BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang
Hipoglikemia merupakan masalah yang umum ditemukan pada bayi baru
lahir. Angka kejadian hipoglikemia pada bayi cukup bulan sehat adalah 1%-5%, dan
pada bayi kecil masa kehamilan dan bayi yang lahir prematur adalah 15%-25% (Jia et
al., 2017). Konsentrasi dibawah 45 mg/dL digolongkan sudah terjadi hipoglikemia.
Pada 3 jam pertama, konsentrasi glukosa pada bayi cukup bulan yang stabil berkisar
diantara 40 – 80 mg/dL (Hay Jr et al., 2014). Untuk neonatus cukup bulan berusia
kurang dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL. Sedangkan untuk
neonatus prematur dan Kecil Masa Kehamilan (KMK) berusia kurang dari 1 minggu
disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 25 mg/dL
(Batubara et al., 2015).
Penyebab hipoglikemia pada neonatus meliputi Persistent Hyperinsulinemic
Hypoglicemia of Infancy, penyimpanan glikogen yang terbatas, misalnya pada
prematur dan IUGR, peningkatan penggunaan glukosa, seperti pada kasus hipotermia,
polisitemia, sepsis, defisiensi hormon pertumbuhan, dan lain sebagainya (Cranmer,
2017). Perkembangan otak merupakan proses kompleks yang berkesinambungan.
Otak yang berkembang menggunakan banyak substrat seperti glukosa, badan keton,
laktat, asam lemak dan asam amino untuk energi, pembelahan sel dan biosintesis
nukleotida, protein dan lipid. Metabolisme krusial untuk memberikan energi kepada
semua proses selular yang dibutuhkan untuk otak berkembang dan berfungsi termasuk
formasi ATP, sinaptogenesis, sintesis, pelepasan dan pengambilan neurotransmiter,
menjaga gradien ion dan status redox, myelinasi (McKenna et al., 2015).
Semua bayi baru lahir yang berisiko perlu dilakukan skrining, termasuk bayi
yang lahir dari ibu yang diabetes, bayi yang mengalami IUGR, bayi prematur dan
bayi lain dengan gejala sugestif. Semua nilai rendah atau pada ambang batas perlu
dikonfirmasi dengan mengukur konsentrasi glukosa darah. Penting untuk terus
memantau konsentrasi glukosa sampai bayi bisa minum sepenuhnya dari mulut tanpa
suplementasi intravena dalam 24 jam, sehingga relaps hipoglikemia kecil
kemungkinannya untuk terjadi. Bayi dengan hipoglikemia membutuhkan infus
glukosa IV lebih dari 5 hari perlu di evaluasi untuk kelainan yang lebih jarang, seperti
 inborn error metabolism, hyperinsulinemic states, dan defisiensi hormon
kontraregulator (Hay Jr et al., 2014).
Hipoglikemia neonatus adalah keadaan yang dapat mengiringi kelahiran
seorang bayi dan merupakan suatu bentuk ujian dari Allah SWT. Sebagaimana Allah
telah memerintahkan manusia untuk selalu sabar dalam menghadapi segala musibah
yang menghadangnya, baik itu ujian, cobaan, ataupun peringatan dari Allah. Syariat
Islam menghendaki adanya kemaslahatan. Kemaslahatan yang dimaksud menyangkut
kemaslahatan yang komprehensif bagi umat manusia, sekaligus menghindarkan dari
mafsadah (hal-hal yang merusak), baik di dunia maupun akhirat.
1. 2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Agar penulis mampu memberikan Asuhan Kebidanan Mempraktikan
secara menyeluruh pada pasien dengan hipoglikemia.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan konsep dasar kebidanan pada anak dengan hipoglikemia.
b. Mempraktikan asuhan kebidanan dengan hipoglikemia.
c. Membuktikan perbedaan teori dengan asuhan kebidanan yang sudah
dilakukan
1.2.3 Metode Pengumpulan Data
Dalam penyusunan laporan kasus ini menggunakana beberapa jenis pengumpulan
data, antara lain:
1 Data Primer
a. Wawancara
Wawancara adalah suatu metode yang dipergunakan untuk
mengumpulkan data, dimana peneliti mendapatkan keterangan atau
informasi secara lisan dari seorang sasaran penelitian atau bercakap-
cakapan berhadapan muka dengan orang tersebut. (Notoatmodjo, 2010;
139)
b. Observasi
Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain
meliputi melihat dan mencatat sejumlah dan tarafaktivitas tertentu yang
ada hubungannya dengan masalah yang diteliti. (Notoatmodjo, 2010; 131)
c. Studi kepustakaan
 Semua literatur atau bacaan yang digunakan untuk mendukung dalam
menyusun proposal tersebut. Umumnya terdiri dari buku-buku teks, jurnal
ilmiah, makalah ilmiah, skripsi, thesis atau disertasi. (Notoatmodjo, 2010;
50)
d. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan
mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik
yang berhubungan dengan status fisik. Mulai melakukan
inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan pasien. Amati
secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh
pasien. Amati hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang
khusus, pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam
