PERJANJIAN SUB KONTRAKTOR

Nomor :
Pada hari ini,
.
Pukul
Waktu Indonesia Bagian Barat. -----------------------
Berhadapan dengan saya, Sarjana Hukum, -
Magister Kenotariatan, Notaris di -
dengan dihadiri oleh para saksi yang dikenal oleh ---
saya, Notaris dan akan disebut pada bagian akhir ----
akta ini: -------------------------------------------
I. Tuan SOEYONO LIMAN, lahir di Medan, pada tanggal -
19-2-1951 (sembilan belas Pebruari seribu sembilan --
ratus lima puluh satu), Warga Negara Indonesia, -----
Partikelir, bertempat tinggal di Medan, Jalan -------
Tapanuli nomor 42 B, Kelurahan Pandau Hulu I, -------
Kecamatan Medan Kota, Kota Medan, pemegang Kartu ----
Tanda Penduduk dengan NIK nomor 1271011902510001, ---
untuk sementara berada di Jakarta; ------------------
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam -
jabatannya selaku Direktur, demikian sah mewakili ---
Direksi dan bertindak atas nama PT. MULTI GLOBAL ----
KIAT SEJAHTERA, berkedudukan di Kota Medan, yang ----
anggaran dasar dan perubahan-perubahannya dimuat ----
dalam dalam: ----------------------------------------
- akta tertanggal 12-11-1999 (dua belas Nopember ----
seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan) ------
nomor 6 yang dibuat dihadapan YETTY ROSLIANA --------
SEMBIRING, Sarjana Hukum, Notaris di Percut Sei -----
Tuan, Kabupaten Deli Serdang dan telah mendapat -----
pengesahan dari Menteri Hukum Dan -------------------
Perundang-Undangan sebagaimana ternyata dari Surat --
Keputusannya tertanggal 20-3-2000 (dua puluh Maret --
dua ribu) nomor C-6800 HT.01.01.Th.2000; ------------
- akta tertanggal 12-1-2008 (dua belas Januari dua --
ribu delapan) nomor 15 yang dibuat oleh YETTY -------
ROSLIANA SEMBIRING, Sarjana Hukum, Notaris di Medan -
dan telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum ---
Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia ------------
sebagaimana ternyata dari Surat Keputusannya --------
tertanggal 29-1-2008 (dua puluh sembilan Januari ----
dua ribu delapan) nomor -----------------------------
AHU-04450.AH.01.02.Tahun 2008; ----------------------
- akta tertanggal 18-8-2009 (delapan belas Agustus --
dua ribu sembilan) nomor 18 yang dibuat oleh YETTY --
ROSLIANA SEMBIRING, Sarjana Hukum, Notaris di Medan -
dan telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum ---
Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, -----------
sebagaimana ternyata dari Surat Keputusannya --------
tertanggal 2-11-2009 (dua Nopember dua ribu ---------
sembilan) nomor AHU-52993.AH.01.02.Tahun 2009; ------
- akta tertanggal 2-2-2015 (dua Pebruari dua ribu ---
lima belas) nomor 1 yang dibuat oleh YETTY ROSLIANA -
SEMBIRING, Sarjana Hukum, Notaris di Medan dan ------
telah diterima dan dicatat di dalam database Sistem -
Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum Dan Hak --
Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana --------
ternyata dari surat Penerimaan Pemberitahuan --------
Perubahan Data Perseroan PT. MULTI GLOBAL KIAT ------
SEJAHTERA tertanggal 4-2-2015 (empat Pebruari dua ---
ribu lima belas) nomor AHU-AH.01.03-0007601; --------
- akta tertanggal 13-7-2016 (tiga belas Juli dua ----
ribu enam belas) nomor 5 yang dibuat oleh YETTY -----
ROSLIANA SEMBIRING, Sarjana Hukum, Notaris di Medan -
dan telah diterima dan dicatat di dalam database ----
Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum ---
Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia ------------
sebagaimana ternyata dari surat Penerimaan ----------
Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. MULTI ----
GLOBAL KIAT SEJAHTERA tertanggal 14-7-2016 (empat ---
belas Juli dua ribu enam belas) nomor ---------------
AHU-AH.01.03-0064256; -------------------------------
Selanjutnya disebut Pihak Pertama. ------------------
