Pedoman Mutu RSCM-FKUI 2015-2019 (REVISI FINAL)

ii PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019
KATA PENGANTAR
D
engan mengucapkan puji syukur kepada Allah SWT, buku “Pedoman Mutu RSCM-
FKUI” ini dapat diselesaikan. Buku ini berisikan kebijakan-kebijakan terkait program
mutu dan keselamatan di lingkungan RSCM-FKUI yang berfungsi sebagai dasar dari
komitmen rumah sakit untuk terus meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan yang
diberikan.
Saat ini tuntutan peningkatan mutu dan keselamatan di rumah sakit pendidikan makin
mengemuka sehingga perlu dilakukan upaya-upaya standarisasi pelayanan, pendidikan, dan
penelitian. Demi mendapatkan keseragaman dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
terstandar tersebut di setiap unit kerja, diperlukan suatu pedoman yang dapat digunakan
bersama-sama. Salah satunya dengan penerapan Pedoman Mutu sehingga pada akhirnya
dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian
di RSCM-FKUI.
Secara garis besar, buku pedoman mutu ini berisi tentang ruang lingkup Sistem Manajemen
Mutu. Dengan menerapkan isi dari pedoman mutu ini, diharapkan setiap pimpinan dan
pegawai dapat bahu membahu untuk mewujudkan rumah sakit bertaraf internasional yang
bermutu dan aman bagi semua melalui pembentukan budaya keselamatan pasien.
Terimakasih tak terhingga kami ucapkan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan buku pedoman ini. Akhir kata, semoga Allah SWT selalu membantu setiap upaya
dan kepedulian kita kepada sesama serta semoga pedoman ini dapat berkontribusi bagi
keamanan pelayanan pasien di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo.
Jakarta, 2015
Direktur Utama
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Dr. dr. C. H. Soejono, SpPD, K-Ger

NIP. 196006121985121001
PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

iii
DAFTAR ISI
Kata Pengantar iii

Daftar Isi v
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 2
1.3 Sasaran 2
1.4 Ruang Lingkup 2
1.5 Ketentuan Umum 3
BAB II VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI 4

2.1 Visi 4
2.2. Misi 4
2.3 Tata nilai 4
BAB III DEFINISI MUTU 5
BAB IV RENCANA STRATEGIS 6

4.1 Prioritas peningkatan mutu 6
4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan Kunci 6
4.1.2 Tantangan Strategis 7
4.1.3 Patok Duga/Benchmark 7
4.1.4 Analisis SWOT 7
4.1.5 Analisis TOWS 9
4.1.6 Peta Strategi 9
BAB V SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI 12
BAB VI SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA 14
BAB VII RUANG LINGKUP PROGRAM 16

7.1 Program Kerja Strategis 16
BAB VIII MODEL PENINGKATAN MUTU 20
BAB IX DESKRIPSI PROGRAM 22

9.1 Struktur organisasi dan tata kelola Komite Mutu, 22
Keselamatan, dan Kinerja
9.2 Tugas pokok dan fungsi 22
9.3 Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja unit kerja 24
9.4 Wali pokja Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan 28
9.5 Program Pengukuran dan Peningkatan Mutu 30
9.5.1 Indikator kinerja 30
9.5.2 Laporan dan analisis insiden 33
9.5.3 Peningkatan kinerja 35
9.5.4 Proses re-design 36
9.5.5 Program peningkatan mutu medik 37
9.5.6 Program-program peningkatan mutu spesifik unit kerja 39
9.5.7 Program manajemen risiko 40
9.5.8 Program pendidikan dan pelatihan mutu 48
9.5.9 Strategi komunikasi internal 50
9.5.10 Reward peningkatan mutu 52

v
BAB X DUKUNGAN SISTEM INFORMASI 53
10.1 Kerahasiaan informasi 53
10.2 Alur proses pelaporan data 56
BAB XI PROGRAM ALOKASI PEGAWAI 57

11.1 Alokasi pegawai 57
11.2 Dukungan teknologi 58
BAB XII RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU 60
BAB XIII PENETAPAN PEDOMAN MUTU 61
vi PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Rencana strategis Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) untuk menjadi pemberi
jasa pelayanan kesehatan pemerintah Indonesia yang berkualitas internasional telah diwu-
judkan dengan diraihnya akreditasi dari Joint Commission International (JCI) terhitung sejak
20 April 2013. RSCM sebagai Pusat Rujukan Nasional dengan visi “Creating infinite experi-
ence for all trough Academic Health System” telah melakukan langkah-langkah konkrit untuk
mewujudkannya. Hal tersebut sejalan dengan sasaran ke tujuh Kementerian Kesehatan RI
tentang kebutuhan Indonesia untuk memiliki Rumah Sakit berkualitas dunia. RSCM saat ini
telah menjadi rumah sakit pemerintah pertama yang memeroleh akreditasi JCI di Indonesia.
Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan pemerintah yang berkuali-

tas tidak dapat dipungkiri. Berbagai keluhan masyarakat selama ini terhadap mutu pelayanan
rumah sakit perlu disikapi dengan bijak. RSCM sebagai rumah sakit pendidikan, pusat ruju-
kan, dan penyedia layanan terbesar bagi pasien jaminan, memiliki sekian banyak masalah
yang sering dikeluhkan penerima jasa.
Sebagai organisasi pembelajar, dengan komitmen Direksi saat ini, kebutuhan perbaikan
berkelanjutan sudah tidak dapat ditawar lagi. Berbagai upaya telah dilakukan untuk per-
baikan kualitas pelayanan, pendidikan, dan penelitian di RSCM. Perbaikan fisik bangunan,
penyediaan peralatan, peningkatan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia, perbaikan
sistem dengan mengikuti akreditasi nasional (KARS), melakukan sertifikasi ISO di tingkat unit
kerja, rangkaian pembuatan renstra terintegrasi antara RSCM & FKUI hingga penetapan Key
Performance Indicator bersama dengan FKUI terus diupayakan.
Mengingat masih terdapat banyak hal mendasar yang perlu diatasi segera di RSCM dalam
rangka mencapai excellence, standar pelayanan rumah sakit berkualitas internasional perlu
diadopsi dan diterapkan dalam kerangka Indonesia dan RSCM-FKUI. Standar-standar pe-
layanan rumah sakit yang diterapkan oleh Joint Commission Internasional kemudian menjadi
pilihan. Berdasarkan evaluasi kegiatan focused survey pada tanggal 17-19 April 2013, maka
RSCM sudah dianggap mampu memenuhi standar internasional yang ditetapkan oleh Joint
Commission International.
Sebagai rumah sakit yang telah terakreditasi nasional (KARS) dan internasional (JCI), RSCM
terus berkomitmen untuk melakukan perbaikan mutu dan keselamatan layanan, pendidikan,
dan penelitian secara terus menerus untuk konsumen. Rumah sakit terus berupaya untuk
memastikan bahwa:
- perawatan yang diberikan berdasarkan bukti/evidence based dan praktik klinik yang up
to date.
- perawatan dan pelayanan sesuai dengan kebutuhan setiap konsumen dan tersedia bila
diperlukan.
- risiko terhadap konsumen, penyedia layanan, dan lain-lain diminimalkan, kesalahan da-
lam pemberian layanan dicegah.
- harapan dan kebutuhan konsumen dihargai; konsumen memiliki kesempatan untuk ber-
partisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan dan prosedur yang akan
diberikan dengan rasa kepedulian.
- prosedur, perawatan, dan pelayanan diberikan tepat waktu dan efisien dengan koordina-
si yang tepat dan berkesinambungan di semua tahap perawatan dan pelayanan.

1
Sebagai rumah sakit pendidikan, penerapan standar JCI edisi 5 dengan adanya penambah-
an 2 (dua) standar baru yaitu Human Subjects Research Programs (HRP) dan Medical Pro-
fessional Education (MPE) sangat mendukung pencapaian standar mutu dan keselamatan
dalam hal pendidikan dan penelitian guna menunjang pemenuhan tri darma perguruan tinggi.
Berangkat dari upaya pemenuhan hal-hal di atas, maka dirasakan penting untuk membuat
pedoman mutu yang diharapkan dapat memberikan gambaran tentang struktur organisasi
dan berbagai program mutu yang dijalankan di RSCM.
1.2 TUJUAN
RSCM dan FKUI mengidentifikasi dan mendefinisikan tujuan dan sasaran spesifik yang akan
dicapai setiap tahun. Kemajuan dalam memenuhi tujuan dan sasaran merupakan bagian ter-
penting dari evaluasi tahunan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
Pedoman Mutu ini diterapkan di lingkungan RSCM-FKUI dengan tujuan agar dapat:
a. menunjukkan kemampuannya untuk secara konsisten memberikan pelayanan yang me-
menuhi kebutuhan pelanggan, para pengguna sistem manajemen mutu, keselamatan,
dan kinerja serta memenuhi ketentuan dan peraturan yang ada.
b. memenuhi kebutuhan pelanggan melalui efektivitas tindakan di dalam sistem manaje-
men mutu, keselamatan, dan kinerja, termasuk proses perbaikan yang berkesinambun-
gan serta pencegahan atas ketidaksesuaian dengan sistem manajemen mutu.
c. memenuhi persyaratan akreditasi nasional dan internasional.
1.3 SASARAN
Sasaran buku ini adalah:

a. seluruh staf dan peserta didik di lingkungan RSCM-FKUI
b. semua pelanggan yang diberikan hak oleh RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.
c. badan akreditasi dan sertifikasi untuk tujuan audit eksternal
1.4 RUANG LINGKUP

1. Pelayanan Medis:
a) Instalasi Gawat Darurat
b) Pelayanan Rawat Jalan
c) Pelayanan Rawat Inap
d) Ruang Perawatan Intensif
e) Kamar Tindakan/Prosedur dan Operasi
2. Asuhan keperawatan
3. Asuhan gizi
4. Pelayanan Tambahan
a) Pelayanan Laboratorium
b) Pelayanan Radiologi dan Pencitraan
c) Pelayanan Farmasi
d) Instalasi Sterilisasi
e) Pelayanan Produksi Makanan
5. Pelayanan Operasional
a) Layanan Pemasaran
b) Sumber Daya Manusia
c) Informasi dan Teknologi
d) Rekam Medik
e) Layanan Kamar Mayat
f) Pelayanan Jaminan
2 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

g) Promosi Kesehatan
h) Sanitasi dan Lingkungan
6. Satelit
a) PKG Adityawarman
b) Klinik Raden Saleh
Tabel 1. Daftar Departemen
NO. DEPARTEMEN MEDIK

1. Ilmu Kesehatan Anak
2. Ilmu Penyakit Dalam
3. Ilmu Kesehatan Jiwa
4. Neurologi
5. Kulit dan Kelamin
6. Radiologi
7. Radioterapi
8. Patologi Klinik
9. Mikrobiologi
10. Patologi Anatomi
11. Rehabilitasi Medis
12. Farmakologi Klinik
13. Akupunktur
14. Gizi Klinik
15. Anestesiologi
16. Bedah
17. Bedah Syaraf
18. Urologi
19. Forensik
20. Bedah Mulut
21. Obstetri-Ginekologi
22. Mata
23. THT
24. Orthopedi dan Traumatologi
1.5 KETENTUAN UMUM
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo,
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia menetapkan bahwa RSUPN Dr. Cipto Mangun-
kumo harus mengikuti standar mutu dan keselamatan yang ada pada sistem akreditasi na-
sional oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan akreditasi internasional oleh Joint
Commission International (JCI)
Selain itu, referensi undang-undang, Keputusan Menteri Kesehatan (KEPMENKES), Peratur-

an Menkes (Permenkes) yang digunakan adalah:
a. UU RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
b. UU RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Keputusan Menteri Kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan

3
BAB II
VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI
2.1 VISI
“Menciptakan pengalaman istimewa untuk semua melalui Academic Health System”
(Creating infinite experience for all trough Academic Health System)
2.2. MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua
lapisan masyarakat
2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul, berbasis riset dalam
rumah sakit bertaraf internasional.
3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran bertaraf in-
ternasional, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan di
masa depan.
4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang pe-
layanan kesehatan, pendidikan, dan penelitian kesehatan.
5. Menyelenggarakan tatakelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntabel,
sehingga terwujud pertumbuhan finansial serta manajemen yang handal.
2.3 TATA NILAI

Tata nilai yang selanjutnya disebut sebagai budaya RSCM-FKUI yang saat ini berlaku terdiri
dari 5 nilai dengan 15 perilaku utama.
Tabel 2. Tata Nilai RSCM-FKUI
NO NILAI MAKNA NILAI PERILAKU UTAMA

1 Integritas Keselarasan antara • Beriman & Bertakwa
perkataan dan • Jujur & Konsisten
perbuatan sesuai • Memegang Teguh Etika
etika, moral, dan
kemanusiaan.
2 Profesionalisme Kompeten dan • Kompeten & Belajar
bertanggungjawab Berkelanjutan
dalam menjalankan • Bertanggungjawab &
tugas. Berdedikasi
• Disiplin & Taat pada Aturan
3 Kepedulian Melayani dengan • Peduli & Empati
empati, tulus, dan • Cepat Tanggap
peduli • Saling Menghargai
4 Kolaborasi Bekerjasama secara • Proaktif Bekerjasama
terpadu dalam • Saling Menolong & Bersinergi
kesetaraan untuk • Integrasi dalam Kesetaraan
mencapai tujuan
bersama
5 Keunggulan Menghasilkan yang • Berorientasi pada Standar
terbaik secara Tertinggi
kreatif, inovatif, dan • Inovatif, Kreatif, & Mutakhir
berkelanjutan • Terbuka terhadap Perubahan &
Berwawasan ke Depan

BAB III
DEFINISI MUTU
Mutu adalah
 Proses untuk menyediakan pelayanan kesehatan untuk memenuhi harapan dan kebutu-
han pasien dan pelanggan lainnya. (JCI Update Edisi 5).
 Derajat yang dicapai oleh karakteristik yang inheren dalam memenuhi persyaratan
(ISO 9001:2008)
 Memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui perbaikan

seluruh proses secara berkelanjutan (Zimmerman)
Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pe-
layanan kesehatan, yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta di pihak lain tata cara penyeleng-
garaannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. (Departemen
Kesehatan RI).
Dimensi mutu meliputi akses terhadap pelayanan, keefektifan, efisiensi, keamanan dan ke-
selamatan pasien, keberlangsungan pelayanan, kompetensi, kenyamanan serta hubungan
antar manusia.
Sistem Manajemen Mutu adalah sistem manajemen yang memberikan jaminan bahwa
proses-proses di dalamnya memenuhi kriteria mutu yang ditetapkan dan selalu melakukan
tindakan perbaikan yang berkesinambungan untuk lebih fokus kepada kepuasan pelanggan.
Peningkatan mutu dan keselamatan merupakan pendekatan yang dilakukan dalam pro
ses pengembangan dan belajar berkelanjutan untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan. Hal tersebut sejalan dengan peningkatan mutu, pe
ningkatan kinerja unit, dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan. Pengumpulan
data dan informasi juga dilakukan untuk mendukung pelayanan pasien, manajemen rumah
sakit, evaluasi praktik profesi, dan keseluruhan dari program mutu dan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan ditujukan pada desain dan re-desain sistem
dalam peningkatan mutu dan keselamatan dengan menggunakan pendekatan multidisiplin
pada seluruh departemen dan unit kerja. Informasi terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan disosialisasikan pada karyawan melalui buletin internal, papan pengumuman,
rapat koordinasi, dan saluran internal, dll.

5
BAB IV
RENCANA STRATEGIS
4.1 PRIORITAS PENINGKATAN MUTU
RSCM sebagai rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional melayani pasien yang
membutuhkan berbagai macam pelayanan kesehatan bertekad untuk memuaskan pelang-
gan. Kebijakan mutu RSCM dibuat dengan pendekatan Balanced Score Card (BSC) yang
terdiri dari 4 perspektif yaitu:
1. Keuangan
2. Fokus pada pelanggan
3. Proses bisnis internal
4. Pembelajaran dan pertumbuhan.
Dasar penentuan prioritas peningkatan mutu rumah sakit disusun berdasarkan hal-hal b
erikut:
4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholders) Kunci

Penentuan prioritas peningkatan mutu sangat bergantung pada dinamika tuntutan pemangku
kepentingan kunci terhadap keberadaan institusi publik tersebut. Kondisi ini juga berlaku
bagi RSCM yang secara bersama-sama berkomitmen saling bahu-membahu dan bekerjasa-
ma secara sinergis dalam mewujudkan visi dan misi bersama. Kemampuan mengidentifikasi
harapan dan kekhawatiran pemangku kepentingan kunci sebagai bagian dari tuntutan utama
merupakan salah satu tahap kritis awal dalam menentukan arah dan prioritas strategis pen-
gelolaan kerjasama RSCM dan FKUI secara bersama di tahun-tahun mendatang.
Untuk kepentingan tersebut, bagian ini akan menyajikan informasi tentang proyeksi tuntut-
an pemangku kepentingan kunci dan benchmark yang kelak menentukan arah dan prioritas
strategis renstra RSCM - FKUI pada kurun waktu tahun 2015-2019.
Tabel 3. Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholder)
KOMPONEN
NO HARAPAN KEKHAWATIRAN
STAKEHOLDERS
• RSCM sebagai acute tertiary care
• Sistem remunerasi yang semakin
Sistem rujukan tidak
1 Kemenkes baik
berjalan baik
• Sistem rujukan dan jejaring yang
lebih baik
Peningkatan kinerja dan kemandirian
Laporan keuangan
2 Kemenkeu keuangan BLU serta laporan keuangan
yang tidak akuntabel
yang WTP
Sistem rujukan dan jejaring yang lebih Sistem rujukan tidak
3 Pemda DKI
baik berjalan baik
Layanan yang cepat, aman, ramah, Layanan yang tidak
4 Pasien
worth it, berbasiskan evidence, nyaman memuaskan
Pelaksanaan pendidikan dan penelitian
yang bermutu dengan standar Lulus dengan waktu
5 Peserta Didik
internasional, suasana yang nyaman melebihi batas
dan apresiatif
Kesejahteraan kurang
Budaya kolegial, sarana kerja yang
diperhatikan dan
mendukung, beban kerja yang
banyaknya tugas dan
6 Staf Medik seimbang (pendidikan, penelitian dan
koordinasi manajerial
pelayanan), memberikan kesejahteraan,
yang menghabiskan
kondusif untuk berkarya
waktu

