PROGRAM KERJA TAHUN 2021

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD MUARA TEWEH

I. PENDAHULUAN
Indonesia merupakan negara berkembang dan ikut berperan
dalam era globalisasi dimana kemajuan teknologi mengalami
perkembangan secara pesat. Salah satu teknologi yang ikut
mengalami perkembangan yaitu di bidang pembangunan kesehatan.
Masuknya ilmu dan teknologi luar tentu saja mempengaruhi kualitas
atau mutu pelayanan kesehatan. Pembangunan kesehatan pada
hakekatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen
Bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya,
sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis. Keberhasilan pembangunan
kesehatan sangat ditentukan oleh kesinambungan antar upaya
program dan sektor, serta kesinambungan dengan upaya-upaya yang
telah dilaksanakan oleh periode sebelumnya. Pembangunan
kesehatan pada periode 2015-2019 adalah Program Indonesia Sehat
dengan sasaran meningkatkan derajat kesehatan dan status gizi
masyarakat melalui melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang didukung dengan perlindungan finansial dan
pemeratan pelayanan kesehatan. Program Indonesia Sehat
dilaksanakan dengan 3 pilar utama yaitu paradigma sehat,
penguatan pelayanan kesehatan dan jaminan kesehatan nasional: 1)
pilar paradigma sehat di lakukan dengan strategi kesehatan dalam
pembangunan, penguatan promotif preventif dan pemberdayaan
masyarakat; 2) penguatan pelayanan kesehatan dilakukan dengan
strategi peningkatan akses pelayanan kesehatan, optimalisasi sistem

1
 rujukan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan, menggunakan
pendekatan continuum of care dan intervensi berbasis risiko.
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat
berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi
tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya
pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan (Kemenkes 1204,
2004). Untuk menjalankan fungsinya rumah sakit sebagai pemberi
layanan kesehatan menetapkan standar pelayanan rumah sakit yang
sesuai dengan undang-undang. Hal ini dilakukan dalam upaya
meningkatkan dan menjamin mutu pelayanan. Salah satu upaya
yang dilakukan yaitu Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Rumah Sakit (PPHAIS), dimana kegiatan yang dilakukan untuk
meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit. Program
ini harus dilakukan secara terencana dan berkesinambungan sebagai
pedoman atau tolak ukur bagi pelayanan kesehatan dalam
mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga
peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan dapat tercapai.

II. LATAR BELAKANG

Penyakit infeksi tekait pelayanan kesehatan atau Healthcare-

associated infections (HAIs) merupakan adverse event (Kejadian Tidak
Diharapkan) yang paling sering terjadi di fasilitas pelayanan
kesehatan di berbagai negara di dunia, termasuk Indonesia. Ratusan
juta pasien terkena dampak Healthcare-associated infections (HAIs) di
seluruh dunia setiap tahunnya, berakhir pada jumlah mortalitas yang
signifikan dan kerugian finansial dalam sistem kesehatan. Dari 100
pasien yang dirawat di rumah sakit, 7 di negara berkembang dan 10
di negara maju akan mendapatkan paling tidak satu infeksi akibat
perawatan di rumah sakit. HAIs atau biasa disebut infeksi nosokomial
atau infeksi yang di dapat dari rumah sakit di definisikan sebagai
infeksi yang didapatkan oleh pasien saat proses perawatan di fasilitas

2
kesehatan yang mana infeksi tersebut bukan dibawa dari luar
fasilitas, hal ini juga mencakup infeksi yang terjadi setelah keluar
rumah sakit dan juga infeksi yang didapatkan oleh tenaga kesehatan
saat bekerja di fasilitas kesehatan (WHO, 2011). Didapatkan data dari
WHO dan European Centers for Disease Control and Prevention
(European CDC), menunjukkan bahwa World Health Organization
sendiri membedakan prevalensi HAIs atas negara dengan pendapatan
perkapita tinggi juga negara dengan pendapatan perkapita yang
rendah hingga menengah. Prevalensi HAIs di negara dengan
pendapatan perkapita yang tinggi atau biasa disebut negara maju
bervariasi dari 3,5% sampai 12%. Sedangkan menurut European CDC
melaporkan bahwa rata – rata prevalensi HAIs di benua Eropa adalah
7,1%. Mereka menyebutkan bahwa estimasi ada 4.131.000 pasien
yang terpapar, dan ada 4.544.100 episode HAIs tiap tahunnya di
Eropa (WHO, 2011). Di benua Amerika pada survei yang dilakukan di
183 rumah sakit yang ada di Amerika Serikat didapatkan 504 kasus
Healthcare-associated infections. Dari 504 infeksi tersebut, terdeteksi
452 dari 11.282 pasien, oleh karena itu 4,0 % dari total pasien
mengalami 1 atau lebih infeksi terkait dengan perawatan kesehatan
(CDC, 2014). Sedangkan prevalensi HAIs berada di rentang 5,7% dan
19,1% di negara dengan pendapatan perkapita rendah dan sedang. Di
negara berkembang, resiko infeksi adalah 2-20 kali lebih tinggi
daripada di negara maju, dan porsi pasien yang terkena bertambah
sekitar 25%. Catheter Associated Urinary Tract Infections (CAUTI)
adalah jenis HAIs yg paling sering terjadi di negara dengan
pendapatan tinggi, sebaliknya Infeksi Daerah Operasi (IDO/SSI) di
negara dengan sumber daya yangg terbatas (SSI terjadi pada 1/3 dari
pasien yg di operasi, sembilan kali lebih tinggi dibandingkan negara
negara maju). Berikut juga dilaporkan beberapa data penyakit yang
biasa terkait dengan HAIs. Transfusi darah yang tidak aman
menyebabkan 16 juta infeksi Hepatitis B, 5 juta infeksi hepatitis C,
160000 kasus HIV pertahun. Penggunaan kembali alat yang sudah
terkontaminasi menyebabkan 21 juta infeksi hepatitis B (33% infeksi

