN DAN

FASILITAS KESEHATAN LAIN JENJANG LEBIH TINGGI.

Klinik Pratama Mawar
PKBI Cabang Kota Bandung
Jl. Pasirkaliki no. 26, Bandung
40181
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
No. Dokumen:
No. Revisi: Jumlah Halaman:
02 PDP/ KM-
- 3
04/2023
Ditetapkan oleh:
Direktur PKBI Cabang Kota Bandung
Tanggal Terbit:
1 /2/2023
Nunuk Kusniati, Dra., Psi
Merujuk pasien adalah mengalih rawat pasien
Klinik Mawar ke fasilitas Kesehatan pada jenjang
yang lebih tinggi, karena menilai Klinik Mawar
termasuk tenaga Medisnya tidak mempunyai
kewenangan menangani pasien yang dimaksud,
karena fasilitas yang diperlukan tidak ada,
termasuk obat-obatan yang diperlukan tidak ada.

Pasien yang perlu dirujuk adalah pasien HIV pada

stadium III - IV, atau stadium ll dengan infeksi
oportunistik yang meluas, pasien IMS stadium
lanjut atau perlu penanganan khusus, atau pasien
hepatitis selain Hepatitis A.

Kewenangan Dokter Umum di Klinik Mawar

disesuaikan dengan Standar Kompetensi Dokter
Indonesia pada Klinik Pratama.
TUJUAN Sebagai acuan bagi Petugas (Tenaga Medis dan
Paramedis) dalam menangani pasien HIV, IMS dan
lainnya.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Klinik Mawar tentang
Penanganan penderita HIV, IMS dan Hepatitis.
SK Dir. 02/PDP.03.KM/2023
PROSEDUR 1. Tahap Evaluasi
a. Pasien terduga HIV, IMS dan Hepatitis
masuk ruang periksa dengan membawa
berkas awal ( formulir terlampir)
b. Dokter pemeriksa memeriksa dengan
menggunakan aturan S-O-A-P.
c. Periksa laboratorium sederhana di Klinik
Mawar atau dirujuk ke Laboratorium
Patologi Klinik rujukan (formulir
terlampir).
d. Mengevaluasi Kembali setelah melihat
hasil tambahan pemeriksaan
laboratorium yang diperlukan.
e. Membuat kesimpulan diagnose
(assessment, dan rencana selanjutnya
(planning) dan menyiapkan surat rujukan.
 MERUJUK PASIEN KLINIK MAWAR KE RS RUJUKAN DAN
FASILITAS KESEHATAN LAIN JENJANG LEBIH TINGGI.
No. Dokumen:
No. Revisi: Jumlah Halaman:
02 PDP/ KM-
- 3
04/2023
Klinik Pratama Mawar Ditetapkan oleh:
PKBI Cabang Kota Bandung
Jl. Pasirkaliki no. 26, Bandung Tanggal Terbit: Direktur PKBI Cabang Kota Bandung
STANDAR PROSEDUR 1 /2/2023
OPERASIONAL

2. Membuat Surat Rujukan

a. Membuat surat rujukan ke Fasilitas
Kesehatan yang kita tuju, Dokter yang
dituju dengan alamat lengkap.
b. Dituliskan kondisi pasien dengan lengkap,
pemeriksaan yang sudah dilakukan, baik
fisik, laboratorium yang telah dilakukan,
diagnose yang dibuat, obat yang telah
diberikan, dan apa yang diperlukan pasien
selanjutnya (formulir rujukan terlampir)
c. Ditandatangani dokter pemeriksa dan
dicap basah dan disampaikan kepada
petugas untuk diberikan kepada pasien.

UNIT TERKAIT 1. Bagian Pendaftaran

2. Bagian Konseling/VCT
3. Bagian Laboratorium
4. Bagian Farmasi
REFERENSI 1. Pedoman Nasional PelayananKedokteran Tata
laksana HIV 2019
2. Menejemen HIV FK. Unair 2018
3. Permenkes RI No. 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktek Klinik Dokter di Fasilitas
Kesehatan Primer
4. Kompedium Ilmu Penyakit Dalam UNPAD
2018
5. Standard Kompetensi Dokter Indonesia 2012