KOMPONEN
NO HARAPAN KEKHAWATIRAN
STAKEHOLDERS
Beban kerja yang seimbang,
memberikan kesejahteraan,
Kesejahteraan kurang
7 Staf Non-medik merasa dihargai, mendapatkan
diperhatikan
pelatihan kompetensi, dan peluang
pengembangan karir
Secara proaktif memberikan promosi
Kurangnya kontribusi
kesehatan, mampu membantu
8 Masyarakat langsung RSCM-FKUI
masyarakat mencegah timbulnya
ke masyarakat
penyakit
4.1.2 Tantangan Strategis
Memerhatikan dinamika tuntutan pemangku kepentingan kunci dan informasi dari bench-
mark serta evaluasi atas pelaksanaan renstra RSCM dan FKUI pada periode tahun 2010-
2014, maka tantangan strategis yang akan dihadapi oleh RSCM dan FKUI untuk periode
tahun 2015-2019 sebagai berikut:
1. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja
2. Terwujudnya staf yang memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan pendeka-
tan integratif dan interdisipliner
3. Terwujudnya integrasi riset dalam pelayanan dan pendidikan
4. Terwujudnya riset operasional, translational, dan HTA (health technology assessment be-
rupa produk)
5. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai
acute academic tertiary care
6. Cost-containment dalam pendidikan, layanan, dan riset
7. Terwujudnya pelayanan yang beyond expectation pengguna jasa
8. Terwujudnya sistem manajemen terintegrasi RSCM dan FKUI
9. Advokasi kepada pemerintah untuk mengoptimalkan fleksibilitas agar kemandirian
finansial lembaga meningkat
10. Terwujudnya kematangan proses bisnis dan organisasi di departemen secara merata
11. Keberlangsungan eksekusi proses bisnis berdasar JCI
12. Terwujudnya kesejahteraan pegawai
4.1.3 Patok Duga/Benchmark
Dalam kurun waktu tahun 2015 – 2019, RSCM dan FKUI telah berkomitmen untuk mengelola
secara bersama dan sinergis misi layanan, pendidikan, serta penelitian. Untuk kepentingan
ini, konsep Academic Health System (AHS) telah digunakan sebagai pola dalam mewujudkan
visi dan misinya. Karena pola pengelolaan berbasis AHS bersifat baru bagi RSCM dan FKUI,
maka diselenggarakan studi banding ke institusi AHC sebagai acuan patok duga kinerjanya.
Institusi-institusi tersebut adalah National University Health System, Singapura dan Universi-
ty of Pennsylvania, USA
4.1.4. Analisis SWOT
Analisis SWOT yang dilakukan merupakan upaya merepresentasikan berbagai faktor

eksternal yang dinilai sebagian tidak sepenuhnya bisa dikendalikan dan bahkan sebagian
sisa lainnya di luar kendali RSCM dan FKUI dan berbagai faktor internal yang s epenuhnya
dapat dikendalikan oleh RSCM dan FKUI dalam rangka mewujudkan visi organisasinya.
Faktor e ksternal direpresentasikan dalam analisis SWOT melalui OPPORTUNITIES dan
THREATS, sedangkan STRENGTHS dan WEAKNESSES merepresentasikan faktor internal
RSCM & FKUI.

7
Analisis dilakukan pertama-tama dengan menganalisis faktor-faktor eksternal organisasi
yang akan memengaruhi jalannya roda organisasi AHS RSCM dan FKUI dan kemudian ber-
dasarkan pemahaman atas faktor eksternal tersebut dilanjutkan dengan menganalisis fak-
tor internal organisasi RSCM dalam mewujudkan visi RSCM dan FKUI untuk periode tahun
2015-2019.
Berikut ini disajikan analisis faktor eksternal dan internal yang dinilai dari faktor-faktor peluang
(oppotunities) dan ancaman (threats) serta kekuatan (strengths) dan kelemahan (weaknesses)
dalam mewujudkan visi periode 2015-2019.
Peluang
• Adanya JKN
• Meningkatnya health literacy dan kemampuan ekonomi masyarakat
• Transisi demografi dan emerging diseases
• Perkembangan teknologi IT dan kedokteran
• Jejaring kerjasama dengan PEMDA, universitas dan institusi lain terkemuka di dunia
• Mendapatkan status kemandirian dan fleksibilitas pengelolaan (UI sebagai Perguruan
Tinggi Negeri Badan Hukum - PTN BH)
• UU pendidikan kedokteran: pentingnya hubungan antara FK dan RS Pendidikan (AHC
menjadi mungkin untuk diwujudkan)
• Keberadaan rumpun ilmu kesehatan dan RS UI Depok
Ancaman
• Pertumbuhan industri rumah sakit dan munculnya jejaring rumah sakit asing dan fakultas
kedokteran asing
• Ketidakpastian kebijakan dan dukungan suprasistem belum berjalan optimal
• Perkembangan budaya masyarakat yang lebih menuntut terhadap pelayanan dan pendi-
dikan
• Sistem rujukan nasional yang belum tertata
• Penugasan layanan publik yang membebani anggaran
• Ketidakpastian pendanaan dari suprasistem
Kekuatan
• Status UI yang sudah PTN BH dan RSCM yang sudah BLU (Badan Layanan Umum)
• Status dan reputasi RSCM dan FKUI di tingkat nasional dan international
• Engagement staf medik dan non-medik yang tinggi
• Staf medik dengan kualifikasi paling tinggi di bidangnya dan mempunyai integritas yang
tinggi di Indonesia
• Peserta didik PPDS yang berkualitas tinggi
• Sudah memiliki layanan multi unggulan
• Kesamaan visi dan keharmonisan RSCM dan FKUI
Kelemahan
• Belum meratanya tingkat kematangan organisasi dan proses bisnis departemen
• Sarana dan prasarana terbatas, termasuk kemampuan dan biaya operasional pemeli-
haraan
• Proses bisnis pendidikan dan layanan yang masih belum seamless
• Soft skill staf medik dan staf non-medik secara umum yang belum memadai
• Sistem manajemen kinerja yang belum inherent pada semua lini
• Remunerasi yang belum sepenuhnya berlaku

• Level integrasi IT yang masih rendah
• Inefisensi pemanfaatan (pengendalian biaya belum tumbuh) sedangkan sumber daya
finansial terbatas
• Penguasaan metodologi pendidikan kedokteran masih lemah
4.1.5 Analisis TOWS
Analisis TOWS dilakukan dengan menekankan arah strategis pada penguatan mutu kelem-
bagaannya. Berikut disajikan hasil analisis TOWS (Tabel 3.6). Setiap sel matriks TOWS diisi
oleh sasaran strategi yang menunjukkan prioritas strategis yang dipilih oleh RSCM & FKUI
pada kurun waktu tahun 2015-2019 dalam menghadapi salah satu dari 4 (empat) keadaan
berikut:
1. memanfaatkan strength tertentu untuk menghadapi suatu threat
2. memanfaatkan strength tertentu untuk menggapai opportunity
3. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan menghadapi threat tertentu
4. meminimalisasi atau meniadakan weakness tertentu dengan memanfaatkan opportunity
tertentu
Tabel 4. Analisis TOWS
4.1.6 Peta Strategi
Peta strategi menggambarkan jalinan hubungan sebab dan akibat atas berbagai sasaran
strategis pada 4 (empat) perspektif, yakni perspektif stakeholders, perspektif proses bisnis,
perspektif learning & growth, dan perspektif finansial. Peta strategi yang disusun diadaptasi
dari pendekatan Balanced Scorecard.
Peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019 tersusun atas 16 (enam belas) jenis
sasaran strategis yang dikembangkan berdasarkan pada analisis TOWS sebagai berikut:

9
1. Terwujudnya kepuasan stakeholder
2. Terwujudnya pelayanan, pendidikan dan riset yang ekselen
3. Terwujudnya strategic Public Private Partnership
4. Terwujudnya cost-containment dalam pendidikan, layanan dan riset
5. Terwujudnya kelembagaan AHC
6. Terakreditasi internasional
7. Terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM-FKUI sebagai
acute academic tertiary care
8. Terwujudnya pusat unggulan nasional riset, pelayanan dan pendidikan yang terintegrasi
9. Terwujudnya Pendidikan Dokter Spesialis dalam rangka menunjang layanan primer
10. Terwujudnya sistem advokasi yang efektif kepada stakeholder
11. Terwujudnya proses bisnis yang seamless dan terintegrasi
12. Terwujudnya sistem tata kelola dan penjaminan mutu ditingkat unit kerja
13. Terwujudnya percepatan integrasi IT
14. Terwujudnya RSCM-FKUI to be the best place to work
15. Terwujudnya budaya menolong dan berkinerja
16. Terwujudnya staf dengan memiliki kompetensi komprehensif yang unggul dengan
pendekatan integratif dan interdisipliner.
Gambar 1. Peta strategi RSCM dan FKUI untuk periode tahun 2015 – 2019
Peta strategi disusun untuk mewujudkan visi RSCM-FKUI 2019, yakni “Creating infinite
experience for all through Academic Health System”. Dalam rangka mewujudkan visi terse-
but, sasaran strategis yang diperlukan pada perspektif stakeholder adalah terwujudnya
kepuasan stakeholder, yang hanya bisa terjadi bila RSCM dan FKUI mewujudkan sasaran
strategis terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset yang excellent. Dan untuk mewujud-
kan sasaran strategis terwujudnya pelayanan, pendidikan, dan riset pada perspektif stake-
holder, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu mewujudkan sasaran strategis terwujudnya
kelembagaan AHS dan mewujudkan sasaran strategis terakreditasi internasional pada per-

spektif proses bisnis internal. Untuk dapat merealisasikan sasaran strategis terwujudnya
kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI terlebih dahulu perlu mengupayakan tiga jenis sasa-
ran strategis, yakni terwujudnya sistem jaringan pelayanan dan pendidikan menuju RSCM
dan FKUI sebagai acute tertiary care, sasaran strategis terwujudnya pusat unggulan nasional
riset, pelayanan, dan pendidikan yang terintegrasi, dan sasaran strategis terwujudnya sistem
kesehatan layanan primer. Kedua jenis sasaran strategis pertama hanya bisa direalisasikan
bila RSCM dan FKUI berkomitmen untuk membangun sasaran strategis terwujudnya proses
bisnis yang seamless dan terintegrasi dan juga sasaran strategis terwujudnya sistem advoka-
si yang efektif kepada seluruh pemangku kepentingan.
Pada perspektif proses bisnis internal, selain berkomitmen untuk sasaran strategis ter
wujudnya kelembagaan AHS, RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk merealisasikan
sasaran strategis terakreditasi internasional, yang dicapai melalui sasaran strategis terwu-
judnya p
roses bisnis yang seamless dan terintegrasi dan terwujudnya sistem tata kelola dan
penjaminan mutu di tingkat unit kerja.
Demi mewujudkan berbagai sasaran strategis pada perspektif proses bisnis internal se-
bagaimana dijelaskan di atas, maka RSCM dan FKUI perlu mewujudkan berbagai sasaran
strategis di perspektif learning and growth sebagai fondasi dasar perwujudan visi organisasi
RSCM dan FKUI di akhir tahun 2019. RSCM dan FKUI perlu berkomitmen untuk mereali
sasikan terwujudnya budaya menolong dan berkinerja. Namun, untuk mampu mewujud-
kannya, RSCM dan FKUI perlu terlebih dahulu merealisasikan tiga jenis sasaran strategis
pada perspektif learning and growth: sasaran strategis terwujudnya percepatan integrasi
IT (information technology), sasaran strategis terwujudnya staf yang memiliki kompetensi
komprehensif yang unggul, dan sasaran strategis terwujudnya RSCM dan FKUI menjadi the
best place to work.
Perspektif finansial pada peta strategi berfungsi sebagai enabler yang memampukan perce-
patan perwujudan ketiga jenis perspektif lainnya (perspektif stakeholder, perspektif proses
bisnis internal, dan perspektif learning and growth). Ada dua jenis sasaran strategis yang
perlu direalisasikan oleh RSCM dan FKUI dalam perspektif finansial, yakni sasaran strategis
terwujudnya strategic public private partnership dan sasaran strategis terwujudnya cost con-
tainment dalam pendidikan, layanan, dan riset.

11
BAB V
SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI
(KEY PERFORMANCE INDICATOR/ KPI)
Berdasarkan peta strategi yang telah ditetapkan sebagai bingkai arah dan prioritas strategis
RSCM dan FKUI demi mewujudkan visi bersama AHS di penghujung tahun 2019, maka
disusun Indikator Kinerja Utama atau KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI serta
bobot KPI dan PIC (Person in Charge) atas suatu KPI.
Berbagai jenis KPI telah dirumuskan untuk renstra bersama antara RSCM dan FKUI untuk pe
riode tahun 2015 – 2019. Sebagian jenis KPI bertipe outcome, lainnya bertipe output, proses,
dan input. KPI berfungsi untuk mengukur secara kualitatif dan kuantitatif tingkat keberhasilan
pencapaian suatu sasaran strategis pada peta strategi. KPI berjenis outcome merupakan
indikator kinerja utama yang mengukur keberhasilan RSCM dan FKUI untuk menghasilkan
sasaran strategis tertentu. Jenis KPI outcome hanya bisa diwujudkan bila ditunjang oleh
berbagai KPI berjenis output, yang berfungsi untuk mengukur tingkat keberhasilan keluaran
suatu sasaran strategis pada peta strategis. Berbagai KPI bertipe proses merupakan kum-
pulan indikator keberhasilan sasaran strategis yang dibutuhkan untuk mewujudkan KPI ber-
tipe output. Dalam buku ini, KPI bertipe proses hanya bisa diwujudkan bila RSCM dan FKUI
mewujudkan KPI bertipe input, yang mengukur pencapaian keberhasilan RSCM dan FKUI
dalam menyediakan sumber daya organisasi tertentu sebagai masukan untuk melakukan
berbagai sasaran strategis pada proses bisnis internal.
KPI yang ditetapkan baik oleh korporat maupun unit kerja memertimbangkan kriteria:
1. risiko tinggi (high risk)
2. jumlah tinggi (high volume)
3. biaya tinggi (high cost)
4. performa buruk (bad performance)
5. pelayanan baru
6. pelayanan unggulan
Berikut digambarkan berbagai KPI untuk mengukur tingkat keberhasilan suatu sasaran
strategis pada peta strategi RSCM dan FKUI periode tahun 2015 – 2019.
Tabel 5. Daftar KPI RSCM-FKUI tahun 2015-2019
NO PERSPEKTIF SASARAN STRATEGIS KPI

Terwujudnya kepuasan 1 Tingkat kepuasan pasien
1 Stakeholder
stakeholder 2 Tingkat kepuasan peserta didik
Jumlah translational research yang
3
diterapkan dalam layanan
% kasus sulit yang berhasil ditangani
4 (survive atau meninggal dengan kualitas
Terwujudnya pelayanan, yang baik)
2 Stakeholder pendidikan, dan riset yang
ekselen Jumlah jenis kasus sulit baru yang
5
menjadi model (yan, lit, dik)
% lulusan yang mendapatkan
6 pengalaman dan kompetensi lebih dari
standar
Terwujudnya strategic Jumlah layanan baru yang
3 Financial 7
Public Private Partnership pembiayaannya berbasis PPP (>10M)

NO PERSPEKTIF SASARAN STRATEGIS KPI
• Tingkat efisiensi biaya pendidikan,
Terwujudnya cost- pelayanan dan riset berbasis cost
containment dalam 8
4 Financial containtment
pendidikan, layanan dan
• POBO
riset
9 Tingkat efisiensi anggaran
Terbitnya dasar hukum pembentukan
10
Internal Business Terwujudnya kelembagaan AHC
5
Process AHC % proses bisnis terintegrasi yang dikelola
11
AHC
Internal Business 12 Akreditasi JCI
6 Terakreditasi internasional
Process 13 Akreditasi LAMP-PTKes
Terwujudnya pusat
Terwujudnya pusat unggulan riset,
Internal Business unggulan riset, pelayanan
7 14 pelayanan dan pendidikan yang
Process dan pendidikan yang
terintegrasi
terintegrasi
% rujukan dari RS binaan ke RSCM-FKUI
Terwujudnya sistem 15
yang tidak tepat
jaringan pelayanan dan
Jumlah RS binaan yg mampu menjadi RS
Internal Business pendidikan menuju 16
8 rujukan balik
Process RSCM-FKUI sebagai
acute academic tertiary Jumlah program pendidikan pelatihan RS
care 17 Jejaring yang dilaksanakan oleh RSCM-
FKUI
Terwujudnya Pendidikan
Internal Business dokter spesialis dalam Jumlah lulusan yang bekerja di sistem
9 18
Process rangka menunjang jejaring kesehatan primer RSCM-FKUI
layanan primer
Terwujudnya sistem
Internal Business Jumlah hasil kajian strategis yang dipakai
10 advokasi yang efektif 19
Process untuk advokasi ke stakeholder
kepada stakeholder
% unit kerja (Unit dan Departemen) yang
20
mendapatkan nilai ekselen
Terwujudnya sistem tata % unit kerja melaksanakan RTL (Rencana
Internal Business
11 kelola dan penjaminan 21 Tindak Lanjut) audit mutu internal dan
Process
mutu ditingkat unit kerja tracer
% departemen dengan capaian indikator
22
medik ekselen
Terwujudnya proses
Internal Business Jumlah BTP (Break Through Project) yang
12 bisnis yang seamless dan 23
Process berhasil diimplementasikan
terintegrasi
Learning & Terwujudnya percepatan
13 24 Level integrasi IT
Growth integrasi IT
Terwujudnya RSCM-FKUI
Learning & Indeks kepuasan staf terhadap sistem
14 to be the best place to 25
Growth dan lingkungan kerja
work
26 % staf medik dengan kinerja ekselen
Learning & Terwujudnya budaya
15 27 % staf non-medik dengan kinerja ekselen
Growth menolong dan berkinerja
28 Indeks budaya kinerja AHC RSCM-FKUI
Terwujudnya staf dengan Persentase staf medik yg memiliki
29
memiliki kompetensi perilaku integratif dan interdisipiliner
Learning & komprehensif yang % staf non-medik yang memiliki
16 30
Growth unggul dengan kompetensi sesuai
pendekatan integratif dan % pimpinan unit kerja yang memiliki
interdisipliner 31
kompetensi manajerial