3
baru), 2 juta infeksi hepatitis C (40% infeksi baru), 26000 infeksi HIV
(5% infeksi baru) pada tahun 2000. Pembuangan barang sekali pakai
yang tidak aman di 22 negara, proporsi fasilitas kesehatan yang
melakukan pembuangan barang sekali pakai ada dalam rentang 18%
hingga 64% (Allegranzi B &Pittet D, ICHE 2007). Health care-
associated infections tentunya menimbulkan infeksi yang bervariasi,
begitu juga prevalensinya di tiap negara. Menurut survey di Inggris,
prevalensi keseluruhan HAIs di Inggris sekitar 6,4%. 22,8%
diantaranya infeksi saluran pernapasan (pneumonia dan infeksi
pernapasan lainnya), Urinary Tract Infections (UTI) atau di Indonesia
lebih dikenal sebagai infeksi saluran kemih (ISK) sebesar 17.2%,
Surgical Site Infections (SSI) atau infeksi luka oprasi (IDO) berkisar
15.7%, clinical sepsis sebesar 10.5%, infeksi saluran pencernaan
sebesar 8.8% dan Bloodstream Infections (BSI) atau infeksi aliran
darah primer (IADP) sebesar 7.3%. sedangkan survey yang dilakukan
pada populasi anak-anak didapatkan, clinical sepsis sebesar 40,2%,
infeksi saluran pernafasan sebesar 15.9% dan IADP sebesar 15.1%
(Health Protection Agency, 2012). Sedangkan di Amerika, surrvei yang
dilakukan di 183 rumah sakit dari 11.282 pasien, 452 mendapatkan
1 atau lebih infeksi di rumah sakit atau sekitar 4.0%. Pasien dengan
pneumonia sebesar 21,8%, IDO sebesar 21,8%, infeksi saluran
pencernaan sebesar 17,1%, infeksi saluran kemih 12,9% dan IADP
sebesar 9,9%. Sebanyak 43 pasien pneumonia atau sekitar 39,1%
disebabkan oleh pemasangan ventilator, sebanyak 44 kasus infeksi
saluran kemih atau sekitar 67,7% dikaitkan dengan pemasangan
kateter dan sebanyak 42 kasus infeksi aliran darah primer atau
sekitar 84% dikaitkan kateter sentral (Shelley, dkk., 2014). Penelitian
di Amerika, menghasilkan bahwa di laporkan 344 dari 386 investigasi
wabah HAIs mengindikasikan bahwa penyebab wabah tersebut 4
adalah organisme (38,1%), organisme yang paling sering
menyebabkan wabah HAIs adalah norovirus (53 atau 18,2% dari
seluruh presentase wabah), Staphylococcus aureus (51 atau 17,5%
dari seluruh presentase wabah) dan yang ketiga ialah Acinetobacter

4
spp (40 atau 13,7% dari seluruh presentase wabah), dll. Hampir dari
seluruh rumah sakit yang merespon penelitian tersebut mempunyai
program pengawasan (99,4%) termasuk pengawasan infeksi yang
diakibatkan karena darah (88,6%), pneumonia yang berkaitan dengan
pemasangan ventilator 79,7%, organisme yang resisten obat – obatan
(87,7%) dan ISK akibat kateterisasi (80,4%). Hampir setengah (49,8%)
mempertunjukkan sudah adanya pengawasan pada semua pasien
operasi, dengan 61,4% mereka merespon melakukan pengawasan
pada infeksi akibat operasi pada prosedur operasi tertentu. Pada
rumah sakit dengan Neonatal Intensive Care Units, 15% melakukan
pengawasan ketat pada semua aspek, dan 20,8% melakukan
pengawasan yang tertarget dengan baik (Emily, dkk. 2012).
Sedangkan di Indonesia, prevalensi HAIs memiliki angka yang
bervariasi. Prevalensi HAIs di Indonesia yang merupakan bagian dari
negara negara berpendapatan menengah mencapai 7,1%. Negara
berpendapatan rendah dan menengah tidak memiliki sistem
surveilans infeksi nosokomial yang baik dan belum melaporkan data
atau tidak memiliki data yang representatif, oleh karena itu prevalensi
HAIs di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah
kemungkinan besar tidak mencerminkan data yang sebenarnya

(WHO, 2010).

Angka kejadian HAIs menurut data dari WHO 9% di UK tahun

2006, di Italia tahun 2005 6,7%, di Perancis tahun 2006 6,7 – 7,4%.
Sementara angka kejadian HAIs di Indonesia diambil dari 10 RSU
Pendidikan yang mengadakan surveillance aktif didapatkan angka 6 –
16% dengan rerata 9,8% (Ditjen Yankes, 2016). Setiap tahun, satu
dari 25 pasien yang di rawat di rumah sakit di US di diagnosa paling
sedikit satu jenis infeksi terkait perawatan di rumah sakit. CDC
menggunakan data HAIs tersebut untuk mencegah terjadinya infeksi,
meningkatkan penggunaan antibiotik dan melindungi pasien.
Sepanjang tahun 2018, Komite PPI RSUD dr. Doris Sylvanus juga
melaksanakan Surveilans HAIs dimana didapatkan Incident Rate

5
pneumonia akibat tirah baring (HAP) 9,1 per 1000 hari tirah baring
total, phlebitis 12,1 per 1000 hari pemakaian infus perifer dan
decubitus grade II 3,8 per 1000 hari tirah baring. Sedangkan untuk
IDO jenis operasi bersih dan bersih tercemar Sectio caesar 3,4 %. Bila
dibandingkan dengan acuan nasional maka hasil tersebut masih
tidak sesuai dengan standar indikator dan perlu ditindak lanjuti
upaya-upaya untuk menurunkan Incident Rate HAIs di RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.
Komite PPI juga telah melaksanakan program untuk
mengidentifikasi jenis mikroba dan sensitifitas antimikroba pada
pasien–pasien yang dicurigai HAIs dengan pemeriksaan kultur di
Laboratorium Prodia. Beberapa mikroba yang ditemukan seperti
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Burkholderia
cepacia, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanii,
Enterococcus dan MRSA serta ditemukan adanya pertumbuhan
koloni jamur pada beberapa spesimen. Bila ditinjau dari habitatnya
mikroba tersebut hidup di lingkungan seperti air, udara, tanah
namun begitu dia berada dalam tubuh pasien yang mengalami
immunocompromissed maka mikroba tersebut menjadi patogen.
Penggunaan antimikroba yang tidak rasional memicu terjadinya risiko
resistensi dari mikroba terhadap antibiotik sehingga memungkinkan
tumbuhnya jamur dan dapat menyebabkan terjadinya sepsis bahkan
kematian (CDC, 2017).
1. Infeksi terkait layanan kesehatan dapat dicegah dengan
melakukan pemantauan secara teratur untuk mengenali
kasus infeksi sehingga sistem pencegahan dan pengendalian
infeksi dapat dilaksanakan dengan mudah, tepat dan cost
effective serta memudahkan dalam mengidentifikasi
terjadinya Kejadian Luar Biasa. Komite PPI juga telah
mengidentifikasi kajian risiko terkait area pelayanan (ICRA)
di RSUD dr. Doris Sylvanus pada tahun 2018 dan hasilnya
menjadi acuan bagi Tim PPI menyusun Program tahun 2019.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ini harus

6
 dilakukan secara terencana dan berkesinambungan sebagai
pedoman atau tolak ukur bagi pelayanan kesehatan dalam
mengevaluasi dan membuat rencana tindak lanjut sehingga
peningkatan mutu pelayanan yang diharapkan dapat
tercapai. Dukungan dan komitmen dari berbagai pihak
khususnya pimpinan rumah sakit dan manajemen serta
tenaga medik dan non medik secara terus menerus
mendukung keberhasilan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit RSUD Muara Teweh.