melakukan kemampuan inspeksi (Priharjo, R 2010).
b) Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan sentuhan ayau
rabaan. Metode ini dikerjakan untuk mendeterminasi ciri-ciri
jaringan atau organ. Palpasi biasanya dilakukan terakhir setelah
inspeksi, auskultasi, perkusi. Dalam melakukan palpasi, hanya
sentuh bagian tubuh yang akan diperiksa. Lakukan secara
terorganisasi dari satu bagian ke bagian yang lain. Semakin
banyak pengalaman, semakin terampil pula perawat
membedakan normal atau tidak normal (Priharjo, R 2010).
c) Perkusi
Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk.
Tujuan perkusi adalah menentukan batas-batas organ atau
bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang di timbulkan
akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan.
Dengan perkusi kita dapat membedakan apa yang ada dibawah
jaringan (udara, cairan atau zat padat) (Priharjo, R 2010).
d) Auskultasi
Auskultasi merupakan metode pengkajian yang
menggunakan stetoskop untuk memperjelas pendengaran.
 Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi
jantung, paru-paru, bisinng usus serta mengatur tekanan darah
dan denyut nadi (Priharjo, R 2010).
2) Pemeriksaan Penunjang
Uji laboratorium dan pemeriksaan terkait dilakukan sebagai
bagian skrining rutin yang bervariasi. Nilai labratorium yang
diperoleh bervariasi dari satu laboratorium ke leboratorium yang
lain (Varney, 2007).
1. 3 Sistematika Penulisan
a. BAB I PENDAHULUAN
Bab ini berisi latar belakang penulisan, Rumusan Masalah, Tujuan, Ruang
lingkup, Manfaat Penulisan dan Metode Pengumpulan Data serta sistematika
Penulisan.
b. BAB II TINJAUAN TEORI:
Pada bagian ini berisi tetang tinjauan teori dan medis tentang asuhan
kebidanan pada kehamilan.
c. BAB III TINJAUAN KASUS:
Pada bagian ini berisi tentang asuhan kebidanan pada kehamilan yang
disusun menggunakan 7 langkah varney yaitu pengumpulan data, interpretai
data, diagnosa potensial, idenitifikasi kebutuhan segera, perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi serta data pengembangan menggunakan metode
SOAP.
d. BAB IV PENUTUP:
Berisi tentang kesimpulan dan saran.
1 Kesimpulan adalah ringkasan dari semua materi.
2 Saran itu suatu ungkapan yang bermaksud untuk memperbaiki dari mutu pelayanan
yang sudah ada.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Kehamilan
Kehamilan merupakan penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan
dengan nidasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan
normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender
internasional. Maka, dapat disimpulkan bahwa kehamilan merupakan bertemunya sel
telur dan sperma di dalam atau diluar Rahim dan berakhir dengan keluarnya bayi dan
plasenta melalui jalan lahir (Yulaikhah, 2019).
2.2 Persalinan SC
A. DEFINISI HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia merupakan penyakit yang disebabakan oleh kadar gula darah (glukosa)
yang rendah. Dalam keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara
70-11- mg/dl ( Aina Abata, 2014).
Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut yang dialami oleh penderita
diabetes mellitus. Hipoglikemia disebut juga sebagai penurunan kadar gula darah
yang merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang
dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas
fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala
klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur
dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang
kesadaran (syok hipoglikemia) (Nabyl, 2009).
Hipoglikemia =Hipoglikemia murni=True hypoglicemy=gejala hipoglikemia apabila
gula darah < 60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998).
Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l,
walaupun gejala dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter
Patresia A,1997).
Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose) adalah
60 mg %,dengan dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di bawah 60
mg%. (Wiyono ,1999).
Type hipoglikemi digolongkan menjadi beberapa jenis yakni:
 1. Transisi dini neonatus ( early transitional neonatal ) : ukuran bayi yang besar
ataupun normal yang mengalami kerusakan sistem produksi pankreas sehingga
terjadi hiperinsulin.
2. Hipoglikemi klasik sementara (Classic transient neonatal) : tarjadi jika bayi
mengalami malnutrisi sehingga mengalami kekurangan cadangan lemak dan
glikogen.
3.  Sekunder (Scondary) : sebagai suatu respon stress dari neonatus sehingga terjadi
peningkatan metabolisme yang memerlukan banyak cadangan glikogen.
4. Berulang (Recurrent) : disebabkan oleh adanya kerusakan enzimatis, atau
metabolisme