13
BAB VI
SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA
Program peningkatan dan penjaminan mutu dan keselamatan di rumah sakit merupakan
program besar yang tidak mungkin hanya melibatkan sekelompok orang. Bukan pula menja-
di tanggung jawab utama pimpinan rumah sakit saja melainkan semua unit kerja yang ada di
rumah sakit. Berikut akan diuraikan tugas dan fungsi serta wewenang masing-masing elemen
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan di RSCM-FKUI.
Peran direksi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan adalah:
1. mendukung dan membimbing pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu di RSCM.
2. meninjau, mengevaluasi, dan menyetujui rencana peningkatan mutu setiap tahunnya.
Para kepala unit kerja mendukung kegiatan peningkatan mutu rumah sakit melalui koordinasi
terencana dan komunikasi dari hasil kegiatan pengukuran peningkatan mutu serta u paya
menyeluruh untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan. Pertukaran data
dan informasi mengenai peningkatan mutu ini merupakan fungsi kepemimpinan yang p enting.
Pimpinan melalui pendekatan komunikasi yang terencana dan berkala, berbagi informasi,
memastikan jajaran direksi, staf, pasien, dan keluarga memiliki pengetahuan serta memberi
masukan untuk upaya peningkatan mutu yang sedang berlangsung sehingga dapat menjadi
sarana untuk terus meningkatkan kinerja.
KEWENANGAN
Kekuasaan kewenangan terhadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien terletak pada
Direksi dan Dewan Pengawas. Wewenang untuk menerapkan dan memelihara kegiatan

tersebut yang dijelaskan dalam program ini diberikan kepada Komite Mutu, Keselamatan,
dan Kinerja.
Di luar jam kerja, Direktur Utama dengan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja akan
mendelegasikan wewenang kepada Manajer yang Bertugas (MODC) untuk mengambil

tindakan cepat dan tepat bilamana terdapat situasi darurat yang mengancam hidup, baik
berupa ancaman pribadi yaitu cedera atau ancaman kerusakan properti.
TANGGUNG JAWAB
Kunci keberhasilan proses peningkatan mutu berkelanjutan terletak pada kepemimpinan.
Pimpinan RSCM-FKUI, Direktur, Dekanat, dan para kepala unit kerja, mendukung kegiatan
peningkatan mutu RS. Direksi dan para kepala unit kerja bekerjasama sebagai pemimpin dan
memberikan contoh bagaimana Direksi dan staf medis dapat bersinergi.
Direksi Rumah Sakit memiliki tanggung jawab untuk mengawasi keamanan dan kualitas
pelayanan yang diberikan di RSCM. Dua kategori utama kekuasaan direksi untuk

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi pengambilan keputusan, yang harus
dilakukan dengan kepercayaan staf medis dan fungsi pengawasan.
Tabel 6. Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi
DEWAN PENGAWAS DIREKSI

• Bertindak sebagai badan dengan satu suara • Bertindak sebagai individu
• Fokus pada rumah sakit dan komunitas • Fokus pada rumah sakit
• Mengembangkan strategi dan kebijakan • Menerapkan strategi dan kebijakan
• Bertanggung jawab secara hukum untuk • Berbagi tanggung jawab sesuai
mutu dan keselamatan rumah sakit posisi/ jabatan
• Ahli secara umum, tidak dalam bidang • Ahli manajemen
kesehatan • Menggaji karyawan rumah sakit
• Ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan • Pengetahuan rinci kelembagaan
• Pengetahuan strategis kelembagaan

Struktur Organisasi Rumah Sakit dapat digambarkan sebagai berikut:

15
BAB VII
RUANG LINGKUP PROGRAM
7.1 PROGRAM KERJA STRATEGIS
Untuk mewujudkan target KPI yang telah ditentukan di atas, ada serangkaian program
kerja strategis yang perlu dilakukan oleh RSCM dan FKUI pada periode tahun 2015 - 2019.
Penentuan program kerja strategis RSCM & FKUI untuk mewujudkan sasaran strategis dan
target KPI nya diarahkan pada tiga tipe berikut ini:
1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan:
Tujuan dari diusulkannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu memastikan
bahwa pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem manajemen tertentu yang dilakukan
selama ini dinilai sudah berjalan efektif untuk terus dilanjutkan di masa-masa mendatang
dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI pada periode
tahun 2015 - 2019.
2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan:
Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk membantu
menyempurnakan atau menata ulang pelaksanaan suatu mekanisme atau sistem ma-
najemen tertentu yang dilakukan selama ini dinilai belum berjalan cukup efektif dalam
membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.
3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan:
Tujuan dari direkomendasikannya program kerja strategis ini adalah untuk mengem-
bangkan inisiatif baru pelaksanaan suatu mekanisme atau sebuah sistem manajemen
tertentu dalam membantu mewujudkan suatu sasaran strategis RSCM dan FKUI.
Program Kerja Strategis

MATRIK PROGRAM KERJA STRATEGIS
KPI 2015 2016 2017 2018
1 Terwujudnya kepuasan Program improvement Program improvement Program improvement Program improvement
pasien pelayanan sesuai hasil pelayanan sesuai hasil pelayanan sesuai hasil pelayanan sesuai hasil
temuan temuan temuan temuan
2 Terwujudnya kepuasan Program improvement Program improvement Program improvement Program improvement
peserta didik pendidikan sesuai hasil pendidikan sesuai hasil pendidikan sesuai hasil pendidikan sesuai hasil
temuan temuan temuan temuan
3 Jumlah translational Prioritas fokus riset, Pendirian ME-RC Optimalisasi ME-RC Optimalisasi ME-RC
research yang penyempurnaan (Medical education kolaborasi ABG kolaborasi ABG
diterapkan dalam fasilitas riset, DIARC, and research center)
pelayanan alokasi dana sesuai kolaborasi ABG
fokus riset, kolaborasi
akademik, bisnis dan
goverment (ABG)
4 Persentase kasus 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem
sulit yang berhasil penanganan kasus penanganan kasus penanganan kasus penanganan kasus
ditangani (survive atau medik sulit medik sulit medik sulit medik sulit
meninggal dengan 2. Pengukuran hasil 2. Pengukuran hasil 2. Pengukuran hasil 2. Pengukuran hasil
kualitas yang baik) 3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi
4. Penyempurnaan 4. Penyempurnaan 4. Penyempurnaan 4. Penyempurnaan
sistem sistem sistem sistem
5 Jumlah jenis kasus Program penetapan Program penetapan Program penetapan Program penetapan
sulit baru yang menjadi model kasus sulit model kasus sulit model kasus sulit model kasus sulit
model (yan, lit, dik) terintegrasi (Yan, Lit, terintegrasi (Yan, Lit, terintegrasi (Yan, Lit, terintegrasi (Yan, Lit,
Dik) Dik) Dik) Dik)

KPI 2015 2016 2017 2018
6 Persentase lulusan Peningkatan Peningkatan Peningkatan Peningkatan

yang mendapatkan pengalaman dan pengalaman dan pengalaman dan pengalaman dan
pengalaman dan kompetensi peserta kompetensi peserta kompetensi peserta kompetensi peserta
kompetensi lebih dari didik didik didik didik
standar
7 Jumlah layanan baru Pembangunan CMU 3 Pembangunan awal Pembangunan awal Penyelesaian
yang pembiayaannya cancer center Pusat
berbasis PPP (>10M) Geriatri Nasional
8 Tingkat efisiensi biaya 1. Program pembuatan Program Quick Win Program Sadar Biaya Program Sadar Biaya
pendidikan, pelayanan dokumen Sadar Biaya Tingkat Menengah Tingkat Menengah
dan riset berbasis cost pengendalian biaya Awal Akhir
contaiment rumah sakit
2. Program quick win
budaya sadar biaya
3. Program pemetaan
titik rawan
pemborosan
9 Tingkat efisiensi biaya 1. Program pembuatan Program Quick Win Program Sadar Biaya Program Sadar Biaya
dokumen Sadar Biaya Tingkat Menengah Tingkat Menengah
pengendalian biaya Awal Akhir
rumah sakit
2. Program quick win
budaya sadar biaya
3. Program pemetaan
titik rawan
pemborosan
10 Terbitnya dasar hukum 1. Pembentukan Tim Pembentukan Pembentukan Juknis Pembentukan Juknis
pembentukan AHC dan Advokasi Kebijakan & SPO Anggaran, Marketing & Anggaran, Marketing &
2. Pembentukan Operasional, Renstra Sumber Biaya Sumber Biaya
kebijakan payung Bersama, Sistem
SKB Menteri Remun, IT Terintegrasi,
3. Pembentukan Hukum & Humas
kebijakan & SPO,
Renstra bersama,
Sistem Remun, iT,
Terintergasi, Hukum
& Humas
11 Persentasi proses Program integrasi Program integrasi Program integrasi Program integrasi
bisnis terintegrasi yang 5 fungsi (Kebijakan 5 fungsi (Kebijakan 3 fungsi (Anggaran, 3 fungsi (Anggaran,
dikelola AHC Pedoman Standar, Pedoman Standar, Marketing dan sumber Marketing dan sumber
Renstra, Remun, IT, Renstra, Remun, IT, biaya) biaya)
Hukum & Humas) Hukum & Humas)
12 JCI Sustainability Akreditasi JCI AMC Sustainability Sustainability
13 AUN Implementasi standar, Implementasi standar, Implementasi standar, Implementasi standar,

monitoring dan quality monitoring dan quality monitoring dan quality monitoring dan quality
improvement improvement Prodi improvement Prodi improvement Prodi
spesialis accredited spesialis accredited spesialis accredited
(regional/international) (regional/international) (regional/international)
14 Jumlah pusat unggulan pembentukan 1 pusat pembentukan 1 pusat pembentukan 1 pusat pembentukan 1 pusat
riset, pelayanan dan unggulan unggulan unggulan unggulan
pendidikan yang
terintegrasi dengan
kinerja ekselen
15 Persentase rujukan dari Pembuatan sistem Pembuatan sistem Pembuatan sistem Pembuatan sistem
RS Binaan ke RSCM- monev rujukan, umpan monev rujukan, umpan monev rujukan, umpan monev rujukan, umpan
FKUI yang tidak tepat balik dan pembinaan, balik dan pembinaan, balik dan pembinaan, balik dan pembinaan,
perbaikan sistem perbaikan sistem perbaikan sistem perbaikan sistem
rujukan rujukan rujukan rujukan

17
KPI 2015 2016 2017 2018
16 Jumlah RS Binaan 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem 1. Pembuatan sistem
yang mampu menjadi monev rujukan, monev rujukan, monev rujukan, monev rujukan,
RS rujukan balik umpan balik umpan balik umpan balik umpan balik
2. Pembinaan 2. Pembinaan 2. Pembinaan 2. Pembinaan
3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi
kemampuan RS kemampuan RS kemampuan RS kemampuan RS
binaan binaan binaan binaan
17 Jumlah program Diklat RS Jejaring Diklat RS Jejaring Diklat RS Jejaring Diklat RS Jejaring
pendidikan pelatihan di RS Persahabatan, di RS Karawang,
RS Jejaring yang RJ Tangean, RS RSUD Koja
dilaksanakan oleh Fatmawati, RS AB
RSCM-FKUI Harapan Kita
18 Jumlah lulusan yang Pembentukan Rekrutmen dokter Rekrutmen dokter Rekrutmen dokter
bekerja di sistem Departemen Layanan umum, Pembentukan umum, Pembentukan umum, Pembentukan
jejaring kesehatan Primer, Pembentukan jejaring layanan primer jejaring layanan primer jejaring layanan primer
primer RSCM-FKUI Prodi, Rekrutmen
dokter umum,
Pembentukan jejaring
layanan primer
19 Jumlah hasil kajian Program penyusunan Program penyusunan Program penyusunan Program penyusunan
strategis yang dipakai kajian strategis kajian strategis kajian strategis kajian strategis
untuk advokasi ke dan advokasi ke dan advokasi ke dan advokasi ke dan advokasi ke
stakeholder stakeholder stakeholder stakeholder stakeholder
20 % unit kerja ( 1. Penentuan sistem 1. Penyempurnaan 1. Penyempurnaan 1. Penyempurnaan

Unit & Dept) yang penilaian sistem Penilaian sistem Penilaian sistem Penilaian
mendapatkan nilai 2. Coaching 2. Penilaian unit kerja, 2. Penilaian unit kerja, 2. Penilaian unit kerja,
ekselen (tatakelola ISO, Coaching Coaching Coaching
3. Penilaian
leadership, continuous
3. Evaluasi 3. Evaluasi 3. Evaluasi
improvement, integrasi
21 % unit kerja Penguatan mutu unit Penguatan mutu unit Penguatan mutu unit Penguatan mutu unit
melaksanakan RTL kerja (audit mutu kerja (audit mutu kerja (audit mutu kerja (audit mutu
(Rencana Tindak internal, evaluasi RTL) internal, evaluasi RTL) internal, evaluasi RTL) internal, evaluasi RTL)
Lanjut) audit mutu
internal dan tracer
22 % unit kerja yang 1. Penentuan kriteria 1. Penyempurnaan 1. Penyempurnaan 1. Penyempurnaan

capaian indikator indikator medik yang sistem sistem sistem
medik ekselen (JCI) dapat dipilih 2. Sosialisasi 2. Sosialisasi 2. Sosialisasi
2. Pembuatan Sistem
3. Penilaian dan 3. Penilaian dan 3. Penilaian dan
Penilaian
Evaluasi Evaluasi Evaluasi
3. Penilaian dan
Evaluasi
23 Jumlah BTP (Break 1. Penetapan BTP 1. Penetapan BTP 1. Penetapan BTP 1. Penetapan BTP
Thru Project) 2. Seminar hasil BTP 2. Seminar hasil BTP 2. Seminar hasil BTP 2. Seminar hasil BTP
yang berhasil 3. Sosialisasi Hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP 3. Sosialisasi Hasil BTP
diimplementasikan 4. Perbaikan sistem 4. Perbaikan sistem 4. Perbaikan sistem 4. Perbaikan sistem
24 Level integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT Peningkatan integrasi IT
25 Indeks kepuasan staf Peningkatan sarpras Peningkatan sarpras Peningkatan sarpras Peningkatan sarpras
terhadap sistem dan kerja kerja kerja kerja
lingkungan kerja
26 % staf medik dengan Program Program Program Program

kinerja ekselen peningkatan kinerja. peningkatan kinerja. peningkatan kinerja. peningkatan kinerja.
Penyempurnaan Penyempurnaan Penyempurnaan Penyempurnaan
remunerasi, remunerasi, remunerasi, remunerasi,
implementasi jenjang implementasi jenjang implementasi jenjang implementasi jenjang
karir, transformasi karir, transformasi karir, transformasi karir, transformasi
budaya budaya budaya budaya

KPI 2015 2016 2017 2018
27 % staf non medik Program Program Program Program

dengan kinerja ekselen Peningkatan kinerja, Peningkatan kinerja, Peningkatan kinerja, Peningkatan kinerja,
Penyempurnaan Penyempurnaan Penyempurnaan Penyempurnaan
remunerasi, remunerasi, remunerasi, remunerasi,
transformasi budaya transformasi budaya transformasi budaya transformasi budaya
28 Indeks budaya kinerja Identifikasi budaya Identifikasi budaya Identifikasi budaya Identifikasi budaya
AHC RSCM-FKUI AHC, Sosialisasi AHC, Sosialisasi AHC, Sosialisasi AHC, Sosialisasi
Budaya AHC, Budaya AHC, Budaya AHC, Budaya AHC,
Survei Budaya AHC, Survei Budaya AHC, Survei Budaya AHC, Survei Budaya AHC,
Implementasi Perilaku Implementasi Perilaku Implementasi Perilaku Implementasi Perilaku
Budaya AHC, Uji Budaya AHC, Uji Budaya AHC, Uji Budaya AHC, Uji
Kompetensi, Penilaian Kompetensi, Penilaian Kompetensi, Penilaian Kompetensi, Penilaian
gap kompetensi, gap kompetensi, gap kompetensi, gap kompetensi,
pelatihan dan pelatihan dan pelatihan dan pelatihan dan
pendidikan sesuai gap pendidikan sesuai gap pendidikan sesuai gap pendidikan sesuai gap
kompetensi kompetensi kompetensi kompetensi
29 %staf medik yang Program pelatihan Program pelatihan Program pelatihan Program pelatihan
memiliki kompetensi untuk calon staf, untuk calon staf, untuk calon staf, untuk calon staf,
integratif dan staf muda, senior staf muda, senior staf muda, senior staf muda, senior
interdisipliner (Sergos,GCP, AA, (Sergos,GCP, AA, (Sergos,GCP, AA, (Sergos,GCP, AA,
(mengikuti pendidikan Pekerja, clinical Pekerja, clinical Pekerja, clinical Pekerja, clinical
dasar dokter klinik, teacher). Program teacher). Program teacher). Program teacher). Program
mempunyai sertifikat penanganan kasus sulit penanganan kasus sulit penanganan kasus sulit penanganan kasus sulit
Good Clinical Practice, dan case manager dan case manager dan case manager dan case manager
pernah menangani
kasus medik sulit,
membuat care plan
terintegrasi)
30 % sta non-medik yang Diklat staf non medik Diklat staf non medik Diklat staf non medik Diklat staf non medik
memiliki kompetensi
sesuai
31 % pimpinan unit Program Pendidikan Program Pendidikan Program Pendidikan Program Pendidikan
kerja yang memiliki MM/MARS MM/MARS MM/MARS MM/MARS
kompetensi manajerial

19
BAB VIII
MODEL PENINGKATAN MUTU
Dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada area prioritas,
sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugas-
kan atau dialokasikan oleh pimpinan rumah sakit.
Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Plan-
Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk
melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi
kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai RSCM.
PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan)
a. Plan/Rencana-perbaikan
• Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap “S”
(Study).
• Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan
yang diusulkan.
• Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik
ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan
menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada.
Langkah ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini
dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/proses apa yang perlu diperbaiki dan apa
data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki?
Who: siapa staf yang bertanggung jawab/PIC uji coba? siapa staf atau orang yang
dilayani dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana
perbaikan akan dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan
dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji
coba berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/
sistem baru yang akan diujicobakan? .
b. Do/Lakukan-perbaikan
• Melaksanakan rencana
• Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut
• Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut
• Mengumpulkan data
• Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang
baru.
c. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?)
• Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan.
• Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar
• Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru.
d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan
• Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang
iujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam
d
siklus PDSA berikutnya?
• Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan
dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Gambar 3. Siklus PDSA
Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggu-
nakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu:
• Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit
• Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain.
• Menggunakan practical guidlines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain
yang relevan, terkini, dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis
• Konsisten dengan praktik bisnis yang sehat
• Memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko
• Dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs
• Dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain
• Memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait
• Mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan perbagai proses dan sistem.
Pada saat merancang proses baru, perlu diperhatikan hal-hal berikut:

• Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi,
diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu.
• Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi pros-
es yang sedang dirancang atau dimodifikasi.
• Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya
proses yang baru didesain atau didesain ulang.
• Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang ber-
langsung.