II. Tuan ROHMAN, lahir di Kuningan, pada tanggal ----
11-11-1969 (sebelas Nopember seribu sembilan ratus --
enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, -------
Partikelir, bertempat tinggal di Cirebon, Puri ------
Celancang 1 Blok D1 nomor 16, Rukun Tetangga 003, ---
Rukun Warga 007, Desa Purwawinangun, Kecamatan ------
Suranenggala, Kabupaten Cirebon, pemegang Kartu -----
Tanda Penduduk dengan NIK nomor 3209391111690001, ---
untuk sementara berada di Jakarta; ------------------
menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam -
jabatannya selaku Direktur, demikian sah mewakili ---
Direksi dan bertindak atas nama PT. KUNINDO PRATAMA -
JAYA, berkedudukan di Kabupaten Cirebon, yang -------
anggaran dasar dan perubahannya dimuat dalam: -------
- akta tertanggal 12-8-2011 (dua belas Agustus ------
dua ribu sebelas) nomor 45 yang dibuat dihadapan ----
VISCA KEMALA DEWI, Sarjana Hukum, Notaris di --------
Kabupaten Cirebon dan telah mendapat pengesahan -----
dari Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik ---
Indonesia, sebagaimana ternyata dari Surat ----------
Keputusannya tertanggal 4-10-2011 (empat Oktober ----
dua ribu sebelas) nomor -----------------------------
AHU-48095.AH.01.01.Tahun 2011; ----------------------
- akta tertanggal 29-6-2015 (dua puluh sembilan -----
Juni dua ribu lima belas) nomor 403 yang dibuat -----
dihadapan MOHAMMAD TAUFIK AMIR, Sarjana Hukum, ------
Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Cirebon -
dan telah diterima dan dicatat di dalam database ----
Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum ---
Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, -----------
sebagaimana ternyata dari surat Penerimaan ----------
Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. KUNINDO --
PRATAMA JAYA tertanggal 29-6-2015 (dua puluh --------
sembilan Juni dua ribu lima belas) nomor ------------
AHU-AH.01.03-0946552; -------------------------------
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”. ------------------
Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama ---
selanjutnya disebut “Para Pihak”. -------------------
Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. ----
Para penghadap yang bertindak sebagaimana tersebut --
diatas, menerangkan kepada saya, Notaris: -----------
a. bahwa Pihak Pertama adalah suatu perseroan -------
terbatas yang bergerak dalam bidang pengadaan -------
barang jasa di PT. PERTAMINA EP. --------------------
b. bahwa Pihak Pertama telah mendapat pekerjaan -----
dari PT. PERTAMINA EP, berupa UPGRADING FIRE --------
PROTECTION SYSTEM DI MAIN GATHERING STATION AND -----
TERMINAL BALOGAN ASSET 3 OIL AND GAS ----------------
TRANSPORTATION, selanjutnya disebut juga “Proyek”. --
c. bahwa Pihak Pertama hendak memberikan dan --------
menyerahkan seluruh pekerjaan atas Proyek tersebut --
kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah setuju -----
untuk menyelesaikan seluruh pekerjaan atas Proyek ---
diatas dengan memberikan penawaran harga ------------
penyelesaian seluruh pekerjaan Proyek, sebagaimana --
ternyata dari Surat PT. KUNINDO PRATAMA JAYA, -------
tertanggal 28-10-2016 (dua puluh delapan Oktober ----
dua ribu enam belas) nomor 90/KPJ-PH/X/2016 ---------
(selanjutnya disebut juga “Surat Penawaran”). -------
d. bahwa Pihak Pertama telah menyetujui Surat -------
Penawaran dari Pihak Kedua tersebut. ----------------
Sehubungan dengan hal-hal yang telah diuraikan ------
di atas, maka Para Pihak setuju dan sepakat untuk –--
melangsungkan Perjanjian Sub Kontraktor -------------
(selanjutnya disebut juga “Perjanjian”) dengan ------
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai -------
berikut: --------------------------------------------
---------------------- PASAL 1 ----------------------
