LAPORAN KASUS

LIMFOMA HODGKIN PADA PEREMPUAN 86 TAHUN YANG MENDAPAT

REGIMEN KEMOTERAPI ABVD DOSIS REDUKSI

JUSLAN KASMAR JS
RAHMAWATI MINHAJAT
WASIS UDAYA

DIVISI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023

i
 DAFTAR ISI
Halaman Judul.....................................................................................................................i
Daftar Isi..............................................................................................................................ii
Daftar Gambar.....................................................................................................................iii
Daftar Tabel.........................................................................................................................iv
I. Pendahuluan.....................................................................................................................1
II. Laporan Kasus................................................................................................................2
III. Diskusi...........................................................................................................................7
IV. Ringkasan......................................................................................................................10
Daftar Pustaka......................................................................................................................11

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Tampakan limfadenopati di leher pasien...................................................... 5

iii
 DAFTAR TABEL
Tabel `1. Hasil pemeriksaan tanda vital serial dan pemeriksaan tambahan pasien......... 4
Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium serial pasien................................................... 6

iv
 Limfoma Hodgkin Pada Perempuan 86 Tahun
yang Mendapat Regimen Kemoterapi ABVD Dosis Reduksi
Juslan Kasmar, Rahmawati Minhajat
*Divisi Hematologi onkologi medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin

I. PENDAHULUAN

Limfoma termasuk dalam 10 kanker yang paling sering ditemui, dan diperkirakan
sekitar 85.000 orang di Amerika Serikat terdiagnosis dengan limfoma setiap tahunnya.
Dari jumlah tersebut, sebanyak 10% kasus merupakan kasus Limfoma Hodgkin. Secara
epidemiologis, Limfoma Hodgkin memiliki distribusi bimodal, dimana puncak pertama
diperkirakan di sekitar rentang usia 15 - 35 tahun, dan puncak kedua diamati setelah
berusia lebih dari 60 tahun.1
Diperkirakan ditemukan sebanyak 20% pasien Limfoma Hodgkin berusia lebih
dari 60 tahun pada saat diagnosis. Prognosis yang lebih buruk pada populasi pasien
berusia di atas 50 tahun ditandai dengan hasil Epstein-Barr virus (EBV) positif pada sel
Reed-Sternberg. Pada kelompok pasien berusia 60 - 70 tahun, luaran klinis dilaporkan
lebih baik pada Limfoma Hodgkin stadium awal. Sedangkan pada kelompok pasien
berusia di atas 70 tahun, luaran klinis pasien dinyatakan buruk tanpa
mempertimbangkan stadium pasien.2
Kemoterapi pada usia lanjut sering menjadi dilema,dosis kemoterapi reduksi
sering menjadi pertimbangan pada pasien usia lanjut. Prognosis yang cenderung lebih
buruk pada pasien yang lebih tua dapat disebabkan oleh peningkatan angka komplikasi
dan meningkatnya mortalitas akibat terapi pada populasi ini. 2 Standar terapi Limfoma
Hodgkin pada pasien yang lebih muda pada stadium awal melibatkan kombinasi
radioterapi terlokalisir yang dilakukan setelah 2 atau 4 siklus kemoterapi doxorubicin,
bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine (ABVD). Terapi intensif seperti ini pada
pasien lansia dapat menyebabkan toksisitas, sedangkan terapi lini kedua,kemoterapi
dosis tinggi dan transplantasi sel punca tidak sesuai untuk pasien lansia.1

Berikut ini dilaporkan kasus Limfoma Hodgkin pada seorang wanita berusia 86
tahun yang mendapat regimen kemoterapi ABVD dosis reduksi