21
BAB IX
DESKRIPSI PROGRAM
9.1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Struktur organisasi Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja sejak tahun 2015 berubah dari 3
subkomite menjadi 5 subkomite yaitu:
1. Subkomite sistem manajemen mutu
2. Subkomite sistem keselamatan
3. Subkomite sistem manajemen risiko dan evaluasi rekam medik
4. Subkomite manajemen kinerja korporat dan unit
5. Subkomite sistem manajemen kinerja individu
Secara garis besar menurut standar JCI, peran Komite Mutu seharusnya:
a. Mengkoordinasikan dan menintegrasikan aktivitas pengukuran di seluruh rumah sakit
b. Mendukung pengumpulan data di unit kerja, melakukan validasi, dan analisis yang selan-
jutnya akan dipergunakan sebagai umpan balik ke unit kerja tersebut
c. Mendukung perbaikan berdasarkan pada hasil analisis
d. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi terkait isu-isu mutu dan keselamatan pasien
e. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan un-
tuk memfasilitasi perbaikan-perbaikan
f. Menelusuri perkembangan dalam pengumpulan data yang harus diukur untuk dijadikan
prioritas organisasi
Sistem koordinasi berjenjang dalam organisasi tergambar sebagai berikut:
Gambar 4. Strukur Organisasi dan Tata Kelola KMKK
Ketua
KMKK
Subkomite Sistem Subkomite Subkomite Sistem

Subkomite Sistem Subkomite Sistem Manajemen Risiko
Manajemen Mutu Keselamatan Manajemen Kinerja Manajemen Kinerja
dan Evaluasi
Rekam Medik Korporat dan Unit Individu
Tim Penjaga Mutu Tim Keselamatan Panitia Rekam Pengumpul Data PJ Pengumpul
dan Keselamatan Pasien Medik dan PIC Indikator Data
Unit Kerja
Tim Mutu dan

Keselamatan PPDS
9.2 Tugas Pokok dan Fungsi
A. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN MUTU

1. Menetapkan standar Mutu RS
2. Melakukan persiapan dan memertahankan akreditasi RS
3. Memfasilitasi pencapaian dan upaya memertahankan sertifikasi ISO unit kerja

4. Memfasilitasi PDSA korporat dan unit kerja
5. Memfasilitasi kegiatan orientasi pegawai dan peserta didik baru terhadap standar
mutu dan keselamatan
6. Memfasilitasi studi banding RS lain ke RSCM dan pendampingan RSCM ke RS lain.
7. Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan se-
hari-hari bekerjasama dengan champions dan wali pokja di unit-unit kerja
8. Memfasilitasi pertemuan berkala champions dan wali pokja
9. Melakukan pengumpulan data hasil penerapan standar mutu dan keselamatan di
RS
10. Memerbaharui profil RS dan melaporkannya pada komisi akreditasi baik nasional
maupun internasional
11. Melakukan analisis dan koordinasi tindak lanjut
B. SUB KOMITE SISTEM KESELAMATAN

1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit
2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden
3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA untuk unit kerja
4. Melakukan RCA untuk sentinel event
5. Memfasilitasi pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien RSCM
6. Menganalisis komplain
7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan insiden serta komplain kepada
Direksi setiap tiga bulan
C. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN RISIKO DAN EVALUASI REKAM MEDIK

1. Menetapkan standar manajemen risiko rumah sakit
2. Membuat peta risiko RS
3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan root case analysis (RCA) untuk unit
kerja
4. Melakukan RCA untuk sentinel event.
5. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) korporat
6. Melakukan evaluasi formulir-formulir rekam medik yang sesuai dengan kebutuhan
7. Mengajukan usulan dan pertimbangan pengelolaan rekam medik berbasis kertas
dan elektronik
8. Menyusun buku pedoman penyelenggaraan rekam medik
9. Melakukan audit/review rekam medik secara berkala
10. Memberikan arahan secara berkesinambungan dalam hal tanggung jawab, hak dan
kewajiban Unit terkait rekam medik RSCM kepada unsur yang terkait
D. SUB KOMITE MANAJEMEN KINERJA KORPORAT DAN UNIT

1. Memberikan usulan indikator kinerja unit kerja dan korporat
2. Membuat standar kamus indikator, cara sampling, validasi data, analisis data, cara
pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja di unit
kerja dan korporat.
3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja unit kerja dan korporat.
4. Melakukan verifikasi, rekapitulasi, dan analisis capaian indikator kinerja unit kerja
dan korporat
5. Membuat laporan capaian kinerja unit kerja dan korporat kepada Direksi.
6. Melatih dan melakukan pendampingan secara kontinyu kepada PIC Pengumpul
Data dan PIC Indikator unit kerja.

23
7. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data
8. Menghasilkan data indikator kinerja unit kerja dan korporat yang terjamin validitasnya
9. Menghasilkan informasi yang berguna berdasarkan hasil analisis capaian indikator
sebagai bahan pengambilan keputusan oleh pimpinan rumah sakit
10. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja unit kerja dan korporat
E. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN KINERJA INDIVIDU

1. Membuat usulan sistem penilaian kinerja individu.
2. Membuat standar kamus indikator, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan
input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja individu.
3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja individu.
4. Melakukan verifikasi dan kompilasi capaian indikator kinerja individu
5. Melatih PIC Pengumpul Data individu di unit kerja terkait.
6. Menghasilkan standar pembuatan kamus, form, dan petunjuk pengumpulan data
7. Menghasilkan data indikator kinerja individu yang terjamin validitasnya
8. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja individu.
9.3 Tim Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Unit kerja
A. TIM PENJAGA MUTU & KESELAMATAN UNIT KERJA

Uraian Tugas dan Kewenangan Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Korporat
(RSCM-FKUI):
1. Menjadi agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang
berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan ke-
giatan.
2. Menyiapkan beberapa champion tiap pokja yang dapat menguasai semua standar
dalam chapter dan siap menjadi narasumber saat ada permintaan studi banding dari
RS lain, Kementerian Kesehatan, KARS, JCI, Pelatihan/Modul Quality Safety FKUI,
Orientasi Peserta Didik Baru di RSCM, dan sebagainya.
3. Memelajari standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan
terkait.
4. Melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat ter-
kait masing-masing standar.
5. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapa-
ngan.
6. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi
individu maupun unit kerja dengan tingkat compliance yang tinggi
7. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui
observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).
8. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-
desain sistem
9. Mengusulkan revisi, penambahan atau pengurangan yang diperlukan terhadap ke-
bijakan, prosedur, atau formulir yang ada.
10. Mengidentifikasi unit kerja/departemen pemilik proses bisnis/tupoksi/keilmuan yang
akan menjadi PIC setiap standar pokja.
11. Membuat usulan draft kebijakan, prosedur atau formulir bersama pokja, unit kerja,
dan disiplin ilmu terkait.
12. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departe-
men PIC.

13. Membuat usulan indikator yang dapat dipilih dari masalah-masalah yang ditemukan
kepada Direksi dan KMKK.
14. Berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan & Kinerja (KMKK) dalam setiap
usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang dilakukan.
15. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer pokja
16. Melakukan self assessment 3 (tiga) bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli,
Oktober) bersama Direktur terkait dan KMKK.
17. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan for-
mat terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK.
18. Melakukan presentasi terkait standar Pokja sesuai keperluan, misalnya saat rapim-
tas, rapim (bila dibutuhkan Direksi), kunjungan studi banding dan sebagainya.
19. Memberikan arah, panduan, dan atau usulan pelatihan yang diperlukan terkait pe
nerapan standar kepada Bagian Diklat
20. Bekerjasama dengan pokja lain dan memberikan informasi yang diperlukan kepada
pokja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.
21. Mengkoordinir kegiatan operasional pokja, termasuk penetapan sekretariat (diuta-
makan di tempat unit kerja yang paling sesuai dengan proses bisnis/tupoksinya,
contoh: Sekretariat Pokja SQE di kantor Bagian SDM RSCM)), contact person,
nomor telepon yang dapat dihubungi, konsumsi, dan sebagainya.
22. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, kerangka
acuan kerja, daftar hadir, dan sebagainya.
23. Melakukan persiapan akreditasi nasional dan internasional.
24. Membantu terciptanya suasana kerja tim yang kompak dan menyenangkan melalui
berbagai kegiatan ice breaking, pemutaran film motivasi pendek, kuliah motivasi
tujuh menit/kulmotum bergiliran, arisan makan bersama/outbond, door prize kreatif,
team player of the month, dsb).
25. Melaporkan kegiatan Pokja setiap akhir bulan kepada Direktur terkait dan KMKK.
Uraian Tugas & Kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan Unit Kerja: (Lampi-
ran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja)
1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos)
yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan
dan kegiatan.
2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait
tupoksi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan stan-
dar-standar yang sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari
RS/unit lain, Kementerian Kesehatan, dan sebagainya.
3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit
kerja.
4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi
individu dengan tingkat compliance yang tinggi di unit kerja.
5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui
observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).
6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-
desain sistem
7. Mengusulkan revisi, atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan,
prosedur, atau formulir yang ada.
8. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari divisi, jabatan,
individu PIC dan menyampaikannya serta berkoordinasi dengan Koyanmas, Koad-
minkeu, KPS, dan Kodik Departemen/Unit Kerja dalam setiap usulan perubahan
kebijakan, prosedur maupun formulir yang diajukan.

25
9. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer unit kerja bersama kepala dan parakoor-
dinator unit kerja
10. Melakukan self assessment 3 bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober)
bersama kepala dan para koordinator unit kerja.
11. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan for-
mat terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK.
12. Memberikan usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar mutu dan
keselamatan kepada Koadminkeu/PJ SDM unit kerja atau Kolitbang.
13. Bekerjasama dengan unit kerja lain dan memberikan informasi yang terkait unit kerja
lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.
14. Mengadakan koordinasi internal Mendokumentasikan dengan baik semua notulen
rapat, hasil kegiatan, daftar hadir, dan sebagainya.
15. Menyiapkan unit kerja untuk proses akreditasi nasional dan internasional.
Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan SubKomite Pengembangan Mutu dari
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
B. TIM MUTU & KESELAMATAN PPDS

Uraian Tugas Tim Mutu & Keselamatan PPDS:
1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
2. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, monitoring, dan
evaluasi implementasi program keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa terkait insiden keselamatan pasien.
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur Utama.
C. TIM KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJA

Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien:
1. Melaksanakan program kerja/kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM.
2. Melakukan sosialisasi dan memfasilitasi program mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja masing-masing.
3. Membantu implementasi program 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien di
a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: dengan melaksanakan Survei
Budaya Keselamatan Pasien.
b. Pimpin dan dukung staf: dengan mengadakan/mengikuti Ronde Keselamatan
Pasien.
c. Integrasikan aktivitas risiko: dengan mengelola fungsi-fungsi manajemen risiko
meliputi keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntut-
an (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan, dan lingkungan.
d. Kembangkan sistem pelaporan: dengan melaksanakan sistem pelaporan ins-
iden keselamatan pasien di unit kerja.
e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien; Program SPEAK UP.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dengan melaku-
kan RCA (Root Cause Analysis) di unit kerja.
g. Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien: dengan melaksanakan
redesain proses/FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).
4. Membantu implementasi Program International Patient Safety Goals (IPSG) di unit
kerja masing-masing.

a. Identifikasi pasien secara benar.
b. Meningkatkan komunikasi efektif.
c. Meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu kewaspadaan ting-
gi (High Alert Medications).
d. Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi operasi yang tepat,
prosedur yang benar, & pasien yang benar.
e. Menurunkan risiko infeksi rumah sakit.
f. Menurunkan risiko cedera karena jatuh.
5. Melakukan kajian penyebab insiden keselamatan pasien/kondisi potensial cedera di
6. Mencari usulan/inovasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang mampu lak-
sana di RSCM.
7. Mencari upaya-upaya untuk perbaikan pencapaian target indikator mutu RS yang
dapat meningkatkan keselamatan pasien.
8. Memberi saran kepada korporat mengenai cara penyampaian berita buruk, terkait
insiden yang telah terjadi pada pasien dan keluarganya.
9. Memonitor pelaksanaan/implementasi rekomendasi yang diberikan Tim Kesela-
matan Pasien dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
10. Melakukan evaluasi kegiatan dalam rapat berkala Tim Keselamatan Pasien.
11. Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.
12. Membuat laporan kegiatan kepada Direksi dan Dewan Pengawas
D. PIC PENGUMPUL DATA & PIC INDIKATOR UNIT KERJA

Uraian tugas PIC Pengumpul Data adalah:
1. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah
dibuat serta menggunakan formulir dan Instruksi Kerja (IK) Pengumpulan Data jika
tersedia.
2. Pengumpul Data II melakukan validasi data.
3. PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada PIC Indikator masing-mas-
ing unit kerja.
Uraian tugas PIC Indikator adalah:
1. Merekapitulasi data indikator dari seluruh PIC Pengumpul Data.
2. Melakukan verifikasi dengan:
- memastikan bahwa data sudah divalidasi.
- memastikan kelengkapan tanda tangan kedua PIC Pengumpul Data.
- memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan formulir yang
ditetapkan.
- memastikan bahwa capaian indikator sudah dihitung dengan benar.
3. Menganalisis capaian indikator.
4. Melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil analisis ke Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik menggu-
nakan formulir rekapitulasi indikator dengan melampirkan data dasar yang dikum-
pulkan oleh PIC Pengumpul Data.
5. Menghadiri pertemuan berkala PIC Indikator.
Dalam kegiatannya, PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub
Komite Sistem Manajemen Kinerja Korporat dan Unit Kerja.

27
E. PENANGGUNG JAWAB (PJ) PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
Uraian tugas PIC Pengumpul Data Indikator Kinerja Individu adalah:
1. Mengumpulkan data Indikator Kinerja Individu sesuai dengan form yang telah
ditetapkan
2. Melakukan validasi data
3. Melaporkan data ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja
Dalam kegiatannya, PJ Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub
Komite Sistem Manajemen Kinerja Individu.
9.4 Wali Kelompok Kerja (Pokja) Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan
Gambar 5. Struktur Wali Pokja Korporat
DIREKTUR UTAMA
APR TKP/GLD
DIREKTUR MEDIK & DIREKTUR PENGEMBANGAN DIREKTUR SDM & DIREKTUR UMUM &
DIREKTUR KEUANGAN
KEPERAWATAN & PEMASARAN PENDIDIKAN OPERASIONAL
APKP/ACC SKP/IPSG HPK/PFR PPI/PCI MPO/MMU
AP/AOP MFK/FMS
PMKP/QPS PPK/PFE
PP/COP
MKI/MOI KPS/SQE
PAB/ASC
HRP MPE
MDGs
Uraian tugas Wali Pokja Korporat adalah:

1. Menjadi contoh agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos)
yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan
dan kegiatan pokja.
2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan
terkait.
3. Bersama pokja membuat time table kegiatan pokja agar sesuai dengan “RSCM
Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.
4. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan for-
mulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar.
5. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi implementasi kebijakan,
prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.
6. Memantau pengumpulan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit ker-
ja/departemen PIC.

7. Membantu Pokja menyelesaikan masalah/pengambilan keputusan oleh Direksi/
Direktur Utama.
8. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer Wali Pokja.
9. Melakukan gap analysis/self assessment sesuai “RSCM Road Map to National
ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.
10. Bersama anggota pokja, unit kerja/departemen memersiapkan akreditasi nasional
dan internasional.
11. Menjaga kegiatan Pokja agar selalu berada/sesuai dengan “RSCM Road Map to
National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”
12. Bersama-sama dengan wali pokja lain, ketua pokja, dan kepala unit kerja terkait
mengadakan rapat core team akreditasi nasional dan JCI secara berkala.
13. Melaporkan kepada Direktur Utama kegiatan pokja sebulan sekali dan kesesuaian-
nya dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial
Survey 2016.”
Gambar 6. Struktur Wali Pokja Departemen/Unit Kerja
KEPALA UNIT KERJA
MDGs TKP/GLD
KOORDINATOR PELAYANAN KOORDINATOR KOORDINATOR PENDIDIKAN KOORDINATOR PENELITIAN &

MASYARAKAT ADMINISTRASI & KEUANGAN MAHASISWA SPESIALIS PENGEMBANGAN
SUBSPESIALIS
AP/AOP SKP/IPSG PPI/PCI HRP

MPE
MKI/MOI APKP/ACC PMKP/QPS

KPS/SQE
PAB/ASC PP/COP
MFK/FMS
HPK/PFR PPK/PFE
APR
MPO/MMU
Uraian tugas Wali Pokja Departemen/Unit Kerja adalah:

1. Menjadi contoh agen perubahan di Departemen/Unit kerja dengan menyebarkan
energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam
setiap pertemuan dan kegiatan pokja.
2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan
terkait sesuai dengan tugas pokok dan fungsi departemen/unit kerja.
3. Memersiapkan akreditasi nasional dan internasional dengan membuat time table
dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAc-
creditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.