1. Pihak Pertama dengan ini menyerahkan -------------
penyelesaian atas pekerjaan Proyek kepada Pihak -----
Kedua dan Pihak Kedua dengan ini menerima -----------
penyerahan dari Pihak Pertama atas pekerjaan --------
Proyek. ---------------------------------------------
2. Atas penyerahan pekerjaan Proyek tersebut, Pihak -
Kedua dengan ini mengikat diri untuk menyelesaikan --
seluruh pekerjaan Proyek sesuai Surat Penawaran -----
yang ditandatangani oleh Pihak Kedua dan Pihak ------
Pertama, yang merupakan satu kesatuan dan bahagian --
yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini. -------
---------------------- PASAL 2 ----------------------
------------------- JANGKA WAKTU --------------------
1. Pihak Kedua wajib menyelesaikan seluruh ----------
pekerjaan Proyek tersebut paling lambat 300 (tiga ---
ratus) hari kalender terhitung sejak tanggal --------
1-12-2016 (satu Desember dua ribu enam belas). ------
2. Dalam hal Pihak Kedua terlambat menyelesaikan ----
pekerjaan Proyek dalam jangka waktu sebagaimana -----
dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) Perjanjian ini, -----
maka untuk tiap-tiap keterlambatan penyelesaian -----
pekerjaan Proyek, Pihak Kedua wajib membayar denda --
keterlambatan kepada Pihak Pertama sebesar 1‰ (satu -
per mil) per hari dari Nilai Kontrak sebagaimana ----
dimaksud dalam Pasal 3 Perjanjian ini. --------------
---------------------- PASAL 3 ----------------------
-------------- NILAI PEKERJAAN PROYEK ---------------
1. Para Pihak setuju dan sepakat Nilai Pekerjaan ----
Proyek berdasarkan Perjanjian ini ditetapkan --------
sebesar Rp.6.099.732.000,- (enam milyar sembilan ----
puluh sembilan juta tujuh ratus tiga puluh dua ribu -
rupiah) belum termasuk PPN (Pajak Pertambahan -------
Nilai) 10% (sepuluh persen), selanjutnya disebut ----
“Nilai Kontrak”. ------------------------------------
2. Para Pihak setuju dan sepakat pembayaran Nilai ---
Kontrak dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua -------
dilakukan dalam bentuk uang muka (Down Payment) dan -
5 (lima) termin pembayaran, sebagai berikut: --------
a. Uang muka (Down Payment) sebesar 10% (sepuluh ----
persen) dari Nilai Kontrak setelah penandatanganan --
Perjanjian ini. -------------------------------------
b. Termin Ke 1 (satu) sebesar 10% (sepuluh persen) --
dari Nilai Kontrak setelah progress pekerjaan -------
mencapai 25% (dua puluh lima persen); ---------------
c. Termin Ke 2 (dua) sebesar 20% (dua puluh persen) -
setelah progress pekerjaan mencapai 50% (lima puluh -
persen; ---------------------------------------------
d. Termin ke 3 (tiga) sebesar 25% (dua puluh lima ---
persen) setelah progress pekerjaan mencapai 75% -----
(tujuh puluh lima persen); --------------------------
e. Termin ke 4 (empat) sebesar 30% (tiga puluh ------
persen) setelah progress pekerjaan mencapai 100% ----
(seratus persen); -----------------------------------
f. Termin ke 5 (lima) sebesar 5% (lima persen) ------
setelah lewatnya waktu masa pemeliharaan. -----------
3. pembayaran pekerjaan akan disesuaikan dengan -----
quantity aktual pekerjaan yang terealisasi ----------
(penambahan/pengurangan/bongkar pasang akibat dari --
perubahan gambar/pekerjaan ini luar harga satuan ----
Tabel 1 dihitung konversi dan akan disesuaikan pada -
pembayaran termin ke-4); ----------------------------
4. Pembayaran-pembayaran Nilai Kontrak tersebut -----
akan dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak -----
Kedua setelah dikurangi (dipotong) Pajak ------------
Penghasilan (PPh) sebesar 2 % (dua persen) yang -----
merupakan beban Pihak Kedua, dengan cara ------------
transfer/pemindahbukuan/setoran ke rekening Pihak ---
Kedua, pada: ----------------------------------------
Bank : Bank Rakyat Indonesia Cabang ------