TUJUAN

a. Tujuan Umum
Melindungi pasien, keluarga/pengunjung dan petugas dari
infeksi terkait layanan kesehatan (HAIs) dalam upaya
meningkatkan keselamatan pasien (patient safety) dan
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.

b. Tujuan Khusus
2. Mencegah dan mengendalikan Kejadian Infeksi Rumah Sakit
(Incident Rate HAIs) melalui Surveilans, investigasi KLB,
audit tentang kepatuhan PPI
3. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan
dan SPO terkait PPI
4. Mengembangkan fasilitas/sarana pendukung pelaksanaan
atau penerapan PPI
5. Meningkatkan kualitas dan kompetensi Komite PPI RSUD
Muara Teweh
6. Meningkatkan penggunaan antimikroba yang rasional
7. Meningkatkan pengetahuan petugas, pasien, pengunjung
dan lingkungan tentang PPI melalui edukasi PPI
8. Meningkatkan Kesehatan dan keselamatan kerja petugas

7
III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah
sebagai berikut :
A. Mencegah dan mengendalikan Incident Rate HAIs yang
berkaitan dengan pemasangan ventilator (VAP), infeksi daerah
operasi (IDO), infeksi pneumonia akibat tirah baring (HAP),
infeksi akibat pemakaian kateter sentral (IADP), infeksi saluran
kemih berkaitan dengan pemasangan kateter menetap (ISK),
decubitus dan phlebitis.
Kegiatan yang dilaksanakan meliputi :
1. Surveilance HAIs
2. Investigasi Outbreak/Wabah/Kejadian Luar Biasa (KLB)
HAIs
3. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit (ICRA
HAIs)
4. Menerapkan Bundles Pencegahan HAIs
5. Monitoring pelaksanaan Hand hygiene pada petugas,
pengunjung dan pasien beserta fasilitasnya
6. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit
7. Monitoring pelaksanaan Manajemen Laundry dan Linen
Rumah Sakit
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan non
infeksius, cairan tubuh dan darah
9. Monitoring pembuangan jarum dan benda tajam
10. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan single-use
yang menjadi re-use
11. Monitoring pelayanan makanan
12. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
13. Monitoring pelaksanaan Isolasi Pasien

8
 14. Monitoring penggunaan Alat Pelindung Diri
15. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

B. Mengoptimalkan Penggunaan Antibiotik yang Rasional terkait

pencegahan Resistensi Antibiotik yang menjadi polemik saat ini
dengan kegiatan :
1. Koordinasi dengan Tim PPRA Rumah Sakit dalam
penyusunan Kebijakan dan Prosedur tentang Penggunaan
Antibiotik
2. Melakukan biakan pada pasien yang diduga HAIs dan
bukan HAIs sehingga pemetaan kuman dapat dilakukan.
C. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan SPO
terkait PPI di semua unit pelayanan dengan kegiatan :
1. Monitoring pelaksanaan PPI di Instalasi Gawat Darurat
2. Monitoring pelaksanaan PPI di ruangan Intensif
3. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar operasi
4. Monitoring pelaksanaan PPI di ruang Isolasi
5. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
6. Monitoring pelaksanaan PPI di Farmasi
7. Monitoring pelaksanaan PPI di Kamar Cuci (Linen dan
Laundry)
8. Monitoring pelaksanaan PPI di Instalasi Gizi
9. Monitoring CSSD
10. Monitoring di kamar jenasah
11. Monitoring Ambulans
12. Monitoring di ruang tunggu
13. Monitoring di Poliklinik
14. Monitoring di Instalasi Hemodialisa
15. Monitoring di ruangan perawatan.

D. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan PPI di unit

pelayanan melalui :

9
 1. Mengajukan usulan pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI seperti pengadaan sarana kebersihan tangan
(wastafel, cairan antiseptik, tisu, handrub), Alat Pelindung
Diri, tempat sampah yang sesuai fungsi (beserta plastik dan
label), termometer pengukur suhu dan kelembaban, exhaust
fan di ruang tertentu, penyediaan alat – alat kebersihan yang
sesuai standar, dll.
2. Mengusulkan pengadaan peralatan terkait Pencegahan HAIs
VAP/HAP seperti connector pasien single use untuk ruangan
perawatan ICU dan transparan dressing untuk pencegahan
phlebitis, gantungan urine di bed serta gelas ukur urine per
pasien untuk pencegahan ISK.
3. Berkoordinasi dengan pihak terkait seperti bagian
Perencanaan dan Evaluasi RS terkait pengadaan sarana
pendukung penerapan PPI.

E. Meningkatkan kualitas dan kompetensi petugas Tim PPI yang

meliputi:
1. Mengusulkan pelatihan Surveilans HAIs bagi IPCN/IPCLN
2. Mengusulkan pelatihan IPCD
3. Mengusulkan Kaji banding ke rumah sakit untuk
benchmark
4. Membuat in-house training PPI dasar bagi seluruh petugas
rumah sakit (medik dan non medik)
5. Mengadakan orientasi atau sosialisasi bagi mahasiswa
praktek dan petugas kebersihan serta pegawai baru
6. Memberikan edukasi terkait PPI pada Pasien, Keluarga,
Pengunjung rumah sakit dan kantin – kantin sekitar rumah
sakit
7. Mengikuti seminar/simposium/workshop terkait PPI yang
diadakan oleh Kemenkes RI, KARS, Perdalin, HIPPII.

10
 F. Meningkatkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Petugas
dengan berkoordinasi dengan Tim K3RS untuk kegiatan :
1. Turut serta dalam penyusunan Kebijakan dan
Pedoman/Panduan serta SPO Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Petugas
2. Pemeriksaan berkala bagi petugas kesehatan sesuai Risiko
area kerja
3. Imunisasi Hepatitis B pada petugas yang telah teridentifikasi
tidak memiliki kekebalan antibodi terhadap Virus Hepatitis
B
4. Laporan Pajanan dan tertusuk jarum bekas pasien
5. Pengobatan dan konseling pada petugas yang teridentifikasi
infeksi akibat pekerjaan.

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Tujuan dari program PPI adalah melindungi pasien,
keluarga/pengunjung dan petugas dari infeksi terkait layanan
kesehatan (HAIs) di RSUD Muara Teweh. Untuk mencapai tujuan ini
dapat dilakukan melalui kegiatan berikut ini:
1. Surveilans HAIs
Surveilans HAIs bertujuan mendapatkan data dasar infeksi
rumah sakit dan dapat mengidentifikasi dini Kejadian Luar Biasa.
Data yang diperoleh dapat menggambarkan standar mutu
pelayanan medik dan keperawatan, oleh karena itu surveilans
harus dilakukan dengan benar untuk mendapatkan data yang
akurat.
Metode yang dipilih adalah surveilans aktif dengan sasaran
khusus (Target Surveillance). Pelaksanaan surveilans HAIs RSUD
Muara Teweh (pengumpulan dan pencatatan) dilakukan oleh IPCN
dan IPCLN di semua unit pelayanan perawatan yang terkait
dengan resiko infeksi.
Jenis-jenis Infeksi Rumah Sakit yang dilakukan surveilans di
RSUD RSUD Muara Teweh adalah :

11
a. Surveilans ISK di ruang perawatan
Yang diobservasi adalah Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang
terjadi setelah pemasangan kateter urine menetap ≥ 2x24 jam
(48 jam) dan kateter tersebut di pasang di RSUD RSUD Muara
Teweh

Jumlah Kasus ISK

Insiden Rate ISK = X 1000

Jumlah hari pemakaian kateter urine

b. Surveilans IADP di ruang perawatan intensif (ICU)

Yang diobservasi adalah Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
yang terjadi setelah pemasangan kateter vena sentral 48 jam
dan alat dipasang di RSUD Muara Teweh.
Jumlah Kasus IADP

Insiden Rate IADP = X 1000

Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

c. Surveilans VAP di ruang perawatan intensif (ICU)

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran
napas bawah/pneumonia yang terjadi setelah 48 jam akibat
pemakaian/ terpasang ventilasi mekanik (ventilator) baik
melalui Endotracheal tube (ETT) atau tracheostomy dan alat
yang digunakan dipasang di RSUD Muara Teweh.