29
4. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapa-
ngan.
5. Memberikan masukan kepada korporat terkait evaluasi kebijakan, prosedur, dan for-
mulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar.
6. Memantau pengumpulan data oleh penanggung jawab data indikator di unit kerja.
7. Bersama-sama dengan champion mutu dan keselamatan di Departemen/Unit kerja
melakukan gap analysis/self assessment dan melaporkannya ke KMKK dan Direksi.
9.5 Program Pengukuran dan Peningkatan Mutu
9.5.1 INDIKATOR KINERJA

Pengukuran kinerja adalah proses yang secara teratur menilai hasil dari program yang dibuat.
Kegiatan ini mencakup identifikasi proses, sistem, dan hasil yang merupakan bagian integral
dari kinerja sistem pelayanan, pendidikan, dan penelitian, memilih indikator proses, sistem
dan hasil, serta melakukan analisis informasi terkait (indikator) ini secara berkala. Peningka-
tan mutu berkelanjutan berarti melakukan tindakan yang diperlukan berdasarkan hasil anali-
sis data dan peluang peningkatan kinerja yang ditemukan.
Tujuan dari pengukuran dan penilaian kinerja adalah untuk:

• menilai stabilitas proses atau hasil untuk menentukan apakah ada sesuatu yang tidak
diinginkan dari variasi atau kegagalan untuk mencapai target yang diharapkan.
• mengidentifikasi masalah dan peluang untuk meningkatkan kinerja proses
• menilai hasil perawatan yang diberikan.
• menilai apakah proses baru atau yang ditingkatkan memenuhi ekspektasi kinerja.
Pengukuran dan penilaian meliputi:

• seleksi dari proses atau hasil yang akan diukur berdasarkan prioritas.
• identifikasi dan/atau pengembangan indikator kinerja untuk proses yang dipilih atau hasil
yang akan diukur.
• agregasi data sehingga dirangkum dan dihitung untuk mengukur proses atau hasil.
• penilaian kinerja berkaitan dengan indikator-indikator pada selang waktu terencana dan
teratur.
• mengambil tindakan untuk mengatasi perbedaan kinerja ketika indikator menunjukkan
bahwa proses tidak stabil, tidak berkinerja pada tingkat yang diharapkan, atau merupa-
kan kesempatan untuk peningkatan kualitas.
• pelaporan rumah sakit mengenai temuan, kesimpulan, dan tindakan yang diambil se-
bagai hasil dari penilaian kinerja.
Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan indikator yang dipilih meliputi;
• Kaitan ilmiah: hubungan antara indikator dan hasil proses, sistem, atau klinis yang diukur.
• Validitas: apakah indikator menilai apa yang dimaksudkan untuk dinilai dan data dapat
dipertanggungjawabkan kesahihannya.
• Ketersediaan sumber daya: hubungan dari hasil indikator untuk biaya yang terlibat dan
sumber daya staf yang tersedia.
• Pemilihan konsumen: sejauh mana indikator memerhitungkan kondisi spesifik perorangan
atau kelompok, misalnya, ras, etnis, atau budaya.
• Kebermaknaan: apakah hasil capaian indikator mudah dipahami, indikator mengukur
variabel dengan kontrol tertentu, dan kemungkinan variabel tersebut diubah untuk
upaya perbaikan kualitas.
Pemimpin rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan penguku-
ran apa saja yang ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan:
• Proses, prosedur, hasil yang akan diukur
• Ketersediaan “sains” atau bukti yang bisa mendukung ukuran
• Bagaimana pengukuran dilaksanakan
• Bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program
pengukuran
• Frekuensi pengukuran

Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur
dan ditingkatkan. Pengukuran tersebut merupakan bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Kemudian, hasil-hasil pengukuran tersebut dikomunikasi pada me-
kanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin rumah sakit dan struktur tata
kelola (governance) rumah sakit.
Gambar 7. Format kamus KPI
Stakeholder Finansial
1 Perspektif : (Pilih Salah Satu
Proses Bisnis Internal Pengembangan Personil &
dengan tanda “V”)
Organisasi
2 Sasaran Strategis :
3 Nama Key Performance

Indicator (KPI) :
4 Alasan memilih indikator :
5 Definisi :
6 Formula :
7 Kriteria:
a. Kriteria Inklusi :
b. Kriteria Eksklusi :
8 Bobot KPI (%) :
9 Tipe Indikator : (Pilih Salah Struktur Proses Output
Satu dengan tanda “V”) Outcome
10 Sumber Data :
11 Target sampel dan Ukuran
Sampel (n) :
12 Rencana Analisis:
13 Wilayah pengamatan :
14 Metode Pengumpulan Data :
(Pilih Salah Satu dengan Retrospektif Concurrent
tanda “V”)
15 Pengumpul Data :
16 Frekuensi Penilaian Data :
17 Periode pelaporan :
18 Rencana penyebaran hasil
capaian kepada staf :
19 Nama alat atau file audit :
20 Target capaian: 2015 2016 2017 2018 2019
Rumah sakit menetapkan indikator kinerja rumah sakit dan unit kerja yang terbagi menjadi
area-area indikator dan tercatat dalam rencana strategis dan kontrak kinerja unit kerja dan
RSCM. Indikator-indikator tersebut berasal dari:
1. KPI Renstra RSCM-FKUI

Terdapat 31 indikator KPI Renstra RSCM (sebagaimana yang dijabarkan pada BAB V)
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dalam Rencana Strategis RSCM tahun 2015-
2019. Tiga puluh satu KPI Renstra ini diturunkan oleh rumah sakit ke unit-unit yang
terkait dengan indikator tersebut.

31
2. Indikator Akreditasi Nasional (KARS) dan Akreditasi Internasional (JCI) dengan
Academic Medical Center (AMC)
Indikator akreditasi nasional ditetapkan oleh rumah sakit menyesuaikan dengan
4 (empat) area yang dipersyaratkan oleh KARS, yaitu Area Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (SKP/IPSG), Area Klinik, Area Manajerial, dan Area JCI Library of
Measures. Sedangkan indikator JCI dengan AMC ditetapkan oleh rumah sakit dengan
mengidentifikasi standar-standar akreditasi nasional dan internasional yang perlu diukur
pemenuhannya.
Indikator Area SKP/IPSG meliputi 6 (enam) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Indikator Area Klinik meliputi:

a. Asesmen evaluasi pasien
b. Layanan laboratorium
c. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
d. Prosedur-prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
f. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk-produk darah
i. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
j. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
k. Penelitian klinsis
Indikator Area Manajerial meliputi:

a. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
b. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
c. Manajemen risiko
d. Manajemen penggunaan
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi dan diagnosis klinis pasien
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendaian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan staf.
Penetapan indikator-indikator tersebut tetap merujuk pada kriteria: High Risk, High
Volume, High Cost, Bad Performance, Pelayanan Baru, dan Pelayanan Unggulan.
Indikator KARS dan JCI dengan AMC ini diturunkan oleh rumah sakit kepada unit-unit
pemilik proses terkait. Adanya indikator ini diharapkan dapat mendukung pemenuhan
standar oleh unit-unit yang terkait dengan standar.
3. Indikator Badan Layanan Umum (BLU)

Indikator BLU merupakan indikator yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia melalui Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Dirjen BUK) dalam
rangka menilai kinerja pemimpin rumah sakit yang menggambarkan hasil atas kegiatan
pada periode tertentu dan dicapai oleh satuan kerja yang dipimpin dengan melihat
peningkatan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat.

Indikator tersebut dibagi menjadi:
a. Area Klinik
Area klinik terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan keseha-
tan yang berhubungan dengan kompetensi medis.
b. Area Manajerial
Area manajerial terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan
kesehatan yang berhubungan dengan alur pelayanan dan pengelolaan administrasi
di rumah sakit (Kemenkes RI: Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur
Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai, 2014)
4. Indikator Kinerja Terpilih (IKT)

IKT merupakan indikator penilaian rumah sakit yang ditetapkan oleh Kementerian
Keuangan (Kemenkeu). Terdapat 7 (tujuh) IKT berdasarkan ketetapan dari Kemenkeu
disamakan dengan Indikator BLU.
5. Indikator Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Indikator JKN merupakan indikator penilaian program pelayanan JKN di rumah sakit
vertikal yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia bersama
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Indikator ini ditujukan untuk memberikan
apresiasi terhadap rumah sakit yang memberi pelayanan yang terbaik dan mempunyai
peringkat tertinggi dalam pelaksanaan sistem JKN terutama dalam kriteria sistem
pendaftaran, sistem pelayanan, sistem penagihan klaim, serta sistem penanganan
komplain pasien JKN. Diharapkan dengan adanya penilaian ini dapat mendorong rumah
sakit vertikal untuk menerapkan pelayanan JKN yang komprehensif, terintegrasi, dan
berorientasi pada pasien, sehingga dapat dijadikan percontohan baik di antara rumah
sakit vertikal yang lain maupun rumah sakit lainnya (Kemeskes RI: Panduan Penilaian RS
Vertikal Terbaik dalam Pelaksanaan JKN, 2014)
Seluruh indikator kinerja di atas dilaporkan secara berkala oleh unit kerja terkait sesuai dengan
periode pelaporan yang terdapat pada kamus indikator ke Komite Mutu, Keselamatan,
dan Kinerja dengan tembusan ke Bidang Pelayanan Medik untuk kemudian dianalisis dan
dilaporkan ke Direksi untuk pengambilan keputusan ataupun untuk melakukan tindak lanjut.
Selain itu, terdapat indikator medik yang merupakan acuan atau tolak ukur dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam rangka peningkatan
mutu rumah sakit. Departemen medik, unit pelayanan terpadu, dan instalasi medik dalam
memberikan pelayanan harus menggunakan indikator kinerja medik (clinical outcome)
sebagaimana yang ditetapkan oleh rumah sakit sebagai acuan dalam pelaksanaan/pemantauan
pelayanan dengan penuh tanggung jawab. Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelayanan
kesehatan, seluruh departemen dan unit pelayanan terpadu harus membuat laporan dan
menganalisis statistik pencapaian indikator kinerja medik (cinical outcome) tersebut secara
teratur/periodik. Peninjauan terhadap indikator kinerja medik dilakukan setiap tahun dengan
merevisi, mengembangkan, dan atau menyempurnakan sesuai dengan perkembangan IPTEK
dan atau manajemen rumah sakit.
9.5.2 LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
Laporan insiden keselamatan pasien dan pegawai meliputi:

1. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi un-
tuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.

33
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pa-
sien/pegawai.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien/pega-
wai tetapi tidak menimbulkan cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pa-
sien/pegawai.
5. Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diantisipasi yang dapat mengakibatkan
kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, dan
kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari
atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan in-
vestigasi dan respons segera.
Kejadian sentinel termasuk:
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:
• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi post-operatif atau hospi-
tal-acquired pulmonary embolism).
• Kematian janin cukup bulan.
• Bunuh diri.
b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien
atau kondisi yang mendasarinya
c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.
d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah,
atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.
f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, maha-
siswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah
sakit.
Formulir laporan insiden yang digunakan adalah:

- Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC).
- Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
- Formulir Laporan Insiden Keselamatan dan Kesehatan Kerja RSCM.
Laporan insiden keselamatan pasien/pegawai ditindaklanjuti dengan Investigasi Sederhana

atau Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA). Cara melakukan investigasi sederhana
dan analisis akar masalah diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dilakukan
oleh Tim Investigasi. Hasil analisis laporan insiden disebarkan ke seluruh unit kerja di RSCM
untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama terulang kembali dan dilaporkan oleh
Direksi ke Dewan Pengawas setiap tiga bulan. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo juga
mengirimkan laporan insiden keselamatan pasien ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit – Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (KKPRS-PERSI). Setiap pimpinan unit kerja
di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkewajiban berperan serta secara aktif dan
memberi dukungan kepada stafnya dalam penerapan pelaporan insiden keselamatan pasien
dan pegawai

Gambar 8. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSCM
9.5.3 PENINGKATAN KINERJA
Dalam rangka peningkatan kinerja unit rumah sakit maupun unit kerja, rumah sakit menerapkan
Sistem Manajemen Kinerja (SMK) dalam memantau dan mengendalikan pelaksanaan
Rencana Strategis di rumah sakit. SMK merupakan mekanisme yang memampukan berbagai
tingkatan organisasi rumah sakit untuk merencanakan, memantau, dan mengendalikan
pencapaian aktual kinerja berbagai unit kerjanya, sehingga bergerak searah menuju target-
target kinerja yang ditetapkan dalam rencana strategis RSCM. Dengan demikian, manajemen
puncak rumah sakit dapat memutuskan dan bertindak dalam konteks dan ukuran yang sesuai
dengan tuntutan situasi dan kondisinya.
Berkaitan dengan upaya untuk mewujudkan arah dan isi rencana strategis yang telah dis-
usun, rumah sakit di tiap tahun periode penilaian kinerjanya menjalankan tahap-tahap pent-
ing berikut ini:
1. Tahap Coaching Renstra

Tahap ini merupakan upaya korporat bersama unit kerja untuk merumuskan visi, misi,
sasaran strategis hingga indikator-indikator untuk mengukur ketercapaian sasaran
strategis.
2. Tahap Kontrak Kinerja

Tahap ini merupakan upaya korporat untuk menetapkan secara resmi berbagai KPI (Key
Performance Indicator) dan target KPI untuk dicapai pada berbagai lapisan organisasi
dan unit kerjanya di suatu tahun penilaian kinerja. Tahap ini direkomendasikan dapat
dilakukan pada awal tahun penilaian kinerja. Di tahap ini seharusnya juga sudah termasuk
penyelarasan perumusan target KPI unit kerja dengan para pegawainya. Ini mengartikan
bahwa kinerja pegawai juga perlu direncanakan di tahap ini.

35
3. Tahap Pemantauan
Tahap ini bertujuan utama untuk memantau perkembangan pencapaian target KPI dari
suatu unit kerja dan pegawai. Dalam tahap ini KMKK, Bidang Pelayanan Medik, dan
Bagian Perencanaan mengumpulkan & mengompilasi informasi kemajuan pencapaian
target KPI unit kerja/pegawai untuk dilaporkan kepada Direksi sehingga pengambil
keputusan mengetahui status capaian KPI unit kerja atau pegawai. Data pencapaian
kinerja ini dilaporkan dan dimonitoring dalam data base terintegrasi berbasis teknologi
informasi untuk membantu menyampaikan informasi status capaian target KPI unit kerja/
pegawai kepada pihak-pihak terkait.
4. Tahap Dialog Kinerja:

Tujuan utama dialog kinerja adalah untuk melakukan dialog antara manajemen puncak
RSCM dan jajaran manajemen unit kerja. Dialog dapat dilakukan dalam bentuk pemberian
feedback capaian KPI. Sasaran utama pertemuan dialog kinerja adalah untuk:
(a) Menentukan permasalahan utama pencapaian target KPI unit kerja.
(b) Menentukan alternatif jalan keluar untuk mengatasi permasalahan utama.
(c) Menentukan rencana tindak lanjut (RTL) agar permasalahan utama dalam bulan
mendatang dapat ditiadakan atau diminimalisi dan mendapatkan komitmen Direksi
RSCM untuk dukungan sumber daya dalam pelaksanaan RTL.
5. Tahap Reward dan Consequence

Tahap ini bertujuan utama untuk menentukan jenis dan besar insentif finansial dan non-
finansial serta konsekuensi yang berbasis kinerja bagi suatu unit kerja dan pegawai
dengan mendasarkan pada penilaian kontribusi setiap unit kerja atau pegawai.
Kelima tahap di atas direkomendasikan untuk dijalankan, sedemikian sehingga isi dokumen
rencana strategis yang ada dapat diimplementasikan dan jajaran manajemen dapat mengeta-
hui dan mengendalikan agar arah pengelolaan organisasi sesuai dengan tuntutan pemangku
kepentingan kunci RSCM. Dengan melembagakan secara konsisten kelima tahap tersebut
dan memastikan jalannya siklus pada ke empat tahap tersebut, manajemen sekaligus mem-
bentuk dan membangun secara berkelanjutan budaya kinerja rumah sakit di berbagai lapisan
manajemen dan unit kerjanya.
9.5.4 PROSES RE-DESIGN
Rumah sakit menetapkan metode Failure Mode Effect And Analysis (FMEA) atau Analisis
Modus dan Dampak Kegagalan (AMKD) sebagai metode perbaikan/re-design. FMEA
merupakan metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi yang dilaksanakan secara proaktif, dimana kesalahan dapat
diprediksi dan dicegah.
Tujuan dilakukannya FMEA adalah untuk:

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.
2. Mengetahui penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang tidak diharapkan.
3. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat mence-
gah kejadian yang sama terulang lagi.
Delapan langkah analisis FMEA adalah:

1. Tentukan topik proses FMEA yang akan dilaksanakan/dievaluasi.
2. Membentuk tim.
3. Gambarkan diagram/alur proses.
4. Brainstorming.
5. Lengkapi formulir FMEA.