 Cirebon-Kartini Jalan Bantaran ----
Perumahan Griya Kinara Blok B -----
nomor 7 Cirebon 45151. ------------
Nomor rekening : 0107-01-001699-30-9. --------------
Atas nama : PT. KUNINDO PRATAMA JAYA. ---------
---------------------- PASAL 4 ----------------------
--------------- KEWAJIBAN PARA PIHAK ----------------
Para Pihak akan melaksanakan tugas dan tanggung -----
jawabnya berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan -----
Proyek (Scope of work and supply), sebagai berikut: -
1. Pihak Pertama wajib: -----------------------------
a. menyediakan personal site supervisor, technical --
advisor, HSE coordinator, HSE officer, engineering --
personel, dan admin staff untuk memfasilitasi -------
pekerjaan sehari-hari. ------------------------------
b. mengurus SIKA dan SIMLOK untuk bekerja di --------
lingkungan Pertamina EP Asset 3 Oil and Gas ---------
Transportation. -------------------------------------
c. membuat laporan pekerjaan (harian dan mingguan) --
kepada Pertamina EP Asset 3 Oil and Gas -------------
Transportation. -------------------------------------
d. menyediakan material, berupa: --------------------
- pipa, fittings, flanges, valves, nuts and bolts, --
gasket. ---------------------------------------------
- pipa, plat strip dan steel profile (besi siku, ----
UNP, dan sebagainya). -------------------------------
- material untuk pengecatan (cat dan thinner), ------
wrapping tape dan primer coating. -------------------
- air untuk pelaksanaan hidrostatis. ----------------
e. menyediakan peralatan, berupa: -------------------
- peralatan untuk pengujian hidrostatis jalur pipa, -
barton, pompa dan gate valve. -----------------------
- peralatan untuk bending pipa. ---------------------
2. Pihak Kedua wajib: -------------------------------
a. menyediakan jasa dan tenaga kerja yang memadai/ --
mencukupi untuk penyelesaian seluruh pekerjaan, -----
sebagaimana disebutkan pada Tabel 1 - Lingkup Kerja -
dan Biaya/Harga Pelaksanaan Surat Penawaran. --------
b. menyediakan seluruh peralatan kerja utama --------
(termasuk consumables) dan material pendukungnya ----
untuk pelaksanaan pekerjaan sebagaimana disebutkan --
dalam Tabel 1 - Lingkup Kerja dan Biaya/Harga -------
Pelaksanaan Surat Penawaran. ------------------------
c. menyediakan personel kerja utama, berupa: --------
- Koordinator lapangan, Supervisor harian dan -------
Safetyman. ------------------------------------------
- Tim pengelasan dilapangan sebanyak 8 (delapan) ----
tim. ------------------------------------------------
- Tim fabrikasi sebanyak 3 (tiga) tim. --------------
- Tim Sipil sebanyak 5 (lima) tim. ------------------
- Welding inspektur untuk pengawasan pekerjaan ------
pengelasan/fabrikasi. -------------------------------
- Personel kerja lainnya yang diperlukan untuk ------
pelaksanaan pekerjaan ini. --------------------------
d. Menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang -------
diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan kepada -------
seluruh personel kerja. -----------------------------
e. mematuhi dan memenuhi seluruh aturan kerja dan ---
ketentuan HSE yang berlaku dan diterapkan di --------
lingkungan kerja Pertamina EP Asset Oil 3 and Gas ---
Transportation. -------------------------------------
f. memberikan update progress pekerjaan harian dan --
mingguan kepada PT. Multi Global Kiat Sejahtera. ----
g. mendiskusikan teknis pelaksanaan pekerjaan (jika -
diperlukan) di lapangan dengan PT. Multi Global -----
Kiat Sejahtera. -------------------------------------
h. menyediakan tempat penyimpanan peralatan kerja ---
di lokasi kerja. ------------------------------------
i. bertanggung jawab terhadap pengamanan material, --
peralatan dan personel kerja di lapangan. -----------