Menurut Setyohadi(2012) dan thompson (2011) Hipoglikemia dapat diklasifikasikan

sebagai berikut :
Hipoglikemi Ringan (glukosa darah 50-60 mg/dL)
Terjadi jika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf simpatik akan terangsang.
Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala seperti tremor, takikardi,
palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Hipoglikemi Sedang (glukosa darah <50 mg/dL)
Penurunan kadar glukosa dapat menyebabkan sel- sel otak tidak memperoleh bahan
bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda- tanda gangguan fungsi pada sistem saraf
pusat mencakup keetidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi,
penurunan daya ingat, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, penglihatan ganda
dan perasaan ingin pingsan.
Hipoglikemi Berat (glukosa darah <35 mg /dL)
Terjadi gangguan pada sistem saraf pusat sehingga pasien memerlukan pertolongan
orang lain untuk mengatasi hipoglikeminya. Gejalanya mencakup disorientasi,
serangan kejang, sulit dibangunkan bahkan kehilangan kesadaran.
B. ETIOLOGI
Hipoglikemia bisa disebabkan oleh:
a. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas
b.  Dosis insulin atau obat lainnya yang terlalu tinggi, yang diberikan kepada penderita
diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya
c.  Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal
d.  Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.
 Adapun penyebab Hipoglikemia yaitu :
1.    Dosis suntikan insulin terlalu banyak.
Saat menyuntikan obat insulin, anda harus tahu dan paham dosis obat yang anda
suntik sesuai dengan kondisi gula darah saat itu. Celakanya, terkadang pasien tidak
dapat memantau kadar gula darahnya sebelum disuntik, sehingga dosis yang
disuntikan tidak sesuai dengan kadar gula darah saat itu. Memang sebaiknya bila
menggunakan insulin suntik, pasien harus memiliki monitor atau alat pemeriksa gula
darah sendiri.
2.      Lupa makan atau makan terlalu sedikit.
Penderita diabetes sebaiknya mengkonsumsi obat insulin dengan kerja lambat dua
kali sehari dan obat yang kerja cepat sesaat sebelum makan. Kadar insulin dalam
darah harus seimbang dengan makanan yang dikonsumsi. Jika makanan yang anda
konsumsi kurang maka keseimbangan ini terganggu dan terjadilah hipoglikemia.
3.      Aktifitas terlalu berat.
Olah raga atau aktifitas berat lainnya memiliki efek yang mirip dengan insulin. Saat
anda berolah raga, anda akan menggunakan glukosa darah yang banyak sehingga
kadar glukosa darah akan menurun. Maka dari itu, olah raga merupakan cara terbaik
untuk menurunkan kadar glukosa darah tanpa menggunakan insulin.

4.      Minum alkohol tanpa disertai makan.

Alkohol menganggu pengeluaran glukosa dari hati sehingga kadar glukosa darah
akan menurun.
5.      Menggunakan tipe insulin yang salah pada malam hari.
Pengobatan diabetes yang intensif terkadang mengharuskan anda mengkonsumsi
obat diabetes pada malam hari terutama yang bekerja secara lambat. Jika anda salah
mengkonsumsi obat misalnya anda meminum obat insulin kerja cepat di malam hari
maka saat bangun pagi, anda akan mengalami hipoglikemia.
6.      Penebalan di lokasi suntikan.
Dianjurkan bagi mereka yang menggunakan suntikan insulin agar merubah lokasi
suntikan setiap beberapa hari. Menyuntikan obat dalam waktu lama pada lokasi yang
sama akan menyebabkan penebalan jaringan. Penebalan ini akan menyebabkan
penyerapan insulin menjadi lambat.
7.      Kesalahan waktu pemberian obat dan makanan.
 Tiap tiap obat insulin sebaiknya dikonsumsi menurut waktu yang dianjurkan. Anda
harus mengetahui dan mempelajari dengan baik kapan obat sebaiknya disuntik atau
diminum sehingga kadar glukosa darah menjadi seimbang.
8.      Penyakit yang menyebabkan gangguan penyerapan glukosa.
Beberapa penyakit seperti celiac disease dapat menurunkan penyerapan glukosa oleh
usus. Hal ini menyebabkan insulin lebih dulu ada di aliran darah dibandingan dengan
glukosa. Insulin yang kadung beredar ini akan menyebabkan kadar glukosa darah
menurun sebelum glukosa yang baru menggantikannya.
9.      Gangguan hormonal.
Orang dengan diabetes terkadang mengalami gangguan hormon glukagon. Hormon
ini berguna untuk meningkatkan kadar gula darah. Tanpa hormon ini maka
pengendalian kadar gula darah menjadi terganggu.

10.   Pemakaian aspirin dosis tinggi.

Aspirin dapat menurunkan kadar gula darah bila dikonsumsi melebihi dosis 80 mg.
11.   Riwayat hipoglikemia sebelumnya.
Hipoglikemia yang terjadi sebelumnya mempunyai efek yang masih terasa dalam
beberapa waktu. Meskipun saat ini anda sudah merasa baikan tetapi belum menjamin
tidak akan mengalami hipoglikemia lagi.