6. Lakukan desain ulang proses/kontrol desain.
7. Lakukan analisis dan uji proses baru.
8. Implementasikan dan pantau proses baru, ulangi beberapa kali setelah mengeliminasi
setiap modus kegagalan.
Setiap awal tahun, KMKK memberikan data kompilasi risiko yang ada di rumah sakit ber-
dasarkan Risk Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ ditetapkan FMEA
apa yang akan dilakukan oleh korporat pada tahun tersebut.
9.5.5 PROGRAM PENINGKATAN MUTU MEDIK
1. CLINICAL PATHWAY
Clinical pathway adalah pedoman yang mencakup semua aktivitas pasien mulai dari
pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit. Pedoman ini berguna untuk meningkatkan
mutu pelayanan dan pengendalian biaya pelayanan kepada masyarakat yang berobat
di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Clinical pathway dapat digunakan sebagai
alat evaluasi untuk pelayanan medik yang bermutu dan untuk menghindari tindakan
atau aktivitas yang tidak diperlukan. Hal ini merupakan pedoman dasar perhitungan
biaya pelayanan, agar pasien mendapatkan kepastian biaya dari upaya penyembuhan
penyakitnya.
Clinical pathway, pedoman praktik klinik, dan protokol klinik yang baik dan sesuai dengan
populasi pasien dan misi rumah sakit adalah yang sesuai dengan point-point berikut:
• Dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien ru-
mah sakit ybs (jika ada pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam
proses ini)
• Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit
• Disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya
yang ada di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional.
• Dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah
• Secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit
• Diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana
pula efektivitasnya.
• Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway
• Diperbarui secar berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam
bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya.
Terdapat 5 (lima) clinical pathway yang ditetapkan untuk diimplementasikan dan dievalu-
asi secara berkala pada tahun 2015, yaitu:
a. Total Hip Replacement
b. Acute Myocardial Infarction (AMI)
c. Ventricular Septal Defect (VSD) Closure
d. Community Acquired Pneumonia (CAP)
e. Sectio Caesarea (SC)
Kelima clinical pathway tersebut di atas diimplementasikan di unit kerja terkait, seperti
Unit Rawat Inap Terpadu, RSCM Kencana, Unit Pelayanan Jantung Terpadu (PJT), dan
ICCU. Indikator yang digunakan sebagai sistem pemantauan dan evaluasi implementasi
clinical pathway di unit – unit kerja adalah sebagai berikut:
a. Indikator Proses: Kesesuaian implementasi clinical pathway
b. Indikator Outcome: Length Of Stay (LOS) untuk pasien rawat inap

37
2. PENILAIAN KINERJA STAF MEDIK
Penilaian kinerja staf medik merupakan suatu ringkasan dokumentasi data yang
dikumpulkan secara berkelanjutan untuk menilai 6 (enam) area kompetensi inti staf medik.
Penilaian kualitas kinerja staf medik ini melakukan rekapitulasi setiap 6 (enam) bulan yaitu
Januari-Juni dan Juli-Desember, serta dievaluasi pada awal semester berikutnya yaitu
bulan Juli dan Januari. Selanjutnya data tersebut akan digunakan untuk re-kredensial.
Hasil penilaian kinerja staf medik ini bersifat rahasia dan tidak untuk diketahui oleh pasien
maupun staf medik lain.
Adapun tujuan dari penilaian kinerja staf medik adalah untuk:
a. meyakinkan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan staf medik kepada
pasien.
b. membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan/pembelajaran staf medik.
c. mengetahui dan meningkatkan kinerja staf medik.
d. digunakan sebagai data re-kredensial.
Penilaian kinerja medik (PKM) menggunakan acuan penilaian kinerja staf medik sesuai
standar JCI dan Accreditation Council of Graduated Medikal Education (ACGME).
Terdapat 6 (enam) area kompetensi yang dinilai, yaitu:
a. Patient Care
Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing departemen/divisi sehing-
ga sesuai dengan spesialisasi dan wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2
(dua) komponen yaitu hasil pengobatan (outcome) dan komplikasi.
b. Pengetahuan Medis/Klinis
Indikator ini terdiri dari 2 (dua) komponen, yaitu jumlah Satuan Kredit Partisipasi
(SKP) kegiatan Continuing Medical Education (CME) dan pelatihan yang sesuai
dengan wewenang klinik setiap staf medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP
hanya dari seminar dan pelatihan. Batas minimal ditentukan oleh setiap departemen
sesuai dengan yang ditetapkan oleh kolegium.
c. Kemampuan Komunikasi dan Hubungan Interpersonal

Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh pasien/keluarga
pasien dengan teman sejawat.
d. Perbaikan Pembelajaran Berbasis Praktik

Indikator ini menilai praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik kepada pasien
apakah sudah sesuai dengan bukti ilmiah. Penilaian ini ditujukan untuk memperbaiki
praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik. Indikator yang digunakan sesuai
dengan kondisi atau permasalahan prioritas di rumah sakit. Pada penilaian kualitas
kinerja ini indikator yang digunakan adalah kejelasan penulisan instruksi medis dan
kepatuhan kebersihan tangan pada 5 momen.
e. Praktik Berbasis Sistem

Indikator ini menilai kepatuhan staf medis dalam melaksanakan sistem pelayanan
yang sudah ditetapkan oleh RSCM. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang
digunakan adalah penilaian awal dalam 24 jam, pengisian informed consent, penu-
lisan informed consent tanpa singkatan dan kelengkapan resume medis.
f. Profesionalisme
Indikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh teman sejawat
yang sesuai dengan spesialisasi staf yang dinilai.
Sistem penilaian kinerja medis akan dilakukan evaluasi berkala (setiap 6 bulan) dan
dilakukan penyesuaian/revisi sesuai dengan kondisi atau prioritas masalah yang
berkaitan dengan kinerja staf medis.

9.5.6 PROGRAM-PROGRAM PENINGKATAN MUTU SPESIFIK UNIT KERJA
Audit Klinik
Audit klinik merupakan salah satu aspek upaya peningkatan kualitas pasien yang kompre
hensif, yang dikenal dengan nama clinical governance (penataan klinik). Audit klinik me
rupakan elemen yang terpenting dalam clinical governance, bahkan banyak ahli berpendapat
bahwa audit klinik merupakan “jantung”-nya clinical governance. Tanpa audit klinik yang
melembaga, secara terus menerus dikembangkan, sulit dapat diharapkan terjadi peningka-
tan kualitas pelayanan yang terencana baik.
Audit klinik bersifat spesifik dan langsung mempertahankan dan menilai secara sistematis:
- Apakah praktik yang seharusnya dilaksanakan sudah benar dilaksanakan
- Apakah praktik yang dikerjakan sesuai dengan panduan palayanan medik
- Apakah praktik klinis yang dilaksanakan sesuai dengan perkembangan ilmu
- Apakah evidence yang sahih (valid) dan mutakhir telah diterapkan
Audit klinik paling efektif dilakukan oleh tim profesional yang melaksanakan pelayanan itu
sendiri, bukan oleh orang atau tim audit yang tidak terlibat dalam proses pelayanan pasien
sehari-hari. Pengalaman profesional dalam proses audit akan menjadi pemacu yang baik
untuk melakukan perbaikan pelayanan terhadap pasien. Selain itu, berbagai kemudahan dan
hambatan yang ada dalam proses pelayanan paling dirasakan oleh praktisi, hingga penilaian
dan rekomendasi yang dilakukan dalam proses audit lebih mendalam dan membumi, tidak
bersifat teoritis semata. Tim konsultan yang memahami audit klinik dapat dimanfaatkan untuk
membantu perencanaan dan pelaksanaan audit klinik.
Komite Medik RSCM telah melatih PJ Audit Klinik dari setiap departemen. Diharapkan setiap
bulan, departemen melaporkan kegiatan audit kliniknya kepada Komite Medik. Kasus-kasus
dengan tingkat kematian tertinggi seperti sepsis dan gagal napas perlu mendapat perhatian
utama untuk dilakukan audit medik.
Self Assessment Unit Kerja

Self assessment unit kerja merupakan langkah audit internal yang dilakukan oleh unit kerja
untuk menilai kesesuaian pelaksanaan standar mutu dan keselamatan di setiap unit kerja.
Tools yang digunakan oleh unit kerja untuk melakukan assessment disediakan oleh korporat.
Setiap unit kerja memantau penerapan standar mutu dan keselamatan sesuai dengan proses
bisnis yang terkait. Masing-masing koordinator di unit kerja berlaku sebagai surveior sesuai
dengan chapter yang terkait. Hasil penilaian dilaporkan secara berkala dalam pertemuan
champion, dianalisis oleh KMKK dan dilaporkan secara berkala kepada Direksi.
Performance Board Unit Kerja

Demi menciptakan komunikasi berkala terhadap masalah-masalah mutu oleh unit kerja
kepada seluruh staf di unit kerja masing-masing terutama dalam hal capaian indikator-indikator
kinerja, seluruh unit kerja dihimbau untuk membuat performance board yang menampilkan
data capaian indikator beserta analisisnya. Performance board berisikan pengertian mengenai
indikator yang diukur, pencapaian, target yang ingin dicapai (berdasarkan benchmark internal
(perbandingan dari waktu ke waktu, perbandingan dengan data rumah sakit terdekat, dan
perbandingan data internasional). Performance board unit kerja dipasang/ditempel pada
tempat-tempat yang mudah diakses oleh seluruh staf dan diperbaharui secara berkala
menyesuaikan dengan periode analisis indikator.
Penilaian Kelengkapan Rekam Medik

Pemantauan kelengkapan rekam medik diselenggarakan dengan 2 (dua) cara:
1. Open Medical Record Review (OMRR) dilakukan oleh masing-masing Departemen/ Unit/
Instalasi melakukan penilaian kelengkapan rekam medik pada seluruh DPJP. Masing-
masing DPJP akan dinilai secara acak 2 rekam mediknya (rawat inap maupun rawat
jalan).

39
2. Closed Medical Record Review (CMRR) dilakukan oleh Panitia Rekam Medik dengan
menggunakan jumlah sampel tertinggi dari perhitungan jumlah sampel yaitu sebesar 128
rekam medik yang terbagi dalam jumlah proporsi pasien di masing-masing Departemen/
Unit/Instalasi setiap bulannya. CMRR dilakukan menggunakan formulir CMRR yang
disediakan oleh korporat (diadopsi dari standar JCI edisi 5). Laporan kelengkapan rekam
medik secara resmi dikeluarkan oleh Panitia Rekam Medik dan dilaporkan setiap 3 bulan
kepada Direksi
9.5.7 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko merupakan proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko terhadap

pasien, staf, pengunjung dan organisasi dapat berubah dan harus dapat diidentifikasi secara
terus-menerus. Program manajemen risiko akan menggunakan proses lima langkah yang
meliputi:
1. menetapkan konteks
2. mengidentifikasi risiko (termasuk di dalamnya membuat prioritas risiko. Investigasi KTD
dan manajemen komplain merupakan instrumen identifikasi risiko)
3. melakukan analisis risiko (termasuk di dalamnya pelaporan risiko dalam tabel risk register)
4. mengevaluasi risiko
5. menindaklanjuti rekomendasi evaluasi risiko
Gambar 9. Proses Manajemen Risiko
Risk
Register
Establish the context
Communicate and consults
Identify risks
Monitor and review

Analyse the risks
Evaluate the risks
Treat the risks
LANGKAH 1: MEMBANGUN KONTEKS.
Mengidentifikasi dan memahami lingkungan kerja dan strategi dalam rangka mengefektifkan
program manajemen risiko di RSCM. RSCM menentukan parameter organisasi dan lingkungan
kerja dimana proses manajemen risiko harus dilakukan, tujuan dari kegiatan dan konsekuensi
potensial yang bisa timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran, strategi, ruang
lingkup dan parameter aktivitas, atau bagian dari organisasi dimana proses manajemen risiko
harus diterapkan, harus ditetapkan. Proses ini harus dilakukan dengan penuh pertimbangan

untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Sumber daya yang diperlukan dan
catatan yang harus disimpan juga harus ditentukan. Ketika mendefinisikan ruang lingkup
dan kedalaman dari program manajemen risiko, pimpinan harus memertimbangkan apakah
proses manajemen risiko adalah untuk menutupi isu pelayanan yang sifatnya luas, atau
terbatas pada area praktik klinis spesifik, unit kerja, fungsi, atau proyek.
LANGKAH 2: IDENTIFIKASI RISIKO
Mengidentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman bagi sistem
kesehatan, unit kerja, bisnis dan tim dan/atau pasien. Identifikasi risiko yang komprehen-
sif untuk dikelola menggunakan proses terstruktur yang sistematis sangat penting, sebagai
risiko potensial yang mungkin tidak teridentifikasi pada tahap ini akan dikeluarkan dari proses
analisis dan pengobatan lebih lanjut. Semua risiko material harus diidentifikasi, apakah ber
ada di bawah kendali RSCM atau tidak.
Seluruh risiko yang signifikan di RSCM perlu diidentifikasi, dianalisis, diatasi, dan dievaluasi.
Walaupun demikian, untuk memulai proses tersebut, RSCM perlu memilih prioritas risiko
internal dan eksternal yang paling menjadi ancaman untuk diatasi terlebih dahulu. Proses
identifikasi risiko memerlukan pengertian pimpinan terhadap komponen-komponen berikut:
a. sumber risiko atau hazard yang berpotensi menyebabkan bahaya
b. kejadian atau insiden yang terjadi dan efeknya pada organisasi atau pemangku kepen
tingan internal/eksternal
c. identifikasi konsekuensi, keluaran atau efek risiko klinik atau kejadian terhadap organisa-
si atau para pemangku kepentingan
d. faktor-faktor yang memengaruhi (apa dan mengapa) terjadinya risiko klinis atau bahaya
atau insiden, dan
e. kapan serta di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani sebelum dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai
informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Beberapa sumber informasi yang dapat di-
pakai antara lain keluhan pasien, hasil survei kepuasan, diskusi dengan kepala unit, pegawai,
mitra kerja dan laporan insiden. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif maupun
proaktif.
LANGKAH 3: MENGANALISIS RISIKO
Analisis sistematik terhadap pelayanan, organisasi, unit kerja, dan lingkungan dilakukan un-
tuk memahami risiko dan mengidentifikasi tugas yang harus dilakukan berikutnya. Suatu
proses sistematis diperlukan untuk memahami asal suatu risiko dan menguranginya dalam
rangka memisahkan risiko minor yang dapat diterima dengan risiko mayor dan menyediakan
data untuk mendukung evaluasi dan tatalaksana.
Analisis risiko adalah langkah berikutnya setelah identifikasi risiko dalam proses manajemen
risiko. Secara umum, risiko yang akan memberikan efek finansial menjadi prioritas utama un-
tuk diintervensi. Semakin besar kerugian, semakin cepat intervensi harus dilakukan. Analisis
dilakukan sesuai dengan penilaian risiko untuk mengevaluasi tingkat keparahan setiap risiko
dengan melakukan peninjauan kemungkinan risiko terjadi serta efek yang dihasilkan.
Analisis risiko menyangkut pertimbangan mengenai penatalaksanaan yang sudah ada,

keparahan konsekuensi jika risiko tersebut terjadi, serta kemungkinan konsekuensi terjadi.
Penilaian risiko dilakukan dengan Tabel Kategori Kemungkinan/Frekuensi Kejadian dan Tabel
Kategori Dampak, serta Matriks Penilaian Risiko.

41
MATRIKS GRADING RISIKO
PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD
LEVEL FREKUENSI KEJADIAN ACTUAL

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
• Cedera ringan
2 Minor
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
• Cedera sedang
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara
3 Moderate
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat
• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
4 Major intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
• Kerugian keuangan besar
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
5 Cathastropic
mendasarinya
RISK GRADING MATRIX
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering
Terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg/bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang
sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1
TINDAKAN
Can be manage by Clinical Manager/ Lead Detailed review & Immediate review
procedure Clinician should assess urgent treatment & action required at
the consequences should be undertaken Board level. Director
againts cost of treating by senior management must be informed
the risk

Tabel Penilaian Risiko (diisi oleh unit kerja)
UNIT KERJA:
BULAN:
TINDAKAN AKAR DAMPAK PROBABILITAS SKOR TINDAK TANGGAL
PEDOMAN MUTU
JENIS DILAPORKAN (D) (P) RISIKO PITA RANGKING PENANGGUNG BUKTI
NO INSIDEN SEGERA DARI MASALAH LANJUT PENYELE-
INSIDEN TANGGAL RISIKO RISIKO JAWAB CLOSING
UNIT KERJA (Diisi dept) UNIT KERJA SAIAN
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP
RSCM-FKUI 2015 - 2019

43
LANGKAH 4: EVALUASI DAN MENGURUTKAN RISIKO
Mengevaluasi risiko dan membandingkannya dengan kriteria yang dapat diterima untuk
mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan selanjutnya. Evaluasi risiko dan pri-
oritas menyangkut perbandingan antara tingkat risiko yang ditemukan dalam proses analisis
dan kriteria risiko yang sudah ada serta mengembangkan daftar prioritas risiko untuk rencana
selanjutnya.
Pada saat membuat kriteria evaluasi, RSCM mengidentifikasi tingkat risiko yang harus siap
diterima oleh organisasi dari berbagai macam area termasuk lingkungan internal maupun
eksternal. Kriteria risiko akan digunakan untuk mengukur dan memberi peringkat pada risiko,
untuk menentukan mana risiko yang dapat diterima dan mana yang harus dikelola. Kriteria
Evaluasi Risiko dapat dipengaruhi oleh persepsi internal maupun eksternal serta persyaratan
legal. Sangat penting ditetapkan agar kriteria yang tepat ditentukan sejak awal.
LANGKAH 5: MENGELOLA RISIKO
Bila memungkinkan, paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memerbaiki alat yang rusak,
memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur
alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko
kerugian. Sesudah manajer risiko mengidentifikasi dan menganalisis risiko yang dihadapinya,
maka ia harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar
untuk itu:
1. Pengendalian risiko (risk control), risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit
tidak berani mengambil risiko. Dijalankan dengan metode berikut:
a) menghindari risiko (risk avoidance), salah satu cara mengendalikan risiko murni
adalah menghindari harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan
jalan:
• menolak memiliki/menerima/melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya un-
tuk sementara
• menyerahkan kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan
kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko.
b) Mengendalikan kerugian dengan pencegahan dan pengurangan terhadap kemung
kinan terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian dengan cara:
• merendahkan peluang untuk terjadinya kerugian
• mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi
2. Pembiayaan risiko (risk financing) meliputi :
a) Pemindahan risiko (risk transfer), misalnya melalui pembelian asuransi.
b) Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh
rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah
terganggunya kegiatan operasionalnya dengan menyediakan sejumlah dana untuk
menanggulanginya
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
Kunci strategis komunikasi suatu organisasi mencakup:

a. tujuan yang jelas dari komunikasi
b. identifikasi pihak-pihak berkepentingan yang harus berpartisipasi:
• unit kerja dan individu
• spesialis/ahli
c. identifikasi mengenai nilai dan perspektif yang harus diperhitungkan selama proses ma-
najemen risiko klinis
d. strategi komunikasi harus digunakan selama proses manajemen risiko
e. proses-proses yang digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas program
komunikasi di RSCM.