Jumlah Kasus VAP

Insiden Rate VAP = X 1000

Jumlah hari pemakaian ventilasi mekanik

d. Surveilans HAP di ruang perawatan

Yang disurveilans adalah Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
merupakan infeksi saluran napas bawah/pneumonia yang

12
 terjadi pada pasien setelah dirawat lebih dari 48 jam akibat
tirah baring tanpa dilakukan intubasi, dan sebelumnya tidak
menderita infeksi saluran napas.

Jumlah Kasus HAP

Insiden Rate HAP = X 1000

Jumlah hari perawatan tirah baring

e. Surveilans IDO
Untuk pelaksanaan Surveilans IDO, Tim PPI mengobservasi
pasien pasca Sectio Caesar di ruang perawatan maternity
(Asoka) dan pasien pasca rawat di Klinik Kandungan, operasi
yang jenis luka operasi jenis bersih dan bersih tercemar di
ruang rawat Dahlia dan pasien pasca rawat di Klinik Bedah.

Infeksi Daerah Operasi (IDO) adalah infeksi yang terjadi pada

tempat atau daerah insisi akibat pembedahan yang
didapatkan dalam 30 hari setelah operasi dan 90 hari setelah
operasi, pada luka terbuka dan tertutup, dapat terjadi di
jaringan insisional superficial, dalam dan rongga.

Jumlah Kasus IDO

Insiden Rate IDO = X 100

Jumlah kasus operasi

f. Surveilans Phlebitis di ruang perawatan

Phlebitis adalah peradangan pembuluh darah balik atau vena
pada saat pemasangan infus, dan alat dipasang di RSUD
Muara Teweh.

13
 Jumlah Kasus Phlebitis

Insiden Rate Phlebitis

Surveilans Dekubitus= Grade II di ruang perawatan X 1000
Jumlah hari pemakaian intra vena perifer

Pengumpulan data dilakukan oleh IPCN dibantu IPCLN yang

telah ditunjuk dan dicatat pada format harian. Setiap data infeksi
rumah sakit yang ditemukan dikonfirmasi dengan dokter yang
merawat terlebih dulu untuk menegakkan diagnosa HAIs selain
didukung dengan hasil laboratorium disebabkan belum tentu
dilakukan kultur oleh karena belum adanya laboratorium
mikrobiologi di RSUD Muara Teweh.

Pengolahan dan analisis data dilakukan oleh Tim PPI kemudian

di interpretasikan, untuk selanjutnya dilaporkan ke Komite PPI
untuk dibahas dan disusun rekomendasi. Komite PPI melaporkan
keseluruhan hasil dan rekomendasi ke Direktur RSUD RSUD
Muara Teweh. Umpan balik dan rekomendasi ke unit terkait
dilakukan oleh Komite PPI dan pemantauan tindak lanjut
rekomendasi (evaluasi) dilakukan oleh Tim PPI.

2. Investigasi Outbreak/Kejadian Luar Biasa (KLB) HAIs

Suatu kejadian disebut Outbreak/KLB HAIs bila terjadi
peningkatan jumlah kasus yang cukup bermakna dari yang
diharapkan, di suatu area pada kurun waktu tertentu atau bila
muncul kasus baru yang sebelumnya belum pernah ada atau
dinyatakan sudah tidak ada. Surveilans atau investigasi
outbreak/KLB dilakukan bila ada temuan kasus infeksi yang
muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging).
a. Pembentukan Tim KLB HAIs
b. Penetapan Definisi KLB HAIs
c. Deteksi dan Investigasi Hospital Outbreak
d. Laporan Hasil Investigasi Outbreak

14
3. Mengoptimalkan Penggunaan Antibiotik yang Rasional terkait
pencegahan Resistensi Antibiotik yang menjadi polemik saat ini

Resistensi Antibiotik merupakan isu yang tren saat ini, oleh

karena itu Tim PPI akan melakukan monitoring terhadap
penggunaan antimikroba yang diberikan oleh dokter terhadap
pasien dengan berkoordinasi dengan Bidang Pelayanan Medik dan
Tim PPRA RS :
a. Komite PPI akan berkoordinasi dengan Tim PPRA Rumah
Sakit dalam penyusunan Kebijakan dan Prosedur tentang
Penggunaan Antibiotik.
b. Komite PPI berkoordinasi dengan Bidang Pelayanan Medik
dan Hukum untuk melanjutkan MoU dengan Laboratorium
Prodia untuk pemeriksaan biakan pada pasien yang diduga
HAIs dan bukan HAIs sehingga pemetaan kuman dapat
dilakukan.
c. Tim PPI akan terlibat dalam pengumpulan data Surveilans
antimikroba.

4. Membuat Pengkajian Resiko Infeksi Rumah Sakit (ICRA HAIs)

Kajian resiko pencegahan dan pengendalian infeksi dengan menilai
probabilitas/frekuensi, dampak/resiko dan sistem yang ada untuk
menentukan program prioritas :
a. HAIs
b. Pemberian Obat Intra vena tidak adekuat
c. Sterilisasi
d. Linen dan Laundry
e. Pelayanan makanan
f. Pengelolaan sampah
g. Kamar Jenazah
h. Renovasi/demolisi bangunan (sebelum, selama dan setelah)

5. Menerapkan bundles Pencegahan HAIs

15
 Pencegahan HAIs dengan sosialisasi kembali bundles ISK,
VAP/HAP, IADP, IDO ke seluruh unit terkait dan monitoring
penerapannya oleh petugas.

6. Monitoring pelaksanaan Hand hygiene pada petugas, pengunjung

dan pasien beserta fasilitasnya
Untuk meningkatkan kepatuhan hand hygiene pada petugas,
pengunjung dan pasien maka akan dilakukan :
a. Pemenuhan fasilitas Hand hygiene
b. Edukasi kepada pasien dan pengunjung tentang hand
hygiene dan caranya dengan cara penyuluhan/pendidikan
kesehatan, media komunikasi informasi di tempat terbuka
seperti poster, banner, leaflet yang berisi imbauan mencuci
tangan
c. Mensosialisasikan SPO hand hygiene dan sosialisasi kepada
seluruh petugas
d. Audit fasilitas dan kepatuhan Hand hygiene petugas
dilakukan setiap hari dan hasilnya di analisa tiap 3 bulan

7. Monitoring penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Monitoring penggunaan APD dengan :
a. Pemenuhan Fasilitas Alat Pelindung Diri di unit terkait
sesuai risiko area dan risiko pajanan yang dihadapi oleh
petugas, pasien, maupun pengunjung
b. Edukasi dan sosialisasi penggunaan Alat Pelindung Diri
sesuai risiko pajanan pada petugas, pasien dan pengunjung
c. Audit fasilitas dan kepatuhan penggunaan Alat Pelindung
Diri sesuai risiko pajanan
d. Monitoring penggunaan Alat Pelindung Diri dilakukan setiap
hari terhadap petugas di ruangan isolasi dan hasil
monitoring dilaporkan.