j. untuk PEKERJAAN INSPEKSI, TESTING DAN ------------
COMMISSIONING PT. Kunindo Pratama Jaya hanya --------
menyediakan pekerjaan helper. -----------------------
k. untuk angkutan material biaya social cost di -----
lapangan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua ---------
(PT. Kunindo Pratama Jaya), dan membebaskan/ --------
melindungi Pihak Kedua dari pengeluaran segala ------
biaya sosial yang timbul. ---------------------------
---------------------- PASAL 5 ----------------------
------------------ SANKSI - SANKSI ------------------
1. Sanksi kerusakan alat. ---------------------------
a. Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap seluruh ---
kerusakan alat yang mungkin terjadi; ----------------
Apabila terjadi kerusakan alat maka Pihak Kedua -----
harus segera memperbaiki kerusakan tersebut dalam ---
jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam, dan alat -
tersebut harus sudah beroperasi kembali; ------------
Apabila lebih dari 48 (empat puluh delapan) jam, ----
alat tersebut belum dapat beroperasi atau belum -----
diganti oleh Pihak Kedua maka Pihak Kedua akan ------
dikenakan denda/penalty, sebesar 1‰ (satu per mil) --
(x) jumlah hari kerusakan alat (x) Nilai Kontrak ----
yang dihitung mulai hari ke 3 (tiga) setelah --------
kerusakan alat terjadi. -----------------------------
b. Jika kerusakan alat berlanjut terus dan sampai ---
hari ke 10 (sepuluh), dihitung mulai hari ke 3 ------
(tiga) setelah kerusakan unit alat tersebut atau ----
unit alat pengganti belum beroperasi, maka Pihak ----
Kedua dikenakan denda maksimum sebesar 5% (lima -----
persen) dari Nilai Kontrak. -------------------------
c. Biaya mobilisasi/demobilisasi atau pemindahan ----
alat yang hanya diberikan satu kali terhadap unit ---
alat yang sama (apabila terjadi penggantian ---------
terhadap alat yang rusak tidak diberikan lagi -------
kompensasi biaya mobilisasi/demobilisasi atau -------
pemindahan alat). -----------------------------------
2. Sanksi finansial atas pelanggaran kelengkapan ----
APD (Alat Pelindung Diri). --------------------------
Pelanggaran terhadap alat kelengkapan APD oleh ------
Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak memberikan denda. -
Pinalti sebesar Rp.150.000,- (seratus lima puluh ----
ribu rupiah) untuk setiap kejadian pelanggaran dan --
akan diperhitungkan dalam pembayaran. ---------------
3. Sanksi finansial atas penggantian tenaga inti. ---
Jika terjadi penggantian tenaga inti Pihak Kedua ----
tanpa adanya persetujuan dari Pihak Pertama berhak --
memberikan denda/penalti sebesar Rp.500.000,- (lima -
ratus ribu rupiah) untuk setiap kejadian ------------
pelanggaran dan akan diperhitungkan dalam -----------
pembayaran Nilai Kontrak sebagaimana dimaksud dalam -
Pasal 3 Perjanjian ini. -----------------------------
4. Sanksi keterlambatan supply bahan material -------
pekerjaan Proyek. -----------------------------------
Pihak Kedua wajib mengajukan permintaan material ----
pekerjaan Proyek kepada Pihak Pertama dalam Surat ---
Permintaan Material Proyek dengan waktu pemenuhan ---
yang memadai, dan Pihak Pertama wajib memenuhi ------
permintaan material tersebut untuk kebutuhan --------
Pekerjaan Proyek; -----------------------------------
Bilamana Pihak Pertama tidak memenuhi permintaan ----
material tersebut maka Pihak Pertama akan dikenakan -
denda/penalty, sebesar 1‰ (satu per mil) (x) jumlah -
hari keterlambatan pemenuhan material (x) Nilai -----
Kontrak yang dihitung mulai hari ke 3 (tiga) --------
setelah keterlambatan pemenuhan material oleh Pihak -
Pertama maksimum sebesar 5% (lima persen) dari ------
Nilai Kontrak. --------------------------------------
---------------------- PASAL 6 ----------------------
------------------- FORCE MAJEURE -------------------