1
II. LAPORAN KASUS
Pasien perempuan berusia 86 tahun dikonsul dari bagian bedah dengan
keluhan benjolan pada leher sebelah kanan, riwayat operasi 1 tahun yang lalu,
namun dikeluhkan membesar kembali dalam 1 bulan terakhir disertai rasa
nyeri yang terus menerus dan menjelar ke kepala dan tidak membaik dengan
minum obat anti nyeri. Pasien kemudian direncanakan operasi kembali oleh
TS Bedah, tetapi pasien menolak. Demam, keringat berlebih, penurunan berat
badan,sesak nafas dan batuk disangkal, serta tidak ada keluhan pada BAB
maupun BAK. Riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, jantung dan paru
disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan,
kesadaran Compos Mentis (E4V5M6), tekanan darah 153/83 mmHg, tanda
vital lain dalam batas normal, VAS : 6/10.
Pada pemeriksaan kepala didapatkan konjungtiva tidak anemis dan
sklera tidak ikterik. Pada pemeriksaan leher teraba massa pada regio colli
lateral dextra dengan ukuran 8x6x2,5 cm , konsistensi keras, terfiksir,
didapatkan nyeri tekan, rubor, kolor dan dolor tidak. Pada pemeriksaan
thorax,jantung dan abdomen tidak ditemukan kelainan,serta tidak didapatkan
organomegali dan limfadenopati di tempat lain. Pada pemeriksaan extremitas
superior dan inferior didapatkan akral hangat, edema tidak ada,waktu
pengisian kapiler < 2 detik, petekie dan ekimosis tidak ada.
Hasil pemeriksaan biopsi tumor pasien yang dilakukan didapatkan
gambaran Hodgkin Limfoma dengan adanya peradangan. Hasil pemeriksaan
USG abdomen dan pelvis: kesan hepar, spleen, pankreas, gallbladder, kedua
ginjal dan vesica urinaria dalam batas normal. Tidak tampak pembesaran KGB
paraaorta. Hasil pemeriksaan foto thorax AP: kesan kardiomegali, elongasi dan
dilatasi aorta, pulmo dalam batas normal. Hasil EKG menunjukkan sinus
rhythm, HR 75 bpm, Reguler, Left Axis Deviation, No ST-T wave chage.
Hasil Echocardiografi dalam batas normal.

Pengukuran Geriatric Assessment Pasien :

2
 1. Penilaian Komorbiditas
Penilaian komorbiditas pasien menggunakan Charlson Comorbidity
Index (CCI) dan juga Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G).
Pada pasien ini didapatkan hasil CCI sebesar 4, yang berarti tingkat keparahan
penyakit komorbid pada pasien ini sedang. Sedangkan CIRS-G didapatkan
total skor 4 dengan severitas rendah.
2. Penilaian Performa
Penilaian status performa pasien dilakukan dengan menggunakan
Activity of Daily Living Scale (ADL). Pada pasien ini didapatkan nilai total
pasien sebesar 5. Hal ini berarti pasien mandiri. Pengukuran performa lain juga
dapat menggunakan indeks Barthel didapatkan total skor sebesar 15 yang
berarti terdapat ketergantungan ringan.
3. Penilaian Psikologis
Penilaian psikologis pasien dilakukan dengan menggunakan Geriatric
Depression Scale, namun hasil sulit dinilai oleh akibat pasien memiliki
masalah dalam pendengaran.
4. Penilaian Status Nutrisi
Penilaian status nutrisi pasien dilakukan melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada pasien didapatkan penurunan berat badan > 5 % dalam
6 bulan terakhir.
5. Penilaian Dukungan Sosial
Pasien mendapat dukungan sosial oleh orang-orang sekitarnya.
6. Penilaian Polifarmasi
Penilaian polifarmasi dilakukan melalui anamnesis. Sebelum didiagnosis
Limfoma Hodgkin dan hipertensi , pasien tidak mengonsumsi obat rutin
apapun.
7. Penilaian Frailty
Alat untuk menilai risiko kerapuhan pasien yang paling umum
digunakan adalah skor FRAIL dengan 5 jenis indikator, yaitu kelelahan,
resistensi, ambulasi, penyakit dan penurunan berat badan. Pada pasien ini
didapatkan dalam keadaan fit.

