*rut(.

fr 1 v*ils:Y Yt{ i f{,'ltt

-r'ang bertanrda rangan di bawah ini:

$larrrn : MUSTOEA

ienis lietamin : i,aki-laki

TempatTgt. l,ahirlusia : trNDRAhfiAYU, l0-O8-19S?l35Tahun

Fekerjr.an : Wirasurasta -
Alamat : Blok hmdok Asem' trIT : $15 Rlfrf : {XHt
.-iengkok,Kec. Kertase.nnaya-, indra:ma-1n-l

r'^---^*^1-'- trl'mgan sebenam5r'a

rvrEuJrc.Li:utdn bahwa sajra sehgai calon Anggota PPK Kecamatan
Kertaserrraya:
1) Setia kepada Pancasila, 'rJndang-undarrg Dasar Negara Republik Indorresia Tatrun
1945, Negara Kesatuan Negara Republik Indonesia, Flhineka Tun$at rkq, dan cita-
cita Prokiqmasi 17 Agpstus 1945;
2i Tidak peraah rnedadi anggoia parrai poiitik, apabiia di kemudian hari terbuidi
sebalikrr5rat saj*r bersedia mexerima segata k+rrsekuerrsi hukusr;
3i T'iriirq '.ernah
r-' <iipidana peqiara berdasarkan putnsall pengaadilan yarrg te!.ab"
memlreroleh kekuatan hukum tetap karena, melakukan ''-rdak pidana yarrg diancarn
deagan pidana penjara 5 th-al tabun atau lebih, qrabila di kemudian heri terbulrti
sgfurliknya, saya -oersedia meneri:caa segaia koasekuerrsi hukun;
4t Elebas dari penyalahst:naa:a narkotikaq,
5I Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oieir KFUIKIF ffubupaten Kota
atau Dewan Kehormatan Fenyelenggaraan Pernilu IDKP$ apabila pernah menjabat
sebagai angota PPK, PPS, dan KPPSi pada Pemilihaa Umum atau Pesilihan pada
periotie sebelumnyq
t 6) Mernpurr5rai kernarnpuen dan kecakapan dalarn memhca, mmulis rtan berfuibxrs,
Demiirian surat pernyaiaan ini dibuat de.ngan sebenarnya unhrk dapat digunai(an seiragai
bukti per:enuhan qrarat Calon Anggota PPK Kee*rnatan Kertasemq4a.
F.
6 .Ie,nokok_ 18 November 2e2?
rnerrrbr,rat trrernyataaa,

- .,,