Lampiran 16

No. Formulir F-14/SMM/PROS/15

Revisi : 00

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil Golongan III Angkatan 36 pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Tahun 2021, Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Handa Meru Erio Rakihara

Nip. : 199305112022031003
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
Jabatan : Penata Muda Tk. I

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan
Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,
maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pegadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, Juni 2022

Yang menyatakan,

MateraiRp. 10.000,-

( dr. Handa Meru Erio Rakihara )