3
 Pasien didiagnosis dengan Limfoma Hodgkin early stage stadium I
klasifikasi Ann Arbor, PS ECOG 2 dan hipertensi grade I . Kemudian
dikemoterapi 4 siklus dengan regimen ABVD dosis reduksi yang terdiri atas
doxorubicin 30 mg ,Bleomicin 6 unit,vincristin 1,5 mg,dacarbazine 250 mg
dan diberikan juga antihipertensi yaitu amlodipin 1x 5 mg. Terapi suportif lain
diberikan selama kemoterapi adalah ondansentron, magestrol asetat, analgetik
dan vitamin.
Keluhan yang muncul selama kemoterapi adalah rasa lemas, nyeri pada
lengan, 1 kali episode diare pada siklus kedua dan hipokalemia ringan pada
siklus keempat, nafsu makan berkurang, tidak ada mual dan muntah, nyeri
pada leher dan kepala berkurang dan benjolan dileher mengecil.

Tabel 1. Hasil pemeriksaan tanda vital serial dan pemeriksaan tambahan pasien
Parameter 22/08/2021 30/09/2021 21/11/2021 03/12/2021
GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
Tekanan darah 147/100 132/72 120/53 120/80
(mmHg)
Nadi (kali/menit) 75 86 85 88
Pernapasan (kali per 18 20 20 20
menit)
Suhu (oC) 36,5 36,5 36,5 36,5
Saturasi Oksigen 98% 99% 98% 98%
VAS 6/10 5/10 3/10 0/10
Berat badan (kg) 48 45 45 45
Tinggi Badan (cm) 150 150 150 150
IMT 23,33 20 20 20
BSA 1,408 1,37 1,37 1,37
Besar Benjolan 8x6x2,5 6x5x1,5 5x4x1 3x2x0,5
Foto Thorax Kardiomegali,
elongasi dilatasi
aorta,pulmo dalam
batas normal
EKG sinus rhythm, HR 75 sinus sinus sinus
bpm, Reguler, Left rhythm, rhythm, rhythm,
4
 Axis Deviation, No HR 86bpm, HR 85 HR 88
ST-T wave chage Reguler, bpm, bpm,
Left Axis Reguler, Reguler,
Deviation, Left Axis Left Axis
No ST-T Deviation, Deviation,
wave chage No ST-T No ST-T
wave wave
chage chage
Echocardiografi Dalam batas normal Dalam Dalam Dalam
batas batas batas
normal normal normal

Gambar 1. Tampakan pembesaran di leher pasien pada saat awal masuk (kiri) dan setelah
kemoterapi kedua (tengah) dan ketiga (kanan)

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien

Parameter 17/07/2021 22/08/21 30/09/21 21/11/21 Rentang Normal Satuan

5
 WBC 9,4 7,9 7,3 13,4 4,0 - 11,0 103/L
RBC 3,69 3,94 4,43 4,34 4,00 - 6,20 106/L
HGB 11,2 12,1 12,6 13,4 11,0 - 18,8 g/dL
HCT 32,5 36,2 36,5 40,1 35 - 55 %
MCV 88,1 91,9 82,4 92,4 80 - 100 fL
MCH 30,4 30,7 28,4 30,9 26 - 34 pg
MCHC 34,5 33,4 34,5 33,4 31 - 35 mg/dL
PLT 355 243 231 189 150 - 450 103/L
RDW 13,6 15 13,1 16,7 10 - 20 %
PDW 8,7 10,6 10,7 11,1 8 - 18 %
MPV 8,2 8,7 9,7 9,6 6,0 - 10,0 %
Albumin 3,28 3,81 3,5 - 5 g/dL
SGOT 15 22 18 < 32 U/L
SGPT 10 12 19 < 31 U/L
Ureum 23,6 24,7 50,1 10 - 50 mg/dL
Creatinine 0,60 0,46 0,73 < 1,1 mg/dL
Glukosa 146 99 111 < 160 mg/dL
sewaktu
Natrium - 133 142 136 - 145 mmol/L
Kalium - 3,7 2,9 3,4 - 4,5 mmol/L
Klorida - 101 108 100 - 108 mmol/L
LED/BBS 85 - - 0 - 20 mm/jam
1 jam
LED/BBS 105 - - 0 - 20 mm/jam
2 jam
PT 3,28 - - - 3,5 - 5 g/dL
APTT 15 - - - < 32 U/L
INR 10 - - - < 31 U/L
Neutrofil 66,7 70 68 66 40-74 %
Limfosit 15 12 17 19 10-50 %
Monosit 4 5 4 6 1-20 %
III. DISKUSI