C. PATOFISIOLOGI
Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada
glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak
dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai
dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat
tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan
interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.
Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan
mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang
telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6
mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM),
sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya
jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme
karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes
ketoasidosis.
1. dehidrasi
2. kehilangan elektrolit
3. asidosis
Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan
berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali,
kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk
menghilangkan glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan
glukosa bersama-sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis
osmotic yang di tandai oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan
dehidrasi dan kehilangan elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat
kehilangan kira-kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta
klorida selama periode waktu 24 jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi
asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan
keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang
berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan
mencegah timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila
bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis
metabolic.
Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf
simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala
seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.
Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel
otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-tanda
gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan berkonsentrasi,
sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah bibir serta
lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perilaku yang
tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi dari gejala
ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang.
Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang
sangat berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi
hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami
 disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan
kesadaran (Smeltzer. 2001).
 Pathway Hipoglikemia

D. MANIFESTASI KLINIK

Hipoglikemi terjadi karena adanya kelebihan insulin dalam darah sehingga

menyebabkan rendahnya kadar gula dalam darah. Kadar gula darah yang dapat
menimbulkan gejala-gejala hipoglikemi, bervariasi antara satu dengan yang lain.
Pada awalnya tubuh memberikan respon terhadap rendahnya kadar gula darah
dengan melepasakan epinefrin (adrenalin) dari kelenjar adrenal dan beberapa ujung
saraf. Epinefrin merangsang pelepasan gula dari cadangan tubuh tetapi
jugamenyebabkan gejala yang menyerupai serangan kecemasan (berkeringat,
kegelisahan, gemetaran, pingsan, jantung berdebar-debar dan kadang rasa lapar).
Hipoglikemia yang lebih berat menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan
menyebabkan pusing, bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa,
tidak mampu berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia
yang berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala
yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi secara
perlahan maupun secara tiba-tiba. Hal ini paling sering terjadi pada orang yang
memakai insulin atau obat hipoglikemik per-oral. Pada penderita tumor pankreas

Adrenergik Neuroglikopenia

Pucat Bingung

Keringat dingin Bicara tidak jelas

Takikardi Perubahan sikap perilaku

Gemetar Lemah
Lapar Disorientasi

Cemas Penurunan kesadaran

Gelisah Kejang

Sakit kepala

Mengantuk

penghasil insulin, gejalanya terjadi pada pagi hari setelah puasa semalaman, terutama
jika cadangan gula darah habis karena melakukan olah raga sebelum sarapan pagi.
Pada mulanya hanya terjadi serangan hipoglikemia sewaktu-waktu, tetapi lama-lama
serangan lebih sering terjadi dan lebih berat.
Tanda dan gejala dari hipoglikemi terdiri dari dua fase antara lain:
1. Fase pertama yaitu gejala- gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di
hipotalamus sehingga dilepaskannya hormone epinefrin. Gejalanya berupa palpitasi,
keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual (glukosa turun 50 mg
%.)
2. Fase kedua yaitu gejala- gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan
fungsi otak, gejalanya berupa pusing, pandangan kabur, ketajaman mental menurun,
hilangnya ketrampilan motorik yang halus, penurunan kesadaran, kejang- kejang dan
koma (glukosa darah 20 mg%).
Adapun gejala- gejala hipoglikemia menurut Setyohadi (2012) antara lain :

E. PENATALAKSANAAN
1.  Glukosa Oral 
Sesudah diagnosis hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah
kapiler, 10-   20 gram glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk
tablet, jelly atau 150- 200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah
segar dan nondiet cola. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam
coklat dapat mengabsorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1- 2 jam
perlu diberikan tambahan 10- 20 gram karbohidrat kompleks.Bila pasien mengalami
kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian gawat, pemberian
madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga hidung dapat dicoba.             
2.  Glukosa Intramuskular
Glukagon 1 mg intramuskuler dapat diberikan dan hasilnya akan tampak dalam 10
menit. Glukagon adalah hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang
merangsang pembentukan sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di
dalam hati. Glukagon tersedia dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan
gula darah dalam waktu 5-15 menit. Kecepatan kerja glucagon tersebut sama dengan
pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus
diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 gram (4 sendok makan) dan dilanjutkan
dengan pemberian 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung seperti crakers dan
biscuit untuk mempertahankan pemulihan, mengingat kerja    1 mg glucagon yang
singkat (awitannya 8 hingga 10 menit dengan kerja yang berlangsung selama 12
hingga 27 menit). Reaksi insulin dapt pulih dalam waktu5 sampai 15 menit. Pada
keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemi yang diinduksi alcohol, pemberian
glucagon mungkin tidak efektif. Efektifitas glucagon tergantung dari stimulasi
glikogenolisis yang terjadi
3.  Glukosa Intravena
Glukosa intravena harus dberikan dengan berhati- hati. Pemberian glukosa dengan
konsentrasi 40 % IV sebanyak 10- 25 cc setiap 10- 20 menit sampai pasien sadar
disertai infuse dekstrosa 10 % 6 kolf/jam.

PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN HIPOGLIKEMIA

Gejala hipoglikemia akan menghilang dalam beberapa menit setelah penderita
mengkonsumsi gula (dalam bentuk permen atau tablet glukosa) maupun minum jus
buah, air gula atau segelas susu. Seseorang yang sering mengalami hipoglikemia
(terutama penderita diabetes), hendaknya selalu membawa tablet glukosa karena
 efeknya cepat timbul dan memberikan sejumlah gula yang konsisten. Baik penderita
diabetes maupun bukan, sebaiknya sesudah makan gula diikuti dengan makanan
yang mengandung karbohidrat yang bertahan lama (misalnya roti atau biskuit). Jika
hipoglikemianya berat dan berlangsung lama serta tidak mungkin untuk
memasukkan gula melalui mulut penderita, maka diberikan glukosa intravena untuk
mencegah kerusakan otak yang serius. Seseorang yang memiliki resiko mengalami
episode hipoglikemia berat sebaiknya selalu membawa glukagon. Glukagon adalah
hormon yang dihasilkan oleh sel pulau pankreas, yang merangsang pembentukan
sejumlah besar glukosa dari cadangan karbohidrat di dalam hati. Glukagon tersedia
dalam bentuk suntikan dan biasanya mengembalikan gula darah dalam waktu 5-15
menit. Tumor penghasil insulin harus diangkat melalui pembedahan. Sebelum
pembedahan, diberikan obat untuk menghambat pelepasan insulin oleh tumor
(misalnya diazoksid). Bukan penderita diabetes yang sering mengalami hipoglikemia
dapat menghindari serangan hipoglikemia dengan sering makan dalam porsi kecil.

F. KOMPLIKASI

Komplikasi dari pada gangguan tingkat kesadaran yang berubah selalu dapat
menyebabkan gangguan pernafasan, selain itu hipoglikemia juga dapat
mengakibatkan kerusakan otak akut, hipoglikemia berkepanjangan parah bahkan
dapat menyebabkan gangguan neuropsikologis sedang sampai dengan gangguan
neuropsikologis berat karena efek hipoglikemia berkaitan dengan system saraf pusat
yang biasanya ditandai oleh perilaku dan pola bicara abnormal (jevon, 2010) dan
menurut Kedia (2011) hipoglikemia yang berlangsung lama bisa menyebabkan
kerusakan otak yang permanen, hipoglikemia juga dapat menyebabkan koma sampai
kematian.

2.3 Tinjauan Asuhan Kebidanan

2.5.1 Konsep Manajemen Asuhan Varney
Tujuh langkah manajemen asuhan kebidanan menurut Varney (1997) adalah
sebagai berikut :
1) Langkah I Pengumpulan data dasar
Dilakukan dengan melakukan pengkajian melalui proses pengumpulan
data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan pasien secara lengkap
 seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, peninjauan catatan terbaru
atau sebelumnya, data laboratorium dan membandingkannya dengan hasil
studi.
2) Langkah II Interpretasi data dasar
Mengidentifikasi data secara benar terhadap diagnosa atau masalah
kebutuhan pasien. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga ditentukan masalah atau diagnosa yang spesifik.
3) Langkah III Identifikasi diagnosa atau masalah potensial
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial yang lain berdasarkan
beberapa masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
4) Langkah IV Identifikasi dan penetapan kebutuhan yang memerlukan
penanganan segera.
Melakukan identifikasi dan menetapkan beberapa kebutuhan setelah
diagnosa dan masalah ditegakkan.
5) Langkah V Perencanaan asuhan secara menyeluruh
Setelah beberapa kebutuhan pasien ditetapkan, diperlukan perencanaan
menyeluruh terhadap masalah dan diagnosa yang ada.
6) Langkah VI Pelaksanaan perencanaan
Merupakan tahap pelaksanaan dari semua rencana yang sudah ditetapkan
sebelumnya, baik terhadap masalah pasien maupun diagnosa yang
ditegakkan, dapat dilakukan bidan secara mandiri maupun kolaboasi
dengan tim kesehatan yang lainnya.
7) Langkah VII Evaluasi
Melakukan evaluasi dari perencanaan maupun pelaksanaan yang dilakukan
oleh bidan. Evaluasi sebagai bagian dari pelayanan secara komprehensif
dan selalu berubah sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.

2.5.2 Pendokumentasian SOAP

Dalam memberikan asuhan lanjutan, sebagai catatan perkembangan,
perlu dilakukan asuhan kebidanan SOAP dalam pendokumentasian. Contoh
pendokumentasian asuhan kebidanan dengan menggunakan SOAP, yaitu
A. S (Subjektif)
1. Riwayat penyakit dahulu
2. Riwayat penyakit sekarang
 3. Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan
kalori,infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang
berhubungandengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau
terapi lainyang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau
obat antihiperglikemik oral.