Tanpa komunikasi dan proses konsultasi yang efektif, pihak-pihak yang berkepentingan tidak
akan waspada terhadap latar belakang dikembangkannya strategi dan kebijakan manajemen
risiko. Mereka juga tidak akan memahami pentingnya peran individu dan tanggung jawab
masing-masing dalam manajemen risiko.
PENGAWASAN DAN PENILAIAN
Proses pengawasan dan penilaian risiko sangat penting untuk memastikan bahwa rencana
manajemen risiko klinis suatu organisasi tetap relevan. Mengingat faktor-faktor yang berpe
ngaruh terhadap terjadinya suatu risiko terus berubah, dibutuhkan proses pengawasan dan
penilaian yang berkelanjutan selama proses manajemen risiko.
PRIORITAS RISIKO
Risiko prioritas dan perencanaan tindakan akan memertimbangkan laporan kejadian lokal,
litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu yang diangkat oleh direktorat/
departemen/bidang/bagian/unit/instalasi/individu, serta regulasi nasional.
Risiko dinilai berdasarkan matriks yang memertimbangkan konsekuensi/dampak kemung

kinan terjadinya risiko dengan tingkat yang ditentukan dan tindakan yang ditetapkan hingga
ke tingkat manajemen tertentu tergantung pada tingkat keparahan risiko. Hasil tersebut
kemudian secara sistematis diprioritaskan sesuai dengan tingkat keparahan risiko dan pe
nanganan yang ada.
Tujuan utamanya adalah:

• mengembangkan daftar prioritas risiko yang komprehensif dan rencana aksi untuk risiko
signifikan dan sedang.
• mengembangkan pendataan risiko lokal dan rencana aksi untuk semua unit kerja.
• mengembangkan profil dari risiko kunci dan signifikan yang timbul dari kegiatan serta
menganalisis risiko-risiko tersebut terhadap dampak keuangan, kemungkinan relatif dari
kejadian, dan potensi untuk kontrol.
• untuk mengidentifikasi langkah-langkah pengendalian yang ada dan menilai potensi per-
baikan yang berkaitan dengan implikasi keuangan dan praktik.
SISTEM PELAPORAN INSIDEN
Laporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan
aktivitas/prosedur rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat
ini, format laporan insiden untuk setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang
Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa
ada suatu kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap
langkah yang diambil rumah sakit terhadap penanganan risiko.
Tujuan khusus pelaporan insiden:
Rumah Sakit (Internal)

a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan.
c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal demikian
di masa depan.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal)

a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasien
b. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah sakit
lain.

45
Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien (nearmiss/
adverse event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien.
Laporan insiden mencakup:

1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk setiap bahaya po-
tensial dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf
yang bekerja di rumah sakit.
2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis anonim untuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan kejadian
keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:

a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
e. Kejadian Sentinel
Jenis Kejadian:
1. Administrasi klnis
2. Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait rumah sakit
5. Proses pengobatan/cairan infus
6. Darah atau produk darah
7. Nutrisi
8. Oksigen/gas medis
9. Peralatan medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Kecelakaan pasien
13. Infrastruktur fasilitas/gedung
14. Manajemen
15. Laboratorium
Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:

1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya
2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya
INVESTIGASI INSIDEN
Investigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merang-
kum kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, men-
catat, serta mewawancara staf yang terlibat.
Investigasi insiden terdiri atas:
a. Investigasi sederhana
Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau. Lang-
kah-langkah investigasi sederhana adalah:

1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara
2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan:
a. penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau
efeknya terhadap pasien.
b. sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian
3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal implementasi.
4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden
dan cara implementasinya.
b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah

Dilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA
adalah metode terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang
tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian terse-
but berulang. Metode tersebut menggunakan cara retrospektif untuk mengidentifika-
si penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu refleksi keselamatan manajemen dan
sistem kualitas untuk menjawab:
• apa yang sebenarnya terjadi?
• kebijakan apa yang harus diambil?
• mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
berulangnya kejadian tersebut?
• bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan
keselamatan pasien?
Langkah-langkah Root Cause Analysis:
1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki
2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham
RCA).
3. Mengumpulkan data dan informasi
a. observasi
b. dokumentasi
c. wawancara
4. Memetakan kronologi insiden
a. kronologi naratif
b. timeline
c. timeline berbentuk tabel
d. time Person Grid
5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode:
a. Brainstorming
b. Brain writing
6. Analisis informasi
a. lima why
b. Change analysis
c. Barrier analysis
d. Fish bone
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan

47
9.5.8 PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MUTU
Dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dibutuhkan

partisipasi staf dengan pengetahuan dan keterampilan yang sesuai dengan peran mereka.
Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan program pelatihan bagi staf sesuai dengan peran
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pelatihan tersebut
diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai. Selain itu, berhubung pengetahuan
dan keterampilan tersebut dibutuhkan staf dalam pelaksanaan tugas mereka, maka pelatihan
tersebut menjadi bagian dari tugas reguler staf.
Di antara program pelatihan bagi staf adalah sebagai berikut:
1) Training of Trainer JCI Update

Sasaran kegiatan adalah anggota Tim Mutu dan Keselamatan RSCM. Adapun materi
yang disampaikan dalam kegiatan ini adalah standar seluruh chapter JCI update edisi 5.
Tujuan kegiatan ini adalah untuk memberikan pemahaman kepada champion mutu dan
keselamatan dengan harapan champion tersebut dapat menjadi trainer untuk memberi-
kan edukasi untuk staf rumah sakit lainnya.
2) Re-education Fair
Guna tercapainya implementasi standar mutu dan keselamatan terbaru secara global,
dilaksanakan acara sosialisasi berupa Re-education Fair. Tujuan kegiatan adalah memer-
baharui pengetahuan staf di lapangan terkait standar mutu dan keselamatan, sehingga
terjadi peningkatan kualitas pelayanan.
Bentuk-bentuk kegiatan dalam re-education fair adalah:
a. Workshop/Seminar
b. Pop-Up Quiz melalui Mailing List JCI-RSCM
c. NOBAR (Nonton Bareng) Standar Mutu dan Keselamatan
d. Roadshow & Tracer
e. Ujian Pit Stop
f. dll
Sasaran kegiatan ini adalah:
1. Tenaga Medis
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
d. Farmasis
e. Keteknisian Medik
f. Dietisien
2. Tenaga Non-Medis
a. Petugas Keamanan (security)
b. Petugas Pembersihan (Cleaning Service)
c. Penanggung Jawab Gedung
3) Orientasi Modul Quality and Safety Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
dan Mahasiswa
Program ini diberikan kepada mahasiswa kedokteran dan PPDS baru yang akan bertugas
di RSCM. Bagi PPDS, modul ini merupakan modul wajib dengan bobot 2 Sistem Kredit
Semester (SKS). Materi-materi yang diberikan terdiri dari materi terkait standar mutu
dan keselamatan yang terkait dengan pendidikan, pelayanan, dan riset yang nantinya

akan diterapkan pada saat praktik keseharian di rumah sakit. Pelatihan ini akan diakhiri
oleh ujian OSCE (praktik) untuk memerdalam pemahaman. Kegiatan ini dikoordinir oleh
Pengelola Modul Quality Safety FKUI, Bagian Diklat RSCM, dan KMKK dengan pemateri
berasal dari anggota Pokja dan Tim Mutu & Keselamatan Unit Kerja.
4) Workshop Rekam Medik dan Closed Medical Record Review (CMRR)

Pelatihan ini ditujukan untuk membantu unit kerja mengidentifikasi dan menyusun for-
mulir yang perlu diakomodasi dalam rekam medik sesuai dengan kebutuhan unit kerja
dan memampukan Tim CMRR Unit Kerja untuk melakukan kajian kelengkapan rekam
medik.di masing-masing unit kerjanya. Materi yang diberikan memantapkan pemaha-
man peserta akan pentingnya rekam medik yang baik, anatomi rekam medik yang baik
dan bagaimana menyusunnya.
5) Pelatihan Pembuatan Kamus, Formulir, dan Petunjuk Pengisian Formulir Pengum-

pulan Data
Pelatihan ini berisi materi cara pembuatan kamus indikator serta cara membuat for-
mulir pengumpulan data beserta petunjuk pengisian formulir pengumpulan data terse-
but. Sasaran pelatihan ini adalah para kepala unit kerja beserta para koordinator yang
memang paling memahami proses bisnis di unit kerjanya. Rencana pelatihan ini akan
diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa indikator yang dievaluasi atau diganti
setiap tahunnya dan disepakati dalam kontrak kinerja diukur dengan definisi yang jelas
menggunakan formulir pengumpulan data yang mampu menampilkan data yang dapat
dipertanggungjawabkan.
6) Pelatihan dan PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data

Pelatihan ini ditujukan untuk seluruh PIC Indikator dan PIC Pengumpul Data dari
masing-masing unit kerja. Adapun materi yang disampaikan dalam pelatihan ini adalah
tentang:
- metode sampling
- metode validasi data
- cara pengumpulan data
- cara analisis data
- cara pelaporan data
Dalam pelaksanaan pelatihan, peserta juga diberikan waktu untuk melakukan ujicoba
untuk memastikan bahwa kamus dan formulir pengumpulan data sudah sesuai dengan
kebutuhan.
Pelatihan ini akan diadakan setiap tahun guna memastikan bahwa seluruh petugas yang
mengumpulkan data sudah benar-benar paham cara mengumpulkan data berdasarkan
kamus yang benar dan menggunakan formulir pengumpulan data sehingga bisa meng-
hasilkan data yang dapat dipertanggungjawabkan validitas datanya.
Pelatihan PIC Indikator ditujukan kepada petugas yang bertanggung jawab untuk
melakukan rekapitulasi, menganalisis, dan melaporkan data capaian indikator yang
sudah diukur oleh seluruh PJ Pengumpul Data masing-masing unit kerja. Data yang
sudah dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data tersebut diverifikasi terlebih dahulu oleh PIC
Indikator sebelum direkapitulasi. Hasil rekapitulasi kemudian dianalisis untuk dilaporkan
baik kepada pimpinan unit kerja maupun kepada KMKK dan Bidang Pelayanan Medik.
Dalam proses verifikasi, PIC Indikator memastikan bahwa data sudah dikumpulkan
menggunakan kamus dan formulir yang sesuai serta sudah divalidasi oleh PJ Pengumpul
Data 2. Materi yang diberikan dalam pelatihan PIC Indikator meliputi cara rekapitulasi,
analisis, dan pelaporan indikator. Selain itu, untuk kebutuhan verifikasi data yang sudah
dikumpulkan oleh PJ Pengumpul Data, PIC Indikator juga mendapatkan materi tentang
metode sampling dan validasi data.

49
7) Pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pelatihan PPI dilaksanakan setiap tahun dengan sasaran peserta adalah petugas seperti
Dokter, perawat , pekarya, dan cleaning service. Kegiatan ini dilakukan dalam bentuk
kuliah dan praktik yang dilaksanakan oleh Komite PPIRS berkoordinasi dengan Bag.
Diklat.
Materi yang disampaikan dalam pelatihan PPI mencakup di antaranya:
Untuk dokter dan perawat:
a) Konsep dasar PPI
b) Kewaspadaan isolasi
c) PPI IAD
d) Cara pengambilan spesimen
e) Kebersihan tangan dan APD
f) PPI VAP dan HAP
g) PPI IDO
h) PPI ISK
i) Kebersihan lingkungan perawatan
j) Manajemen limbah
k) Kesehatan karyawan thp risiko pekerjaan
l) Mikrobiologi dasar
m) Tatalaksana dan perawatan pasien dengan emerging desease
n) Pencucuain desinfeksi dan sterilisasi
o) Manajemen linen
Untuk Cleaning Service (CS) dan Pekarya:
a) Kewaspadaan isolasi
b) Kebersihan tangan dan APD
c) Kebersihan lingkungan perawatan
d) Kesehatan karyawan
e) Manajemen limbah
f) Manajemen linen
g) Sterilisasi
9.5.9 STRATEGI KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal yang dikenal di lingkungan RSCM terdiri atas:

1) komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan RI
2) komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas
3) komunikasi antar Direksi (Rapat Pimpinan/ Rapim, WA Grup Direksi)
4) komunikasi antar Direktur dengan Jajarannya (Rapat Koordinasi/ Rakor Direktorat)
5) komunikasi Direksi dengan FK-UI
6) komunikasi Direksi dengan Komite
7) komunikasi DIreksi dengan Kepala Unit Kerja (Rapat Pimpinan Terbatas/ Rapimtas, WA
Grup RSCM)
8) komunikasi antar Unit Kerja
9) komunikasi Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf
10) komunikasi Direksi dengan petugas MODC (Laporan Pagi)

PROSEDUR KOMUNIKASI
1) Komunikasi Direksi dengan Kementerian Kesehatan

Dilakukan dengan metode tertulis (surat) sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Pembuatan draft surat dilakukan oleh Bagian Administrasi kemudian surat
ditanda tangani oleh Direktur terkait untuk kemudian dikirim oleh Bagian Administrasi.
2) Komunikasi Direksi dengan Dewan Pengawas

Dilakukan sesuai dengan pedoman peraturan internal rumah sakit (Hospital by Laws).
Komunikasi Direktur dengan Dewan Pengawas melalui sekretaris Dewan Pengawas,
rapat koordinasi dilakukan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi, notulen hasil rapat
ditindak lanjuti oleh direksi khususnya rekomendasi yang bersifat strategis.
3) Komunikasi antar Direksi

Rapat Pimpinan RSCM adalah sebuah forum yang dipimpin oleh Direktur Utama RSCM
untuk membicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan rumah sakit sesuai
dengan tugas kewenangan dan kewajiban masing-masing direktur. Tujuan rapat tersebut
adalah untuk mengambil keputusan yang bersifat strategis maupun operasional. Rapat
dilaksanakan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) minggu, selama kurang lebih 2 jam yang diadakan
setiap hari Senin dan Kamis (disesuaikan dengan jadwal Direktur Utama), hasil rapat
berupa notulensi yang disahkan oleh seluruh direktur yang hadir.
4) Komunikasi Direktorat
Koordinasi Direktorat adalah forum untuk membahas yang terkait dengan hasil rapat di-
reksi dan temuan pada waktu tinjauan manajemen dan laporan MODC, tujuannya adalah
untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan serta membuat rencana tindak
lanjut penyelesaian masalah tersebut. Dilaksanakan 1 kali dalam seminggu selama 2
jam atau sesuai dengan kebutuhan. Rapat dihadiri oleh Direktur terkait, Kepala Bagian/
Bidang, Kepala Departemen, Unit Pelayanan. Hasil rapat adalah notulensi yang disahkan
oleh Direktur terkait dan didistribusikan ke peserta rapat.
5) Komunikasi Direksi dengan Dekan FK-UI

Rapat Pimpinan Lengkap (Rapimkap) adalah pertemuan forum untuk membahas masalah
kebijakan dan pelaksanaan kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSCM, baik dalam
bidang pelayanan, pendidikan maupun penelitian baik dalam bidang yang menyangkut
penyelenggaraan profesi maupun bidang administrasi/manajemen penyelenggaraan
profesi yang beranggotakan Direktur Utama, para Direksi, Dekanat FKUI, Kepala Bagian/
Bidang, Departemen, Unit Pelayanan di lingkungan RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo.
Tujuan memonitoring dan mengevaluasi rencana kegiatan serta membuat kebijakan
yang bersifat strategis di RSCM-FKUI untuk mendapatkan hasil yang diharapkan.
Dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan selama 1 jam setiap hari Selasa minggu
ketiga bulan. Hasil rapat adalah notulensi yang disahkan oleh Direktur Utama RSCM dan
didistribusikan ke direksi dan peserta rapat.
6) Komunikasi Direksi dengan Komite, Departemen dan Unit Kerja

Rapat Pimpinan Terbatas (Rapimtas) adalah forum untuk membahas dan melaksanakan
kebijakan dalam rangka mencapai tujuan RSCM, baik dalam bidang pelayanan, pendidikan
maupun penelitian. Baik dalam bidang yang menyangkut penyelenggaraan profesi
maupun bidang administrasi/manajemen penyelenggaraan profesi yang beranggotakan
Direktur Utama, para Direksi, Kepala Bagian/Bidang, Departemen, Unit Pelayanan dan
para Koordinator di unit kerja di lingkungan RSUPN dr.Cipto Mangunkusumo. Tujuan
pertemuan adalah untuk memantau dan mengevaluasi rencana kegiatan operasional
serta membuat kebijakan yang bersifat strategis di RSCM untuk mencapai hasil yang
diharapkan. Dilaksanakan 1 (satu) minggu sekali selama 1 jam yang diadakan setiap hari
selasa. Hasil dari pertemuan adalah notulensi yang disahkan.

51
7) Komunikasi antar Unit Kerja
Rapat Koordinasi Unit Kerja adalah forum untuk membahas, memantau dan mengevalu-
asi rencana kerja di unit kerja masing-masing serta membuat rencana tindak lanjut hasil
pemantauan yang beranggotakan kepala unit kerja, koordinator dan penanggung jawab.
Tujuannya adalah untuk memantau tingkat pencapaian dari rencana kerja yang sudah
disusun untuk mencapai hasil yang diharapkan.
8) Komunikasi antara Kepala Unit Kerja dengan Koordinator dan Staf

Dilakukan melalui rapat koordinasi di unit kerja masing-masing sesuai jadwal yang telah
ditetapkan. Tujuan rapat adalah untuk media penyampaian informasi kebijakan internal
RS dan pendelegasian tugas untuk menunjang pelayanan unit kerja.
9) Komunikasi antara Direktur Jaga dengan Petugas Jaga MODC

Merupakan laporan harian MODC yang dihadiri oleh unit kerja yang terkait. J adwal
jaga, Direktur Penerima, pendamping Direktur Penerima MODC dibuat oleh Bagian
Administrasi. Laporan hasil MODC yang harus ditindak lanjuti dibuat dengan surat oleh
pendamping Direktur Penerima.
9.5.10 REWARD PENINGKATAN MUTU
Indeks Kinerja Unit (IKU)
Indeks ini ditujukan untuk menentukan jenis dan besar insentif finansial, non-finansial serta
konsekuensi yang berbasis kinerja bagi suatu unit kerja dan pegawai dengan mendasarkan
pada penilaian kontribusi setiap unit kerja atau pegawai.
Patient Safety Competition
Kompetisi ini merupakan ajang untuk meningkatkan semangat untuk terjaganya

keberlangsungan penerapan standar-standar mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit. Acara yang diberi tema ”Patient Safety Competition” ini merupakan rangkaian lomba
yang terdiri dari lomba unit kerja dan lomba individu. Untuk setiap lomba akan ditentukan
pemenang dari mulai Juara I hingga juara III. Kemudian dari hasil seluruh lomba akan
ditentukan pemenang/juara umum yang memeroleh nilai tertinggi. Setiap pemenang akan
mendapat reward yang ditentukan oleh panitia.
Team Building Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan
Dalam rangka memberikan reward bagi tim penjaga mutu dan keselamatan, rumah sakit
berkomitmen untuk mengadakan Team Building Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan. Tim
yang disahkan melalui Surat Keputusan Direksi ini dalam uraian tugasnya bekerja serta
menggerakkan pemilik proses terkait dalam pemenuhan standar mutu dan keselamatan.
Pelaksanaan team building ini diharapkan mampu menjadi penyemangat dan pemersatu
seluruh anggota tim untuk tetap berkomitmen meningkatkan dan menjaga mutu dan
keselamatan pasien.
RSCM Award
Penghargaan ini ditujukan untuk meningkatkan partisipasi dan komitmen unit kerja dalam
menyediakan layanan yang bermutu melalui upaya perbaikan berkesinambungan, berorientasi
keselamatan pasien, dan berbasis evidence. Penghargaan ini diberikan bagi semua unit kerja
dengan pencapaian prestasi di atas batas nilai yang ditentukan.