8. Monitoring Farmasi

16
 Tim PPI berkoordinasi dengan Farmasi terkait dispensing obat,
kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan
sekitar, penataan obat-obatan, penatalaksanaan obat dan bahan
habis pakai kadaluarsa, pencatatan suhu ruangan dan kulkas
serta kelembaban ruangan, monitoring Pelayanan Kemoterapi.
Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
dilaporkan tiap bulan.

9. Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi di Rumah Sakit

Monitoring Pelaksanaan Sterilisasi meliputi prosedur penerimaan
alat kotor, pembersihan alat, pengeringan,
sterilisasi/dekontaminasi, pengemasan, pelabelan (kadaluarasa,
steril, alat), penyimpanan dan pendistribusian. SPO yang tersedia
juga akan direview, kepatuhan petugas CSSD dalam penggunaan
APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan akan di
audit. Monitoring terhadap kadaluarsa alat – alat dan instrumen
di ruang perawatan dan klinik rawat jalan. Monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil akan dilaporkan tiap bulan.

10. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan single-use yang

menjadi re-use

Berkoordinasi dengan CSSD terkait kebijakan dan pedoman serta

SPO terkait Re-usable alat
11. Monitoring pelaksanaan Manajemen Laundry dan Linen Rumah
Sakit
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non
infeksius, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan
pendistribusian serta alur linen kotor dan bersih. Monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil akan dilaporkan
tiap bulan.

17
12. Pengendalian Lingkungan
Komite PPI berkoordinasi dengan Bagian Instalasi Sanitasi dan
Pertamanan meliputi kegiatan berikut :
a. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan non infeksius,
cairan tubuh dan darah
Monitoring dilakukan terhadap penanganan sampah infeksius
dan non infeksius, cairan tubuh dan darah mulai dari
sumbernya termasuk kantong dan tempat sampah yang
digunakan, sampai dikumpulkan di TPS dan diangkut oleh
pihak ke3. SPO yang tersedia juga akan direview dan berkaitan
dengan ini Tim PPI akan berkoordinasi dengan Tim Sanitasi
RSUD RSUD Muara Teweh. Kepatuhan petugas menerapkan
SPO juga akan diaudit. Kegiatan monitoring dilakukan minimal
1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
b. Monitoring pembuangan jarum dan benda tajam
Sosialisasi SPO terkait penanganan limbah benda tajam
kepada seluruh petugas dan monitoring kepatuhan petugas
dalam penanganan benda tajam dilakukan bersamaan
kunjungan ke ruangan tiap hari. Monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil dilaporkan tiap bulan.
c. Uji kualitas udara pada area perawatan dua kali setahun dan
hasilnya dievaluasi untuk dibuat rencana perbaikan
d. Usap lantai dan permukaan area perawatan dua kali setahun
dan hasilnya dievaluasi untuk dibuat rencana perbaikan
e. Usap alat dua kali setahun dan hasilnya dievaluasi untuk
dibuat rencana perbaikan
f. Uji kualitas air bersih dua kali setahun dan hasilnya dievaluasi
untuk dibuat rencana perbaikan
g. Uji air limbah tiap bulan
h. Monitoring pembersihan lingkungan baik permukaan dan
peralatan yang berada diarea perawatan
i. Pengadaan Pest control oleh pihak ketiga

18
 j. Monitoring kebersihan lingkungan rumah sakit, masing-
masing unit pelayanan termasuk prosedur seperti mengepel
lantai, membersihkan dinding dan dekontaminasi permukaan
termasuk prosedur pencampuran larutan desinfektan.
Kegiatan monitoring dilakukan tiap bulan dan hasil monitoring
dilaporkan.

13. Monitoring pelayanan makanan

Komite PPI berkoordinasi dengan Instalasi Gizi berkaitan
pelayanan makanan bagu pasien di rumah sakit. Monitoring
pelayanan makanan meliputi penyediaan bahan makanan
mentah, penataannya, pengolahan makanan, penyajian dan
pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Kepatuhan
petugas dalam penggunaan APD, kebersihan tangan, pencucian
dan penyimpanan alat makan, pencatatan suhu dan
kelembaban ruangan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1
kali tiap bulan dan hasilnya dilaporkan tiap bulan.

14. Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi

Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
dilakukan bila ada kegiatan pembongkaran gedung
(demolution), perbaikan gedung (renovasi), penambahan gedung
atau pembangunan gedung baru. Sebelum kegiatan tersebut
dilakukan Tim PPI mengadakan pertemuan dengan pihak
terkait/pelaksana dan dalam pertemuan akan dibahas resiko
infeksi yang kemungkinan terjadi dan ditentukan pedoman PPI
yang harus diikuti oleh pihak pelaksana. IPCN bekerja sama

19
 dengan K3, Sanitasi dan Pelaksana melakukan monitoring
pelaksanaan sebelum, selama dan setelah renovasi. Hasil
kegiatan ini disusun dalam laporan ICRA
Renovasi/rekonstruksi (Infections Control Risk Assesment) yang
akan dilaporkan ke Direktur RSUD RSUD Muara Teweh.

15. Monitoring pelaksanaan Isolasi Pasien

Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan
melakukan kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi
formulir monitoring kelengkapan/ketersediaan
sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
kebersihan tangan, penempatan pasien.

16. Monitoring Pemeliharaan Sarana dan prasarana

Komite PPI berkoordinasi dengan bagian IPSRS terkait
pemeliharaan alat-alat medik, pemeliharaan AC, mesin cuci di
laundry, pemeliharaan permesinan diseluruh area perawatan
dan kalibrasi alat-alat.

17. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Tim PPI berkoordinasi dengan Tim K3RS dengan usulan
kegiatan:
a. Pemeriksaan berkala pada petugas yang bekerja dan kontak
dengan pasien dengan risiko penularan tinggi
b. Pemberian imunisasi pada petugas kesehatan
c. Monitoring terhadap laporan pajanan dan insiden
kecelakaan kerja seperti tertusuk jarum
d. Penanganan Pegawai infeksi akibat pekerjaan
e. Pengobatan dan Konseling.

18. Monitoring pelaksanaan PPI di Instalasi Gawat Darurat

Kunjungan lapangan oleh IPCN dan mengisi formulir
pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana dan

20
 prasarana, kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan APD,
penempatan pasien, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

19. Monitoring di ruangan Intensif

Kunjungan lapangan oleh IPCN setiap hari dan mengisi formulir
pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana dan
prasarana, kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan APD,
penempatan pasien, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

20. Monitoring di kamar operasi

Kunjungan lapangan oleh IPCN setiap hari dan mengisi formulir
pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana dan
prasarana, kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan APD,
penempatan pasien, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

21. Monitoring di Poliklinik

Tim PPI melakukan monitoring terhadap fasilitas dan
kepatuhan dalam Hand hygiene, APD, penanganan limbah oleh
petugas.

22. Monitoring di Instalasi Haemodialisa

Tim PPI melakukan monitoring terhadap fasilitas dan
kepatuhan dalam Hand hygiene, APD, penanganan limbah oleh
petugas.

23. Monitoring di kamar jenasah

Tim PPI berkoordinasi dengan petugas di kamar jenasah dalam
monitoring penerapan PPI meliputi penatalaksanaan jenasah
pasien dengan kasus infeksius dan kasus autopsi, penggunaan

21
 APD, kebersihan lingkungan, ketersediaan sarana/prasarana
kebersihan tangan.

24. Monitoring Ambulans

Monitoring ambulans juga dilakukan terkait
ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, prosedur
dekontaminasi, dan kebersihan. Kegiatan dilakukan minimal 1
kali tiap bulan dan hasil dilaporkan.

