DAFTAR NAMA PENDERITA KIPI DI ………………..

BULAN ………………

JK Vaksin I Vaksin 2
Alamat Puskesmas/ Pemberi Tanggal Tempat Gejala yang
NO Nama sasaran Tanggal Lahir Umur No Batch Exp Date Jenis No Batch Exp Daet Penanganan Keadaan Terakhir
( NamaKelurahan ) RS Jenis Vaksin Imunisasi Imunisasi Pelayanan ditimbulkan
L P vaksin Batch date
1 Milawati 8 juni 1975 45 th Vila indah permai pejuang sinovac 121D21S5D1 Sinovac 2020090 20230922 Ika meinawati 2-Feb-21 PKM pusing, berdebar infus Rl, Oksigen
G.20/57. kel. Teluk S31F51 07 Pejuang debar, tensi naik 3 lt/menit,Rujuk
V pucung Bekasi RS

2 ………..

3 ………..

Kepala/Pimpinan Faskes Depok, ……. 2021

Penanggung Jawab Pelaksana Program Vaksin

………………………………… ………………………………..
NIP. NIP. ……………..