Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………
Jl..……… Telp. ……….… Kode Pos …………
PUSKESMAS ………
PONOROGO

FORM TINDAK LANJUT (TL) : URAIAN TUGAS

HASIL VERIFIKASI TANDA


WAKTU INDIKATOR
NO BENTUK KEGIATAN HASIL KEGIATAN TANGAN
PELAKSANAAN KEBERHASILAN
SELESAI OPEN VERIFIKATOR
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………
Jl..……… Telp. ……….… Kode Pos …………
PUSKESMAS ………
PONOROGO

FORM TINDAK LANJUT (TL) : URAIAN TUGAS

Ponorogo, ………………………………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................

……………………………….........…………

Anda mungkin juga menyukai