25. Monitoring di ruang tunggu

Monitoring yang dilakukan berupa kebersihan lingkungan,
tempat sampah, etika batuk dan kebersihan tangan. Kegiatan
dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil dilaporkan.

26. Monitoring Hemodialisa

Kunjungan lapangan oleh IPCN dan mengisi formulir
pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana dan
prasarana, kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan APD,
penempatan pasien, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara, penanganan limbah, dekontaminasi
peralatan HD. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

27. Monitoring ruangan perawatan pasien

Kunjungan lapangan oleh IPCN dan mengisi formulir
pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana dan
prasarana, kepatuhan kebersihan tangan, penggunaan APD,
penempatan pasien, pencatatan suhu, tekanan dan
kelembaban udara, penanganan limbah, dekontaminasi
lingkungan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
28. Monitoring Laboratorium dan Bank Darah
Kunjungan lapangan oleh IPCN ke Laboratorium Patologi klinik,
Patologi Anatomi, Mikrobiologi dan Bank Darah dan mengisi
formulir pemantauan meliputi ketersediaan/kelengkapan

22
 sarana dan prasarana, kepatuhan kebersihan tangan,
penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban
udara, penanganan limbah, dekontaminasi lingkungan. Hasil
monitoring dilaporkan tiap bulan.

29. Monitoring Radiologi

Kunjungan lapangan oleh IPCN ke Laboratorium Radiologi dan
mengisi formulir pemantauan meliputi
ketersediaan/kelengkapan sarana dan prasarana, kepatuhan
kebersihan tangan, penggunaan APD, pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban udara, penanganan limbah,
dekontaminasi lingkungan. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.

30. Membuat rekomendasi usulan pengadaan sarana pendukung

penerapan PPI seperti pengadaan sarana kebersihan tangan
(wastafel, cairan antiseptik, tisu, handrub), Alat Pelindung Diri,
tempat sampah yang sesuai fungsi (beserta plastik dan label),
termometer pengukur suhu dan kelembaban, exhaust fan di
ruang tertentu, penyediaan alat – alat kebersihan yang sesuai
standar, spill kit, deterjen khusus untuk cuci linen sesuai
standar, meja khusus untuk instalasi gizi, dll. Rekomendasi PPI
dalam pengadaan sarana pendukung tersebut dibuat dalam
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh Komite PPI
untuk diajukan kepada Direktur dan selanjutnya dimasukkan
dalam RAB rumah sakit.

31. Berkoordinasi dengan pihak terkait seperti bagian Perencanaan

RS terkait pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
RAB PPI akan ditindaklanjuti Komite PPI ke bagian Perencanaan

32. Mengusulkan IPCN yang purna waktu

23
 Penambahan kapasitas tempat tidur menjadi 357 tempat tidur,
sehingga mengusulkan penambahan 1 orang IPCN purna waktu
yang sudah mendapatkan Pelatihan IPCN.

33. Mengusulkan pelatihan lanjutan bagi tenaga IPCN

Pelatihan IPCN lanjutan untuk IPCN yang purna waktu.

34. Membuat in house training secara berkesinambungan tentang PPI

dasar bagi seluruh petugas rumah sakit (medik dan non medik),
dan sosialisasi bagi mahasiswa praktek dan petugas kebersihan
serta pegawai baru
Tim PPI berkoordinasi dengan Bagian Pendidikan dan Pelatihan
(Diklat) RS untuk mengadakan pelatihan PPI dasar yang
dilaksanakan rutin dan berkesinambungan dan setiap peserta
mendapatkan sertifikat sebagai bukti. Pelatihan ini diwajibkan
kepada seluruh petugas rumah sakit dengan tujuan agar terpapar
dengan PPI. Sosialisasi PPI dasar dilakukan setiap orientasi
mahasiswa praktek dan orientasi petugas kebersihan serta
pegawai baru.

35. Mengusulkan kaji banding ke rumah sakit untuk Benchmark

36. Mengikuti seminar/simposium/workshop terkait PPI

Komite PPI membuat usulan supaya Tim PPI mendapatkan

informasi terbaru dengan mengikuti
seminar/simposium/workshop berkaitan dengan PPI. Usulan
ditujukan kepada Direktur RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.

V. SASARAN

24
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya tahun
2018 adalah :
a. Mengidentifikasi dan mengendalikan angka insiden infeksi
rumah sakit (HAIS/Incident Rate HAIs) :
1) Insiden Rate ISK kurang dari 5 ‰
2) Insiden Rate VAP kurang dari 10 ‰
3) Insiden Rate HAP kurang dari 10 ‰
4) Insiden Rate IADP kurang dari 8 ‰
5) Insiden Rate IDO 2 %
6) Insiden Rate Phlebitis kurang dari 10 ‰
7) Insiden Rate Dekubitus kurang dari 6 ‰
b. Mengoptimalkan Penggunaan Antibiotik yang rasional :
1) Tersedianya Kebijakan, Pedoman, Panduan dan SPO PPRA
100%
2) Tersedianya Laporan Pemetaan Kuman dan antibiotik 100 %
setiap 6 bulan
3) Teridentifikasinya jenis kuman HAIs yang ada di pasien 80%

c. Memaksimalkan kepatuhan Penerapan Kebijakan, Pedoman dan

SPO PPI di semua unit pelayanan :
1) Tersedianya Kebijakan, Pedoman dan SPO PPI di semua unit
pelayanan 100% dalam waktu 3 bulan
2) Tersosialisasinya SPO PPI kepada petugas 90% dalam waktu
3 bulan
3) Audit kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan 80%
dalam waktu 3 bulan di ruang intensif, kamar operasi,
isolasi, laundry, sterilisasi dan instalasi gizi
4) Audit kepatuhan petugas dalam penggunaan APD di ruangan
intensif, kamar operasi dan isolasi, laundry, sterilisasi,
instalasi gizi > 80% dalam waktu 3 bulan

25
 5) Audit kepatuhan petugas membuang sampah sesuai jenisnya
(infeksius/non infeksius/limbah tajam) 90% di ruang
perawatan
6) Monitoring pelaksanaan PPI di semua unit pelayanan 80%
terlaksana
d. Mengoptimalkan fasilitas pendukung pelaksanaan PPI di unit
pelayanan :
1) Tersedianya fasilitas kebersihan tangan 70% di semua unit
pelayanan dalam waktu 6 bulan
2) Tersedianya tempat sampah beserta etiket yang sesuai 90%
di semua unit pelayanan
3) Tersedianya media informasi (poster, banner, leaflet) di
tempat umum tentang Kebersihan tangan dan etika batuk
100%
e. Meningkatkan kualitas dan kompetensi petugas Tim PPI :
1) IPCN purna waktu 100%
2) IPCN dapat mengikuti pelatihan lanjutan dalam 1 tahun
3) Lebih dari 80% Petugas rumah sakit (medik dan non medik)
dapat mengikuti in house training PPI dasar dan
mendapatkan sertifikat, kegiatan terlaksana minimal 1 kali
setahun
4) Sosialisasi PPI dasar diikuti seluruh mahasiswa praktek dan
petugas kebersihan serta pegawai baru > 90%
5) Lebih dari 70% dari Tim PPI dapat mengikuti
seminar/simposium/workshop terkait PPI dalam 1 tahun.