B. O ( obyektif)
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus
ototmenurun, gangguan istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea
pada keadaan istrahat atau aktifitasLetargi/disorientasi, koma.
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas
dankesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan
yanglama, takikardia.Tanda : Perubahan tekanan darah postural,
hipertensi, nadi yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena
jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
c. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasanyeri/terbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeritekan abdomen,
diare.Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat
berkembangmenjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin
berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus
lemahdan menurun, hiperaktif (diare)
e. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet,
peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badanlebih
dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)Tanda :
Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah,
pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan
 gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
f. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada
otot, parestesi, gangguan penglihatanTanda : Disorientasi, mengantuk,
alergi, stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa lalu),
kacau mental, refleks tendondalam menurun (koma), aktifitas kejang
(tahap lanjut dari DKA).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)Tanda : Wajah
meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
h. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)Tanda : Lapar udara, batuk
dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
i. Keamana
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulitTanda : Demam, diaphoresis, kulit
rusak, lesi/ulserasi, menurunnyakekuatan umum/rentang gerak,
parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium
menurun dengan cukup tajam)
j. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria,
kesulitan orgasme pada wanita
k. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,
hipertensi.Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid,
diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar
glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai
pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap
glukosa darah.
C. A (Assesment)
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan
hipoglikemi
Masalah Potensial : kejang, hipoksia otak, asfiksia, kematian
 Kebutuhan Segera : kolaborasi dengan dokter untuk terapi hipoglikemi
1. Jika tidak kejang Infuse glukosa 10 % sebanyak 60 – 80 ml/kg per
bolus perhari.
2. Jika kejang infuse glukosa 10 – 25 % perbolus dengan dosis 1 – 2
gr/kg BB
3. Pantau kadar gula dalam darah setiap 6 jam, dalam 24 jam.

D. P (Penatalaksanaan)
1. Pukul :
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi ibu mengalami
hipoglikemi yaitu dimana suatu kondisi bayi mengalami kekurangan gula
dalam darah dikarenakan berat badan bayi 2300 gr, suhu bayi 36ºC.
Ev : ibu mengerti hasil pemeriksaan
2. Pukul :
Periksa kadar glukosa dalam darah setiap 6 jam, selama 24 jam
Ev : kadar gula dalam darah bayi < 40 mg/dl (70 – 100 mg/dl)
3. Pukul :
Memberitahukan kepada ibu bahwa 6 jam kemudian bayi nya akan
diperiksa kembali selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa
normal dalam 2 kali pemeriksaan.
Ev : ibu mengetahui
4. Pukul :
Memasang infuse glokosa 10 % sebanyak 60 – 80 ml/kg BB perhari
Ev : infuse glukosa sudah terpasang
5. Pukul :
Jika bayi malas menyusu pertimbangkan pemberian makanan melalui
lambung. Menyarankan ibu untuk sesering mungkin memberikan bayinya
ASI setiap 2 jam.
Ev : Bayi diberikaan ASI setiap 2 jam
6. Pukul :
Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya dengan cara
dibedong, kontak skin to skin, jika bayi BAK/BAB segera ganti popok
bayi.
Ev : ibu mau melakukan
 BAB III
TINJAUAN KASUS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN KEDIRI
Jl. KH. Wakhid Hasyim No. 64 B Telp. (0354) 773095 – 772833
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id Fax. (0354) 778340
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id Kediri 64114

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA PERINATOLOGI

I. Pengkajian
Tanggal: 20 Maret 2023 Jam: 07.00

A. DATA SUBYEKTIF
Biodata
Nama : By. Ny. R
Umur : 3 Hari
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nama ayah : Tn. M
No reg :-
Ruangan : Perinatalogi
Tanggal MRS : 24 Maret 2023 Pukul 08.06 WIB
Tanggal KRS : 26 Maret 2023 Pukul 15.30 WIB
Diagnosis Medis : Hipoglikemia
Cara masuk :
Datang Sendiri Rujukan dari: Diagnose MRS:
1. Keluhan utama :
Tidak dikaji

2. Kronologi MRS :
Bayi lahir dengan operasi sectio caesarea

3. Riwayat penyakit sekarang :

hipoglikemia

4. Jenis Persalinan : Sectio caesarea

5. APGAR Score :
 Score 1 Menit Pertama 5 Menit Kedua

Frekuensi Jantung 2 2

Usaha Nafas 1 2

Tonus Otot 1 1

Iritabilitas Reflek 1 1

Warna Kulit 1 2

TOTAL 6 8

6. Berat Badan : 3170 gram

7. Panjang Badan : 49 cm
8. Usia Kehamilan : 39-40 minggu
9. Ketuban
Pecah dini jam : 23.00 WIB Tanggal 19 Maret 2023 Warna: Jernih, Keruh, Meconeal
Tidak pecah dini
Lain lain
10. Riwayat ketuban dan kelahiran :
Antenatal : dokter / bidan / puskesmas / RS / dll
Berapa kali : 6
Dokter : 1 Bidan: 3 Puskesmas:2
Rumah Sakit Lain-lain
NATAL : Bayi lahir sectio caesarea
Post Natal : Keadaan umum kurang
Imunisasi : Diberikan Hb 0
11. Riwayat kesehatan keluarga : Centang di kolom yang sesuai

