DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

UPTD PUSKESMAS MALALAK

Jalan Sicincin Malalak KM 12 Jorong Campago Nagari Malalak Utara Kecamatan Malalak
Telp: 085272716824 Kode Pos: 26161 Email: uptd_malalak@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv

Dasar :

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep
NIP : 19771214 200604 2 012
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Malalak

MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
4. Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

Hari/ Tanggal :
Tempat :
Untuk :

Demikianlah surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan

sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Malalak,

Kepala UPTD Puskesmas Malalak

Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

Penata/ III c
NIP. 19771214 20061214 2012
 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN AGAM
UPTD PUSKESMAS MALALAK
Jalan Sicincin Malalak KM 12 Jorong Campago Nagari Malalak Utara Kecamatan Malalak
Telp: 085272716824 Kode Pos: 26161 Email: uptd_malalak@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

2 Nama / NIP Pegawai yang 0
melaksanakan perjalanan dinas 0
3 a. Pangkat dan Golongan a. 0
b. Jabatan / Instansi b. 0
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas 0

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Malalak
b. Tempat Tujuan b. 0
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ###
c. Tanggal harus kembali/ tiba c. ###
di tempat baru *)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1 0 0

2 0 0
3 0 0

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Malalak
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Malalak
Pada tanggal : 30-Dec-99

Pegawai yang diberikan Perintah Pejabat Pembuat Komitmen

0 Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

NIP. 19821010 200501 2 009 19771214 200604 2 012
 Berangkat dari : Puskesmas Malalak
(tempat kedudukan)
Ke :
0
Pada tanggal : 30-Dec-99
Kepala UPTD Puskesmas Malalak

Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

Penata/ III c
NIP. 19771214 20061214 2012

I Tiba di : 0 Berangkat dari : 0

Pada tanggal : 30-Dec-99 Ke : Puskesmas Malalak

Pada tanggal : 30-Dec-99
Kepala Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala Kepala

.................................................... ....................................................
NIP. NIP.

IV Tiba di : Puskesmas Malalak Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 30-Dec-99 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kepala UPTD Puskesmas Malalak perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala

Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

Penata/ III c
NIP. 19771214 20061214 2012
V Catatan Lain-Lain
VI Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Ns. Zulhelma Yetti, S.Kep

NIP. 19771214 20061214 2012
128750
 30,000.00
35,000.00
65,000.00
53000
31.6849968

Lasi uni, arsyad

Malalak Amin, Asnimar & Selv
Kapau uni, arsyad
IV Koto Amin, Asnimar
Pd Luar uni, arsyad
Matur uni, arsyad
420

420
###
 Jumat 13
nimar & Selvia Sabtu 14
Senin 16
nimar Selasa 17
Rabu 18
Selasa 19

150
125
125
400
169950