6)

26
VI. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 Surveilans HAIs                          
a. VAP V V V V V V V V V V V V  
b. HAP V V V V V V V V V V V V  
c. IADP V V V V V V V V V V V V  
d. IDO V V V V V V V V V V V V  
e. ISK V V V V V V V V V V V V  
f. Phlebitis V V V V V V V V V V V V  
g. Dekubitus Gr II V V V V V V V V V V V V  
2 Investigasi Outbreak/KLB                          
HAIs
a. Pembentukan Tim KLB             V            
HAIs
b. Penetapan Definisi KLB             V            
HAIs
c. Deteksi dan Investigasi V V V V V V V V V V V V  
Hospital Outbreak
d. Laporan Hasil Investigasi V V V V V V V V V V V V  
Outbreak
3 Pengawasan Penggunaan                          
Antimikroba koordinasi
dengan PPRA
  1. Penyusunan Kebijakan         V V V            
PPRA
  2. Pedoman, Panduan dan         V V V V V V V V  
SPO PPRA
  3. Biakan kuman HAIs dan V V V V V V V V V V V V  
non HAIs
  4. Pemetaan Kuman V V V V V V V V V V V V

27
No Kegiatan Bulan Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
4 ICRA                          
  1. HAIs                     V    
  2. Pemberian Obat Intra                     V    
Vena tidak adekuat
  3. Sterilisasi                     V    
  4. Linen dan Laundry                     V    
  5. Pelayanan makanan                     V    
  6. Pengelolaan Sampah                     V    
  7. Kamar Jenazah                     V    
  8. Renovasi/demolisi       V V V V V V V V V tiap ada
bangunan (sebelum, Renovasi
selama dan setelah)
5 Bundles HAIs                          
  1. Sosialisasi Bundles HAIs   V V V V V V V V V V V  

  2. Audit Bundles HAIs   V V V V V V V V V V V  

6 Hand Hygiene                          
  1. Pemenuhan Fasilitas HH V V V V V V V V V V V V  

  2. Edukasi/sosialisasi HH V V V V V V V V V V V V  
  3. Audit HH pada Petugas :                          

  a. Dokter dan Spesialis V V V V V V V V V V V V  

  b. Perawat V V V V V V V V V V V V  
  c. Tenaga Non Medis V V V V V V V V V V V V  
Lainnya
7 Alat Pelindung Diri (APD)                          
  1. Pemenuhan Fasilitas V V V V V V V V V V V V  
APD
  2. Edukasi/sosialisasi V V V V V V V V V V V V  
penggunaan APD sesuai

28
 risiko pajanan
  3. Audit APD pada petugas V V V V V V V V V V V V  

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
8 Monitoring Farmasi :                          

  a. Dispensing Obat di V V V V V V V V V V V V  
rawat jalan dan rawat inap

  b. Kebersihan Peralatan V V V V V V V V V V V V  
  c. Kebersihan Lingkungan V V V V V V V V V V V V  
  d. Penataan Obat-obatan V V V V V V V V V V V V  
  e. Penatalaksanaan Alat             V           Pihak
dan Obat Kadaluarsa ke 3
  f. Pencatatan Suhu V V V V V V V V V V V V  
Ruangan dan Kulkas
  g. Pencatatan Kelembaban V V V V V V V V V V V V  
Ruangan
9 Monitoring Sterilisasi /                          
Dekontaminasi:
  a. Single Use menjadi Re- V V V V V V V V V V V V  
use
  b. Prosedur Penerimaan V V V V V V V V V V V V  
Alat-alat Kotor
  c. Pembersihan Alat V V V V V V V V V V V V  
  d. Pengeringan V V V V V V V V V V V V  
  e. Pengemasan V V V V V V V V V V V V  
  f. V V V V V V V V V V V V  
Sterilisasi/Dekontaminasi

29
  g. Pelabelan (Kadaluarsa, V V V V V V V V V V V V  
steril, alat)
  h. Penyimpanan V V V V V V V V V V V V  
  i. Pendistribusian V V V V V V V V V V V V  
  j. Kepatuhan Petugas V V V V V V V V V V V V  
dalam HH dan APD
  k. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  
kelembaban ruangan
  l. Monitoring Kadaluarsa V V V V V V V V V V V V  
alat-alat/instrumen di
ruang perawatan dan rawat
jalan
  m. Uji biologi alat steril         V           V    

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
10 Monitoring Manajemen                          
Linen dan laundry RS
  a.    Penerimaan linen V V V V V V V V V V V V  
kotor
  b.    Pemilahan linen V V V V V V V V V V V V  
infeksius dan non infeksius

  c.    Pencucian V V V V V V V V V V V V  
  d. Pengeringan V V V V V V V V V V V V  
penyimpanan
  e.    Pendistribusian V V V V V V V V V V V V  
  f.     Alur linen kotor dan V V V V V V V V V V V V  
bersih

30
 11 Monitoring Pengendalian                          
Lingkungan Koordinasi
dengan Sanitasi :

  1. Monitoring pembuangan V V V V V V V V V V V V  
sampah infeksius, cairan
tubuh dan darah
  2. Monitoring pembuangan V V V V V V V V V V V V  
jarum dan benda tajam
  3. Uji kualitas udara       V           V     2 kali
setahun
  4. Usap lantai dan       V           V     2 kali
permukaan lingkungan setahun
  5. Usap alat       V           V     2 kali
setahun
  6. Uji kualitas air       V           V     2 kali
setahun
  7. Uji air limbah V V V V V V V V V V V V  
  8. Monitoring Pembersihan V V V V V V V V V V V V  
lingkungan
  9. Pest control           V              
  10. Tempat Penampungan           V              
Sampah Sementara
dipindahkan ke area IPAL

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des

31
 12 Monitoring Pelayanan                          
Makanan Koordinasi
dengan Instalasi Gizi :
  1. Penyediaan bahan V V V V V V V V V V V V  
makanan mentah

  2. Penataan V V V V V V V V V V V V  

  3. pengolahan makanan V V V V V V V V V V V V  

  4. Penyajian dan V V V V V V V V V V V V  
pendistribusian makanan
ke ruang perawatan
  5. Pencucian dan V V V V V V V V V V V V  
penyimpanan bahan
makanan dan alat-alat
makan
  6. Pencatatan suhu dan V V V V V V V V V V V V  
kelembaban ruangan

  7. Kepatuhan petugas V V V V V V V V V V V V  
dalam HH dan APD

13 Monitoring Ruang Isolasi                          

Pasien :

  1. Penggunaan Kamar V V V V V V V V V V V V  
Isolasi

  2. Sarana dan Prasarana V V V V V V V V V V V V  

32
  3. Kepatuhan HH V V V V V V V V V V V V  

  4. Kepatuhan APD V V V V V V V V V V V V  

  5. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
14 Monitoring Pemeliharaan                          
Sarana dan Prasarana
Koordinasi dengan IPSRS
  1. Pemeliharaan alat-alat V     V     V     V     tiap 3
medik bulan
  2. Pemeliharaan AC     V V     V V     V V tiap 4
bulan
  3. Pemeliharaan mesin cuci   V                     1 tahun
di laundry sekali
dan
setiap
ada
laporan