YA TIDAK YA TIDAK Sebutkan

DM √ HIPERTENS √ Lain-lain
I

TBC √ HEPATITIS √ Lain-lain

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : cukup / baik/ lemah
Suhu : 36,7 °C
Nadi : 135x/menit
Pernafasan : 48x/menit
Berat badan : 3170 gram
 Panjang badan : 49 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar lengan : tidak dilakukan pengkajian
Lingkar perut : tidak dilakukan pengkajian
Lingkar dada : tidak dilakukan pengkajian

b. Kesadaran
( √ ) Gerak aktif ( √ ) Menangis Kuat ( )Lethargi ( ) Merintih
( ) Koma ( ) lain-lain

c. Kepala
I. Rambut
Tipis Ya/tidak kering Ya/tidak
Kotor Ya/tidak Jarang Ya/tidak
II. Mata
Konjungtiva Anemis Ya/tidak Merah Ya/tidak
Sklera Ikterus Ya/tidak Lain-lain Ya/tidak
III. Wajah
Ikterus Ya/tidak Geimace Ya/tidak
Pucat Ya/tidak Cyanosis Ya/tidak
Lain-lain
IV. Telinga
Simetris Ya/tidak Radang Ya/tidak
Sekret Ada/tidak Perdarahan Ya/tidak
Tulang rawan +/- Lain-lain............
V. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya/tidak
Lain-lain.........................
VI. Mulut
Bibir kering Ya/tidak Trismus Ya/tidak
Lidah kotor Ya/tidak Lain-lain............................
VII. Leher
Pembesaran Ada/tidak Kaku kuduk Ada/tidak
d. Thorak
Gerak Nafas : relaksi otot dada normal/tidak
Bentuk : Normal chest Barel chest
Irama nafas : Reguler Irreguler
Stridor
Payudara : Ronchi Ada/tidak Whezing Ada/tidak
Jantung : Reguler Irreguler
Murmur Irama galop

e. Abdomen
Inspeksi : Bentuk : buncit/ tegang/ normal
 Acites : ada/tidak
Tali pusar : Basah, belum pupak
Palpasi : Massa : Ada/tidak
Fecalit : Ada/tidak
Distensi : Ada/tidak
Pembesaran Hepar : Ada/tidak
Perkusi : Thyampany Hypertimpany
Dulnes Lain-lain.................
Auskultasi : Peristaltik usus 24 x/menit

f. Genetali
Labia : Oedem : Ya/tidak
Perdarahan : Ya/tidak
Labia Mayor menutupi labia minor : Ya/tidak
g. Anus
Berlubang : Ya/tidak
Pendarahan : Ya/tidak
Lain-lain :.............
h. Extermitas
Atas : Polidactili Ya/tidak
Syndaktili Ya/tidak
Gerak aktif Ya/tidak
Fratur Ya/tidak
Bawah : Polidactili Ya/tidak
Syndaktili Ya/tidak
CTEV Ya/tidak
Genovalgus Ya/tidak
i. Neurologi

YA TIDAK YA TIDAK
KAKU KUDUK √ KEJANG √
MUNTAH √ PANAS √

j. Reflek Bayi
Rooting Ya/tidak
Sucking Ya/tidak
Moro Ya/tidak
Babynski Ya/tidak
Grappe Ya/tidak
Swallowing Ya/tidak

2. Pemeriksaan Penunjang
Laborat : (Lampiran)
 Foto : Tidak dilakukan pengkajian
Lain-lain : Tidak dilakukan pengkajian

C. ANALISIS/INTERPRETASI DATA
Neonatus aterm usia 1 hari dengan hipoglikemia

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 24 Maret 2023 Jam : 08.06 WIB

07.00 Melakukan pengukuran TTV,

Evaluasi : HR : 144x/mnt, RR : 42x/mnt, S: 36,7⁰C,

07.05 Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp.A,

Evaluasi: dr. Sp.A memberikan advice untuk melakukan cek darah lengkap

07.08 Melakukan pemasangan infus D10 untuk bayi hipoglikemia

Evaluasi : infus D10 di pasang di tangan bayi

07.15 Melakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan

laboratorium, Hasil : (Terlampir)
10.00 Mengganti popok bayi
Evaluasi: BAB (+) warna hijau konsistensi lembek, BAK (+) kuning jernih
11.00 Memberikan susu per dot ± 5cc, bayi tenang
Evaluasi: Reflek menghisap dan menelan bayi baik
13.30 Melakukan pendokumentasian

Kediri, April 2023

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Yunia Novitasari, Amd.Keb ......................................................