BAB X
DUKUNGAN SISTEM INFORMASI
10.1. KERAHASIAAN INFORMASI
PENGERTIAN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
Pedoman Penyelenggaraan Sistem Komunikasi dan Informasi RSUPN dr. Cipto

Mangunkusumo yang disahkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUPN dr. Cipto
Mangunkusumo, dimaksudkan sebagai acuan/tolak ukur bagi setiap tenaga kesehatan
dan unit kerja yang terdapat di RSCM dalam melaksanakan sistem komunikasi baik secara
internal maupun eksternal.
Komunikasi eksternal adalah suatu proses pelayanan informasi di luar RS, secara lisan
atau tertulis, meliputi penjelasan mengenai program dan kegiatan pelayanan, pendidikan,
dan penelitian di lingkungan RSCM kepada masyarakat yang disampaikan oleh seseorang/
kelompok yang mewakili rumah sakit.
Komunikasi internal adalah suatu proses ke dalam yang disampaikan oleh seseorang/
kelompok organisasi, secara lisan atau tertulis yang dapat dimengerti oleh kedua belah pihak
untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman dan bermutu.
KOMUNIKASI ANTAR ANGGOTA TIM KESEHATAN
a. Komunikasi Lisan
- Serah terima pasien menggunakan metode SBAR (Subjek, Background, Assesment,
Recommendation)
- Laporan pasien dan hasil tes kritis meggunakan metode SBAR (Subjek, Background,
Assesment, Recomendation)
- Instruksi verbal dan melalui telepon menggunakan metode TBaK (Tulis, Bacakan
kembali, Konfirmasi)
- Sarasehan pegawai dan pimpinan (Debrief and Sharing)
b. Komunikasi Tertulis
Dokumentasi Rekam Medik
- Pengisian Identitas Pasien Rawat Inap (IPRI) diisi dengan lengkap pada formulir IPRI
sesuai pedoman pengisian rekam medik oleh petugas admisi.
- Petugas yang memiliki kewajiban mengisi rekam medik adalah doker, dokter gigi,
perawat, bidan, apoteker, dietisien dan nutrisionis, terapis, refraksionis, dan per-
ekam medis.
- Dalam rekam medis terdapat formulir yang harus diisi oleh dokter, perawat, dan
petugas kesehatan lain sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
- Pengisian data dasar diisi oleh dokter dan perawat. Data dasar harus lengkap,
semua kelainan penting harus tertulis, teliti dan mengandung analitik yang mencer-
minkan adanya deskripsi riwayat penyakit berdasarkan pedoman pengisian rekam
medik.
- Pengisian daftar masalah diisi dengan berbagai masalah yang dikemukakan oleh
pasien, dibuat oleh dokter berdasarkan urutan dari yang paling penting.
- Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan diisi oleh dokter dengan hasil pe
nemuan anamnesis, pemeriksaan jasmani serta laboratorium dipertimbangkan ber-

53
sama dan selanjutnya diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksa-
naan dengan sasaran terukur.
- Perencanaan pengobatan pada pasien atau asuhan keperawatan dilakukan oleh
DPJP, perawat dan pemberi layanan kesehatan lainnya dalam waktu 24 jam sesudah
pasien dirawat.
- Penulisan perencanaan asuhan perawatan dituliskan sesuai dengan kebijakan pe-
layanan rekam medik dan SPO Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi.
- Penyusunan rencana asuhan keperawatan disusun secara individual dan berdasar-
kan data awal pasien atau Initial assessment.
- Seluruh kemajuan perkembangan pasien dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan ber-
dasarkan hasil assessment ulang pasien.
- Rencana asuhan perawatan dalam rekam medis untuk setiap pasien dikaji dan di-
paraf oleh DPJP dengan mencatatkan kemajuan pada Formulir Catatan Perkem
bangan Pasien terintegrasi.
- Pelaksanaan pengobatan atau asuhan perawatan harus sesuai dengan perenca-
naan/pengobatan/rencana asuhan sesuai instruksi DPJP.
- Seluruh perawatan yang diberikan kepada pasien dicatat dalam rekam medis oleh
pemberi layanan.
- Instruksi harus tertulis dan jika diperlukan instruksi verbal maka tetap harus ditu-
liskan sesuai dengan SPO Komunikasi Verbal.
- Permintaan pemeriksaan diagnostik, imaging, dan laboratorium klinis harus
menyertakan indikasi klnis dan alasan pemeriksaan yang rasional (indikasi).
Penulisan permintaan tersebut hanya dilakukan oleh petugas yang berwenang.
Permintaan pemeriksaan diagnostik tersebut harus tertulis dalam Formulir Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi, mengisi Formulir Permintaan Pemeriksaan
Diagnostik dan mencantumkan indikasi klinis pada kolom yang sudah tersedia.
- Tindakan (pelaksanaan prosedur diagnostik) termasuk endoskopi, kateterisasi jan-
tung, serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur
terapi dicatat dan disimpan dalam rekam medis.
- Laporan tindakan atau prosedur diagnostik harus dicatat dalam rekam medis.
- Hasil dari pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan laboratorium klinis atau tindakan
diagnostik Patologi Anatomi harus disimpan dalam rekam medis sesuai dengan
susunan yang ditetapkan rumah sakit.
- Informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarga.
- Paien atau keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan perawatan, pengobatan,
baik hasil yang diharapkan maupun hasil yang tidak diharapkan.
- Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi diisi dengan ringkas dan
singkat sesuai prinsip Subjektif (keluhan), Objektif (pemeriksaan fisik), Assesment
(pengkajian masalah), Plan (rencana diagnostik, terapi, edukasi) dari masing-masing
masalah.
- Pengisian resume rekam medik diisi oleh dokter pada saat pasien keluar rumah sakit,
berisi data penting yang akan dipakai untuk membantu penatalaksanaan masalah
pasien di masa mendatang dan ditekankan pada masalah pasien yang belum sele-
sai sewaktu pasien pulang yang memerlukan tindak lanjut, diagnostik pengobatan,
dan penyuluhan.

- Pengisian resume poliklinik (Summary List) diisi segera setelah dokter melakukan
pemeriksaan pada setiap kunjungan.
- Semua pencatatan yang dilakukan oleh dokter/tenaga kesehatan lain sesuai dengan
kewenangannya dan dibubuhi nama jelas, tanda tangan, tanggal dan jam.
- Koreksi kesalahan penulisan dalam rekam medis dilakukan dengan cara membuat
satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf.
- Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan.
- Penulisan singkatan, simbol dan tanda khusus diatur dalam Buku Standar Singkatan
RSCM. Singkatan boleh digunakan selama sesuai dengan standar. Dalam penulisan
resume medis dan Informed Consent tidak diperbolehkan menuliskan singkatan
walaupun singkatan tersebut terdapat dalam Buku Standar Singkatan RSCM.
KOMUNIKASI DAN INFORMASI YANG DIKECUALIKAN
Komunikasi tertutup/dikecualikan adalah komunikasi informasi yang bersifat rahasia dan ti-
dak dapat begitu saja diumumkan atau diberikan kepada pemohon informasi. Informasi yang
dikecualikan di lingkungan RSCM meliputi :
a. informasi hasil rapat direksi yang bersifat tertutup
b. surat-surat di lingkungan RSCM yang bersifat rahasia
c. surat/dokumen RSCM yang substansinya menurut peraturan perundang-undangan
harus dirahasiakan
d. semua kebijakan dan SPO di lingkungan RSCM
e. data dan informasi terkait kegiatan penelitian
f. data dan informasi hasil penelitian yang akan atau masih dalam proses pengajuan hak
kekayaan intelektual
g. surat atau dokumen yang merugikan kepentingan rumah sakit
h. surat atau dokumen yang diterima RSCM yang substansinya dinyatakan rahasia oleh
pemberi surat atau dokumen
i. informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan undang-undang
j. informasi yang berkaitan dengan a pribadi
k. informasi yang apabila dibuka dapat mengungkapkan isi akta autentik yang bersifat
pribadi atau wasiat seseorang
l. informasi terkait dengan sistem keamanan teknologi informasi.
Selain itu, keamanan dan kerahasiaan data dipertahankan ketika berkontribusi atau menggu-
nakan database eksternal.

55
10.2 ALUR PROSES PELAPORAN DATA
Dewan Pengawas
Para Direktur
Komite Mutu, Bidang Pelayanan

Keselamatan, dan Kinerja Medik
Unit Kerja
PIC Indikator Unit Kerja
PIC Pengumpul Data Unit Kerja
Keterangan :
Pelaporan
Tembusan Laporan
Feedback

BAB XI
PROGRAM ALOKASI PEGAWAI
11.1 Alokasi Pegawai
Program alokasi pegawai di RSCM mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Sumber Daya Manusia
(SDM) Kesehatan di Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, serta Rumah Sakit.
Dalam pelaksanaannya, RSCM menerapkan penghitungan kebutuhan SDM dengan

menggunakan Indikator/Analisis Beban Kerja (ABK). Metode ini merupakan suatu metode
perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan pada beban pekerjaan nyata yang dilaksanakan
oleh tiap kategori SDM pada tiap unit kerja di fasilitas pelayanan kesehatan. Kelebihan
metode ini mudah dioperasikan, mudah digunakan, secara teknis mudah diterapkan,
komprehensif dan realistis. Adapun langkah perhitungan kebutuhan SDM berdasarkan ABK
ini meliputi 5 langkah, yaitu:
1. Menetapkan waktu kerja tersedia.

Memeroleh waktu kerja tersedia dari masing-masing kategori SDM yang bekerja di ru-
mah sakit selama kurun waktu satu tahun. Waktu kerja tersedia ditetapkan berdasarkan
data:
- hari kerja
- cuti tahunan
- pendidikan dan pelatihan
- hari libur nasional
- ketidakhadiran kerja
- waktu kerja
2. Menetapkan unit kerja dan kategori SDM.

Memeroleh unit kerja dan kategori SDM yang bertanggung jawab dalam menyelengga-
rakan kegiatan pelayanan kesehatan perorangan pada pasien, keluarga, dan masyarakat
di dalam dan di luar rumah sakit. Unit kerja dan kategori SDM ditetapkan berdasarkan
data dan informasi:
- bagan struktur organisasi rumah sakit dan uraian tugas pokok dan fungsi
masing-masing unit dan sub-unit kerja.
- keputusan Direktur rumah sakit tentang pembentukan unit kerja struktural dan fung-
sional.
- data pegawai berdasarkan pendidikan yang bekerja pada tiap unit kerja di rumah
sakit.
- PP 32 tahun 1996 tentang SDM
- peraturan perundang-undangan berkaitan dengan jabatan fungsional SDM keseha-
tan.
- standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional (SPO) pada
tiap unit keja rumah sakit.
3. Menyusun standar beban kerja.

Standar beban kerja merupakan volume/kuantitas beban kerja selama 1 (satu) tahun per
kategori SDM. Standar beban kerja untuk suatu kegiatan pokok disusun berdasarkan
waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikannya (rata-rata waktu) dan waktu yang terse-
dia per-tahun yang dimiliki oleh masing-masing kategori tenaga.

57
Data dan informasi yang dibutuhkan untuk menetapkan beban kerja masing-masing
kategori SDM adalah:
- kategori SDM yang bekerja pada tiap unit kerja rumah sakit sebagaimana hasil yang
telah ditetapkan pada langkah kedua.
- standar profesi, standar pelayanan yang berlaku di rumah sakit.
- rata-rata waktu yang dibutuhkan oleh tiap kategori SDM untuk melaksanakan/
menyelesaikan berbagai pelayanan rumah sakit.
- data dan informasi kegiatan pelayanan pada tiap unit kerja rumah sakit.
4. Menyusun standar kelonggaran

Memeroleh faktor kelonggaran tiap kategori SDM meliputi jenis kegiatan dan kebutuhan
waktu untuk menyelesaikan suatu kegiatan yang tidak terkait langsung atau dipengaruhi
tinggi rendahnya kualitas atau jumlah kegiatan pokok/pelayanan.
Penyusunan faktor kelonggaran dapat dilaksanakan melalui pengamatan dan wawan-
cara kepada tiap kategori tentang:
- kegiatan-kegiatan yang tidak terkait langsung dengan pelayanan pada pasien,
misalnya: rapat, penyusunan laporan kegiatan, menyusun kebutuhan obat/bahan
habis pakai.
- frekuensi kegiatan dalam satu hari, minggu, bulan.
- waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kegiatan.
Selama pengumpulan data kegiatan penyusunan standar beban kerja, sebaiknya mulai
dilakukan pencatatan tersendiri apabila ditemukan kegiatan yang tidak/kurang berkai-
tan dengan pelayanan pada pasien untuk selanjutnya digunakan sebagai sumber daya
penyusunan faktor kelonggaran tiap kategori SDM.
5. Perhitungan kebutuhan tenaga per unit kerja.

Memeroleh jumlah dan jenis/kategori SDM per unit kerja sesuai beban kerja selama 1
(satu) tahun.
Sumber data yang dibutuhkan untuk perhitungan kebutuhan SDM per unit kerja meliputi:
- data yang diperoleh dari langkah-langkah sebelumnya, yaitu:
 waktu kerja tersedia
 standar beban kerja
 standar kelonggaran masing-masing kategori SDM.
- kuantitas kegiatan pokok tiap unit kerja selama kurun waktu 1 (satu) tahun.
kuantitas kegiatan pokok disusun berdasarkan berbagai data kegiatan pelayanan
yang telah dilaksanakan di tiap unit kerja rumah sakit selama kurun waktu satu ta-
hun.
11.2 Dukungan Teknologi
Rumah sakit mengembangkan aplikasi sumber daya manusia (HRD Application System) ber-
isi data kepegawaian RSCM. Aplikasi ini berisi data pegawai yang terdiri dari:
1. Data pribadi pegawai
2. Data kepegawaian
3. Data informasi tempat kerja
4. Data riwayat pegawai, terdiri atas:
a. Riwayat
b. kepangkatan
c. Riwayat pendidikan

d. Riwayat mutasi
e. Riwayat penghargaan
f. Riwayat pelanggaran
g. Riwayat jabatan
h. Riwayat pelatihan
i. Riwayat keluarga
j. Riwayat SIP/STR
Gambar 10. Sistem Aplikasi SDM RSCM

59
BAB XII
RENCANA REVIEW DAN REVISI
PEDOMAN MUTU
Ketua Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dibantu oleh Sub Komite Sistem Manajemen
Mutu menyusun dan memelihara Pedoman Mutu, yang akan ditinjau ulang minimum 3 tahun
sekali untuk kemudian direvisi jika diperlukan.

BAB XIII
PENETAPAN PEDOMAN MUTU
Pedoman mutu ini berlaku mulai tanggal: 30 Juni 2015
Mengesahkan,
Dekan FK UI Ketua Komite Mutu, Direktur Utama RSCM

Keselamatan, dan Kinerja
Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM (K) dr. Hervita Diatri, SpKJ (K) Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger
NIP. 196102061987032005 NIP. 197606242008122002 NIP. 196006121985121001
Mengetahui,
Ketua Dewan Pengawas
Prof. Dr. Mardiasmo, MBA., Ak.

NIP. 131285927

61

Pedoman Mutu RSCM-FKUI 2015-2019 (REVISI FINAL)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu RSCM-FKUI 2015-2019 (REVISI FINAL)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ii PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Dr. dr. C. H. Soejono, SpPD, K-Ger

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Kata Pengantar iii

BAB II VISI, MISI, DAN TATA NILAI RSCM-FKUI 4

BAB III DEFINISI MUTU 5

BAB IV RENCANA STRATEGIS 6

BAB V SASARAN DAN INDIKATOR KINERJA KUNCI 12

BAB VI SISTEM ORGANISASI DAN TATA KELOLA 14

BAB VII RUANG LINGKUP PROGRAM 16

BAB VIII MODEL PENINGKATAN MUTU 20

BAB IX DESKRIPSI PROGRAM 22

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

BAB XI PROGRAM ALOKASI PEGAWAI 57

BAB XII RENCANA REVIEW DAN REVISI PEDOMAN MUTU 60

BAB XIII PENETAPAN PEDOMAN MUTU 61

vi PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

1.1 LATAR BELAKANG

Meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan pemerintah yang berkuali-

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Sasaran buku ini adalah:

1.4 RUANG LINGKUP

2 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Tabel 1. Daftar Departemen

NO. DEPARTEMEN MEDIK

1.5 KETENTUAN UMUM

Selain itu, referensi undang-undang, Keputusan Menteri Kesehatan (KEPMENKES), Peratur-

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

2.3 TATA NILAI

Tabel 2. Tata Nilai RSCM-FKUI

NO NILAI MAKNA NILAI PERILAKU UTAMA

4 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

 Memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui perbaikan

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

4.1.1 Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholders) Kunci

Tabel 3. Harapan dan Kekhawatiran Pemangku Kepentingan (Stakeholder)

6 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

4.1.2 Tantangan Strategis

4.1.3 Patok Duga/Benchmark

4.1.4. Analisis SWOT

Analisis SWOT yang dilakukan merupakan upaya merepresentasikan berbagai faktor

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

8 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

4.1.5 Analisis TOWS

Tabel 4. Analisis TOWS

4.1.6 Peta Strategi

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

10 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Tabel 5. Daftar KPI RSCM-FKUI tahun 2015-2019

NO PERSPEKTIF SASARAN STRATEGIS KPI

12 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

Tabel 6. Wewenang dan Tanggung Jawab Dewas dan Direksi

DEWAN PENGAWAS DIREKSI

14 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

7.1 PROGRAM KERJA STRATEGIS

Program Kerja Strategis

16 PEDOMAN MUTU RSCM-FKUI 2015 - 2019

6 Persentase lulusan Peningkatan Peningkatan Peningkatan Peningkatan

12 JCI Sustainability Akreditasi JCI AMC Sustainability Sustainability

13 AUN Implementasi standar, Implementasi standar, Implementasi standar, Implementasi standar,