  4. Pemeliharaan                         1 tahun
Permesinan di seluruh area sekali
perawatan dan
setiap
ada
laporan

33
  5. Kalibrasi alat-alat                   V     1 kali
kedokteran setahun
15 Monitoring Kamar                          
Jenazah:
  1. Penatalaksanaan V V V V V V V V V V V V  
jenazah Kasus Infeksi dan
kasus autopsi
  2. penggunaan APD V V V V V V V V V V V V  
  3. kebersihan Lingkungan V V V V V V V V V V V V  
  4. ketersediaan V V V V V V V V V V V V  
Sarana/prasarana PPI
16 Monitoring Ambulans :                          

  1. Sarana/prasarana V V V V V V V V V V V V  
  2. Prosedur Dekontaminasi V V V V V V V V V V V V  

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
17 Monitoring HD :                          

  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penanganan Limbah V V V V V V V V V V V V  

  4. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  5. Dekontaminasi V V V V V V V V V V V V  
Permukaan dan peralatan

18 Monitoring Ruang                          
Intensif :

34
  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara
19 Monitoring Kamar                          
Operasi :
  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara
20 Monitoring Poliklinik :                          

  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara
21 Monitoring Ruang Tunggu                          
:
  1. Fasilitas HH V V V V V V V V V V V V  

  2. Kebersihan Lingkungan V V V V V V V V V V V V  

  3. Tempat sampah V V V V V V V V V V V V  

35
No Kegiatan Bulan Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
22 Monitoring Ruang                          
Perawatan :

  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara

23 Monitoring IGD                          

  1. Fasilitas HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Penempatan Pasien V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara

36
 24 Monitoring Laboratorium                          
dan Bank Darah :

  1. Fasilitas HH, APD dan V V V V V V V V V V V V  

limbah

  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Manajemen Limbah V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara

No Kegiatan Bulan Ket

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
25 Monitoring Radiologi :                          

  1. Fasilitas HH, APD dan V V V V V V V V V V V V  

limbah

37
  2. Kepatuhan HH dan APD V V V V V V V V V V V V  

  3. Manajemen Limbah V V V V V V V V V V V V  

  4. Pencatatan Suhu dan V V V V V V V V V V V V  

kelembaban udara

26 Keselamatan dan                          
Kesehatan Petugas,
koordinasi dengan K3RS :

  1. Pemeriksaan kesehatan V V V V V V V V V V V V  
secara berkala pada
petugas yang berisiko
tinggi
  2.Melaksanakan Vaksinasi V V V V V V V V V V V V  
Hep B pada petugas yang
berisiko tinggi

  3. Laporan Pasca pajanan V V V V V V V V V V V V  

dan tertusuk jarum bekas
pasien

  4. Penanganan Pegawai V V V V V V V V V V V V  
Infeksi akibat pekerjaan

  5. Pengobatan dan V V V V V V V V V V V V  
Konseling

38
No Kegiatan Bulan Ket
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
27 Pendidikan dan Pelatihan                          

  1. Pelatihan IPCD       V                  

  2. Pelatihan IPCN Lanjut               V          

  3. Pelatihan Surveilans   V                      
(internal dan eksternal)

  4. IHT PPI Dasar                   V      

  5. Orientasi PPI bagi V V V V V V V V V V V V  

Pegawai baru dan
mahasiswa baru
  6. Edukasi tentang PPI bagi V V V V V V V V V V V V  
Pasien dan Keluarga

  7. Seminar PPI (eksternal)     V                    

  8. Simposium/workshop         V                
PPI (eksternal)

28 Rapat Komite dan Tim                          

PPI

  1. Rapat dengan Direktur       V     V     V   V  

  2. Rapat dengan Tim PPI V V V V V V V V V V V V  

39
  3. Rapat dengan Komite       V       V       V  
Medik dan Keperawatan

  4. Rapat IPCN/IPCLN V V V V V V V V V V V V  

29 Evaluasi Kebijakan, V V V V V V V V V V V V  
Pedoman, Panduan dan
SPO PPI

30 V
Kaji banding ke RS untuk
benchmark                        

40
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap enam bulan
sekali atau dua kali setahun yang dilakukan oleh IPCN dan
berkoordinasi dengan Tim PPI dan Komite PPI. Laporan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan kegiatan yang
sudah atau belum atau bahkan tidak dapat dilakukan sesuai jadwal
serta kendala yang dihadapi maupun perbaikan yang perlu,
didokumentasikan secara tertulis dan ditujukan kepada Komite PPI
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan
IPCN melakukan surveilans dan pencatatan data infeksi rumah
sakit di unit-unit pelayanan setiap hari pada formulir harian,
mendokumentasikan hasil audit kepatuhan (kebersihan tangan,
penggunaan APD, penerapan SPO atau kebijakan PPI) serta
monitoring penerapan PPI di semua unit pelayanan. Data yang
terkumpul akan dianalisa oleh Tim PPI dan Komite PPI dan
selanjutnya akan didesiminasikan.

b. Pelaporan
Hasil surveilans HAIs tiap bulan dikumpulkan dan dibuatkan
laporan oleh Tim PPI dan didiskusikan dengan Komite PPI dan
hasilnya dilaporkan kepada Direktur RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya. Hasil audit kepatuhan kebersihan tangan dan
monitoring kepatuhan penerapan PPI dikumpulkan selama
periode tiga bulan, dianalisa dan didiskusikan oleh Tim PPI
dengan Komite PPI dan hasilnya dibuatkan laporan yang dikirim
kepada Direktur RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
ditembuskan kesemua Direksi, bidang Keperawatan, Pelayanan
Medik dan Mutu.

41
 Semua hasil pelaksanaan program PPI selama 1 tahun dibuatkan
Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya.

c. Evaluasi Kegiatan
Setiap kegiatan yang dilaksanakan harus dibuat dokumentasi
kegiatan yang akan dievaluasi mulai dari proses dan hasilnya. Dari
evaluasi proses akan tampak semua program berjalan sesuai
jadwal dan formulir surveilans, audit dan monitoring terisi.
Evaluasi hasil akan menunjukkan hasil kegiatan program PPI tiap
bulan dan dalam 1 tahun, serta umpan balik dari Direktur dan
tindak lanjutnya oleh Komite PPI. Evaluasi kegiatan ini
dilaksanakan pada setiap pertemuan Komite PPI tiap 6 bulan dan
pelaporannya dilaporkan ke Direktur RSUD dr. Doris Sylvanus
tiap 1 tahun.

IX. PENUTUP
Program Komite PPI di RSUD dr. Doris Sylvanus yang disusun
untuk tahun 2019 meliputi empat kegiatan utama bertujuan untuk
melindungi pasien, keluarga/pengunjung dan petugas dari infeksi
rumah sakit dalam upaya meningkatkan keselamatan pasien (patient
safety) dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Oleh karena
itu dibutuhkan dukungan semua pihak demi terlaksananya program
ini.

Muara Teweh, 10 Januari 2021

Ketua Komite PPI
RSUD MUARA TEWEH

dr. Vony Tjandra, Sp. Rad

NIP. 19800530 200903 2 006

42