NIP. NIM.

Dosen Pembimbing

Dr. Finta Isti Kundarti, M.Keb

NIP. 197811052001122002
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Dokter Pengirim :

Nama Pasien : By. Ny. R Tanggal Permintaan : 24 Maret 2023
JK/ Umur : 1 jam Jam Keluar Hasil : 09.22 WIB
Alamat : Nganjuk Kamar : Ruang Bayi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Lengkap
HB 16,8 g/dl 11,0 – 16,5
Lekosit 24.000 sel/cmm 3.500 – 10.000
Hematrokit 46,1 % 35,0 – 50,0
Trombosit 249.000 Sel/cmm 150.000 – 450.000
Glukosa Darah
Gula Darah Acak 50 Mg/dl 70 – 140
Hitung Jenis
EOSINOFIL 0 % 0–4
BASOFIL 0 % 0–1
NEUTROFIL STAB 1 % 3–5
NEUTROFIL SEGMEN 55 % 43 – 75
LIMFOSIT 31 % 17 – 48
MONOSIT 13 % 4 – 10
Bilirubin Direct atau Inderect Tidak dikaji
Bilirubin Total Mg/dl <1
Bilirubin Direct Mg/dl < 0,25
Bilirubin Indirect Mg/dl < 0,50
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Hipoglikemia merupakan masalah metabolik yang umum pada neonatus,
dan keadaan ni bisa disebabkan oleh berbagai macam keadaan seperti nborn
error of metabolism, defesiensi hormon, prematuritas,SGA,dan penyakit-
penyakit lain seperti sepsis, asfiksia,, Hipoglikemia bisa merupakan keadaan
yang transien atau yang persisten. Pada hipoglikemia persisten keadaannya
lebih sulit dikoreksi dibandingkan dengan yang transien. Pada kebanyakan
neonatus yang sehat, konsentrasi kadar glukosa darah yang rendah tidak
menyebabkan masalah yang serius dan merupakan proses yang normal dari
adaptasi metabolisme pada kehidupan ekstrauterin.
Tetapi keadaan ni juga bisa menyebabkan dampak yang buruk apabila
tidak diterapi secara benar. Kerena hal yang paling penting dari hipoglikemia
adalah cara pencegahannya. Dan kita harus dapat mendiagnosa dan
memberikan terapi yang cepat dan tepat agar tidak terjadi kerusakan yang
lebih lanjut Berdasarkan teori yang sudah dijelaskan bahwa pemberian
pendidikan kesehatan dapat membantu mengurangi ketidaktahuan atau
ketidakpahaman pasien dan orang tua tentang bagaimana perawatan yang
dilakukan untuk mencegah serta merawat hipoglikemia. Untuk mendapatkan
hasil yang maksimal, pendidikan kesehatan dapat dilakukan secara bertahap
dan diperlukan pemantauan setelahnya.
B. SARAN
1. Bagi nstitusi
Menjadikan karya tulis lmiah yang telah penulis susun sebagai
referensi nstitusi pendidikan untuk menopang dalam penyusunan asuhan
keperawatan dengan kasus hipoglikemia terhadap bayi.
2. Bagi Lahan Praktek
Diharapkan rumah sakit atau lahan praktek dapat memberikan
pelayanan kesehatan dan mempertahankan kerjasama, baik antar tim
kesehatan maupun dengan pasien sehingga asuhan keperawatan yang
diberikan dapat mendukung kesembuhan pasien dan mengembangkan
ntervensi mandiri perawat.
3. Bagi Masyarakat
 Sebagai perawat harus mampu memberikan edukasi atau
pendidikan kesehatan tentang tindakan pencegahan yang dapat dilakukan
untuk mengatasi penyakit hipoglikemia. Tentang bagaimana perawatan
yang baik serta diit yang dianjurkan dalam pemberian ASI.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, Heather. 2010. Nanda International Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2009- 2011. Jakarta: EGC
Jevon, Philip. 2010. Basic Guide To Medical Emergencies In The Dental
Practice. Inggris: Wiley Blackwell
Kedia, Nitil. 2011. Treatment of Severe Diabetic Hypoglycemia With Glucagon:
an Underutilized Therapeutic Approach. Dove Press Journal
McNaughton, Candace D. 2011. Diabetes in the Emergency Department:
Acute Care of Diabetes Patients. Clinical Diabetes
RA, Nabyl. 2009. Cara mudah Mencegah Dan Mengobati Diabetes Mellitus.
Yogyakarta : Aulia Publishing
Setyohadi, Bambang. 2011. Kegawatdaruratan Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
Hadiatma, Mega. 2012. NURSING CARE IN HYPOGLYCEMIA IN PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS IN THE INSTALLATION EMERGENCY
HOSPITAL. Naskah publikasi UMS.pdf