SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ns. ABDUL AZIZ, S.Kep.

NIP : -
Tempat / Tgl Lahir : Pandeglang, 19 Desember 1990
Pekerjaan : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Picung
Jenjang Pendidikan : Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners
Perguruan Tinggi : STIKes Faletehan Serang
Alamat : Kampung Bajeg, RT 018 RW 003, Desa Kolelet Kec. Picung
Kab. Pandeglang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memiliki tempat dan fasilitas untuk
melaksanakan Praktik Perawat sesuai dengan Petunjuk Teknis dan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia, yang bertempat sesuai dengan alamat rumah yang tercantum di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk pengajuan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP).

Pandeglang, 02 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

Ns. ABDUL AZIZ, S.Kep.

NIP. -