Meunasah Panton Labu, 20 Januari 2023

KepadaYth :
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri
Lhoksukon
Di_
Lhoksukon
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Abdul Mukti
Tempat/Tanggal Lahir : Blang Glumpang, 30 April 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Meunasah Panton Labu Kec. Tanah Jambo Aye
Kab. Aceh Utara
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Selanjutnya disebut Pemohon;
Dengan ini mengajukan Permohonan Penetapan Pengadilan Negeri Lhoksukon terhadap
Perbaikan/Perubahan Data anak pemohon pada Paspor disesuaikan dengan data pada Surat
Keterangan Kelahiran milik anak pemohon adalah sebagai berikut :
- Bahwa pada paspor dengan No. B 4970611 tertanggal 22 November 2016. Tertulis
Syifa Ulrami dikeluarkan Kantor Imigrasi Kelas II di Lhokseumawe pada tanggal 22
November 2016, dimana dalam paspor tersebut terdapat kesalahan penulisan tanggal
lahir, dimana didalam paspor tertulis 25 Juli 2003 Seharusnya 26 Juli 2003;
- Bahwa pada paspor dengan No. B 4970608 tertanggal 22 November 2016. Tertulis
Hudzaifi Bin Abdul Mukti dikeluarkan Kantor Imigrasi Kelas II di Lhokseumawe pada
tanggal 22 November 2016, dimana dalam paspor tersebut terdapat kesalahan penulisan
nama, dimana didalam paspor tertulis Hudzaifi Bin Abdul Mukti Seharusnya
Muhammad Hudzaifi;
- Bahwa perbaikan penulisan tanggal lahir yang terdapat di dalam paspor tersebut ingin
pemohon perbaiki menjadi 26 Juli 2003;
- Bahwa perbaikan penulisan nama yang terdapat di dalam paspor tersebut ingin
pemohon perbaiki menjadi Muhammad Hudzaifi;
- Bahwa perbaikan penulisan tanggal lahir dan nama yang tertulis pada paspor pemohon
sebagaimana tersebut diatas haruslah diajukan ke Pengadilan Negeri selaku Instansi
 yang berwenang untuk memberikan penetapan yang bersifat letigasi dan mempunyai
kekuatan hukum, sehingga dengan demikian maka perbaikan penulisan tersebut
menjadi sah;
- Bahwa penetapan yang dikeluarkan oleh Pengadilan Negeri dalam hal ini Pengadilan
Negeri Lhoksukon dapat dijadikan dasar bagi Kantor Imigrasi kelas II Lhokseumawe
yang telah mengeluarkan Paspor No. B 4970611 dan B 4970608 tertanggal 22
November 2016;

Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan diatas, Pemohon
mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Lhoksukon, untuk memanggil Pemohon
mengikuti persidangan yang akan ditentukan pada suatu hari tertentu dan selanjutnya
berkenan pula untuk memberikan Penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk memperbaiki kesalahan penulisan tanggal
lahir dan nama pada paspor Pemohon No. B 4970611 dan B 4970608 dari 25 Juli
2003 menjadi 26 Juli 2003, dan Hudzaifi Bin Abdul Mukti menjadi Muhammad
Hudzaifi, Memerintahkan kepada Kantor Imigrasi kelas II Lhokseumawe, setelah
menerima Salinan penetapan ini membuat catatan pinggir pada register paspor
Pemohon kalau paspor dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi kelas II Lhokseumawe;
3. Membebankan kepada pemohon segala biaya-biaya yang timbul karena adanya
permohonan ini;

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri

Lhoksukon untuk dapat dikabulkan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon

(H. ABDUL MUKTI)