1. Yang dimaksud dengan kejadian Force Majeure ------
dalam perjanjian adalah setiap peristiwa atau -------
keadaan yang terjadi di luar kekuasaan/kemampuan ----
para pihak dan yang mengakibatkan bahwa salah satu --
pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya sesuai ------
ketentuan Perjanjian; -------------------------------
yang digolongkan dengan Force Majeure adalah --------
bencana alam, berjangkitnya wabah penyakit, ---------
keadaaan perang, huru hara, kebakaran, dan ----------
perubahan kebijakan Pemerintah yang dapat -----------
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian ini. ------------
2. Jika terjadi Force Majeure, pihak yang mengalami -
kejadian force majeure wajib memberitahukan secara --
tertulis kepada pihak lain selambat-lambatnya 3 -----
(tiga) hari setelah terjadinya force majeure --------
tersebut dan pihak yang mengalami force majeure -----
tersebut tidak dapat dituntut ganti rugi karena -----
keterlambatan atau kegagalan dalam pemenuhan --------
kewajibannya, jika ia dapat membuktikan bahwa ia ----
benar-benar telah berusaha untuk mengambil tindakan -
yang diperlukan untuk mengurangi, menghindari atau --
meniadakan kejadian force majeure dan atau ----------
akibatnya yang merugikan pihak lain. ----------------
---------------------- PASAL 7 ----------------------
---------------- TAMBAHAN PERJANJIAN ----------------
Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam ----
Perjanjian ini akan dituangkan dalam suatu ----------
perjanjian tambahan atau addendum yang --------------
ditandatangani oleh Para Pihak yang merupakan satu --
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan ---
Perjanjian ini. -------------------------------------
---------------------- PASAL 8 ----------------------
------------- PENYELESAIAN PERSELISIHAN -------------
1. Segala perbedaan dan perselisihan yang timbul ----
antara Para Pihak akan diselesaikan secara ----------
musyawarah untuk mencapai mufakat. ------------------
2. Apabila perbedaan dan perselisihan tidak dapat ---
mencapai kata mufakat maka Para Pihak setuju dan ----
sepakat memilih domisili hukum yang umum dan tetap --
di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Cirebon. -------
----------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------
Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Jakarta, --
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana -----
tersebut pada bagian awal akta ini dengan dihadiri --
oleh : ----------------------------------------------
1. Tuan SUWARI RATURANDANG, Sarjana Hukum, lahir di -
Lamongan, pada tanggal 9-2-1980 (sembilan Pebruari --
seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara --
Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta, Gang Mess --
Dalam nomor 28, Rukun Tetangga 014, Rukun Warga -----
017, Kelurahan Kebon Melati, Kecamatan Tanah Abang, -
Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan -
NIK nomor 3171070902800007. -------------------------
2. Nona SALY JULIANI, lahir di Tasikmalaya, pada ----
tanggal 4-7-1991 (empat Juli seribu sembilan ratus --
sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, -------
bertempat tinggal di Jakarta, Jalan EE, Rukun -------
Tetangga 007, Rukun Warga 004, Kelurahan Cengkareng -
Barat, Kecamatan Cengkareng, Jakarta Barat, ---------
pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan NIK nomor ------
3173014407911001. -----------------------------------
Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai para --------
saksi. ----------------------------------------------
Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, --------
Notaris, kepada para penghadap dan para saksi, maka -
seketika itu juga, para penghadap, para saksi dan ---
saya, Notaris menandatangani akta ini. --------------
Dilangsungkan dengan