Hal: Permohonan wali dan ijin jual Palembang, 26 Desember 2022

Kepada Yth.

Bapak ketua Pengadilan Negeri

Palembang Kelas IA Khusus Di-

Palembang

Dengan Hormat

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VELLY DEVINDA

Tempat/Tgl. Lahir : Padang 10-10-1972

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati

Kewargaan : Indonesia

Alamat : JL. Sukabangun 1 rt 23 rw 04 no 1257 Palembang

Email : raflydtama@yahoo.com

No HP : 085841646675

Bersama ini pemohon

Bertindak untuk diri sendiri dan mewakili anak yang masih dibawah umur
1. Rifky Putra El Bana, Jenis Kelamin Laki laki ,Lahir palembang 30-11-2006

2.Raya Al faruqi, Jenis Kelamin Laki laki ,Lahir di Palembang 21-1-2014

Untuk selanjutnya bertindak sebagai pemohon

Bersama ini pemohon mengajukan sebagai berikut

-Bahwa pemohon mempunyai mempunyai suami bernama Rionaldi

-Bahwa pemohon Kawin sah dengan Rionaldi pada tanggal 7 Januari 2001 berdasarkan
kutipan Akta Nikah 80/80/1/2001 Bahwa dari perkawinan pemohon dengan Rionaldi lahir 4
Orang anak yaitu
1. Rafly Dila Tama, Lahir Di Bandar Lampung, 7-8-2001, Umur 21 Tahun

2. Royan Lailan Fajri, Lahir Di Bandar Jaya ,11-3-2004, Umur 18 Tahun

3. Rifky Putra El Bana, Lahir Di Palembang,30-11-2006, Umur 16 Tahun

4. Raya Al Faruqi, Lahir Di Palembang,21-1-2014, Umur 8 Tahun

-Bahwa suami pemohon yang bernama Rionaldi sudah meninggal dunia pada 31 Maret 2021

Dikarenakan Sakit ,berdasarkan kutipan Akta kematian dari dinas kependudukan dan
pencatatan sipil Kota Palembang Nomor 1671-KM-12042021-0017

-Bahwa pemohon bermaksud untuk menjual Rumah yang di tempatnya berdasarkan SHM
NO. 1002 . di JL Sukabangun 1 rt 23 rw 04 no 1257, Ukur tanggal 8-8-1995 No 2566/1995
Luas 302 m3 (Tiga ratus dua meter persegi)

-Bahwa pemohonan dan anak pemohon bermaksud menjual rumah untuk melunasi Hutang
di Bank dan Biaya Hidup mengingat saat ini pemohon adalah satu satunya tulang punggung
keluarga

-Bahwa oleh karena itu anak pemohon yang bernama

1. Rifky Putra El Bana

1. Raya Al Faruqi

Masih di bawah umur belum cakap / belum mampu untuk melakukan perbuatan hukum
sendiri . Oleh karena itu pemohon bermaksud untuk menjadi wali dan selaku Kuasa dari
anak pemohon tersebut untuk menjual Sertifikat Hak Milik tersebut

Bahwa untuk menjadi wali sekaligus kuasa dari anak pemohon haruslah terlebih dahulu di
perlukan adanya penetapan dari Pegadilan Negeri

Bahwa untuk menguatkan Permohonan ini serta sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu
bersama ini saya lampirkan

1. Foto Copy Kartu tanda penduduk Pemohon

2. Foto Copy Kartu tanda penduduk Suami Pemohon

3. Foto Copy Akta Nikah Pemohon

4. Foto Copy Kartu Keluarga Atas nama Pemohon

5. Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran Pemohon

-Rifky Putra El Bana

-Raya Al Faruqi

6. Foto Copy Sertipikat Hak milik atas Nama Rionaldi

7. Foto Copy Kutipan Akta Kematian dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Palembang

8.Foto Copy Keterangan Hak Waris

9. Foto Copy PBB

10. Foto Copy Sertifikat Hak milik No 1002

Berdasarkan uraian tersebut di atas , Pemohon mohon kiranya Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Palembang Kelas IA Hakim Berkenan Memeriksa Permohonan Pemohon dan
Selanjutnya menetapkan menurut Hukum sebagai berikut

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon

2. Memberikan Ijin Kepada Pemohon selaku Wali dari anak yang masih di bawah umur
yaitu
- Rifky Putra El Bana
- Raya Al Faruqi

Untuk Menjual barang yang tidak bergerak

1. Sebidang Tanah berikut Bangunan sesuai Sertifikat Hak milik No 102.

2. Membebankan Biaya Pemohon kepada Pemohon

Atau Pengadilan Negeri Palembang Kelas IA Khusus memberikan Penetapan Lain menurut
Hukum

Hormat Pemohon

VELLY DEVINDA