6
 Penegakan diagnosis Limfoma Hodgkin dilakukan berdasarkan klasifikasi oleh
Badan Kesehatan Dunia (WHO) melalui pemeriksaan patologi anatomi jaringan biopsi
eksisi atau operasi. Limfoma Hodgkin klasik dapat ditegakkan dengan adanya sel
Hodgkin dan sel Reed-Sternberg.3
The German Hodgkin Study Group (GHSG) melaporkan adanya perbedaan
patologi Limfoma Hodgkin pada pasien berusia > 60 tahun, yaitu peningkatan jumlah
jenis selularitas campuran (35%) dibandingkan populasi yang lebih muda (19%). Usia
yang lebih tua juga dikatikan dengan penurunan sel T regulatori FOXP3 dan
peningkatkan sel granzim-B+ di sel tumor, yang dikaitkan dengan luaran yang lebih
buruk.4
Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil histopatologi sampel
biopsi tumor, dimana ditemukan sel klasik Reed-Sternberg pada semua potongan
sampel biopsi.
Staging Limfoma Hodgkin dilakukan berdasarkan klasifikasi Ann Arbor dengan
mempertimbangkan faktor risiko klinis.5 Setelah dilakukan staging, pasien kemudian
dikelompokkan kedalam 3 kategori, yaitu stadium terbatas, intermediate dan stadium
lanjut berdasarkan Eoropean Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC), Lymphoma Study Association (LYSA) dan GHSG.3 Pasien didiagnosis
dengan Limfoma Hodgkin early stage stadium I klasifikasi Ann Arbor, PS ECOG 2.6
Penelitian oleh Evens et al. menyatakan hasil analisis komprehensif dari 372
pasien berusia > 60 tahun dilaporkan memiliki lebih banyak gejala B, peningkatan laju
sendimentasi eritrosit, dan status performa yang lebih rendah, massa mediastinal dan
penyakit lain yang lebih banyak .4
Pada kasus Limfoma Hogkin, pasien lansia memiliki tingkat toleransi terhadap
regimen kemoterapi yang sangat menurun dan komorbiditas mulai meningkat secara
signifikan dibandingkan penyakit Limfoma Hodgkin pada kelompok usia yang lebih
muda.7,8
Perbandingan luaran pasien Limfoma Hodgkin lansia dan pasien yang lebih muda
memperlihatkan angka kelangsungan hidup 3 dan 5 tahun pasien berusia > 60 tahun
(56% dan 48%) dibandingkan pasien berusia < 60 tahun (76% dan 74%). Overall
survival (OS) 3 dan 5 tahun pasien > 60 tahun adalah 70% dan 58%, sedangkan pada
pasien < 60 tahun adalah 93% dan 90%.4
Luaran yang lebih inferior pada kelompok lansia dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, yaitu adanya komorbiditas, status performa yang buruk, perbedaan histologik
7
 dan biologik (seperti peningkatan selularitas campuran, keterlibatan virus Epstein-barr,
dan penyakit stadium lanjut), penurunan toleransi kemoterapi pada dosis penuh dan
jadwal kemoterapi, serta peningkatan mortalitas dan toksisitas terkait terapi.4
Penilaian geriatrik (geriatric assessment: GA) pada pasien lansia dengan kanker
digunakan sebagai panduan prognosis dan membantu mengarahkan pilihan terapi
pasien. GA menggunakan laporan pasien tervalidasi dan alat objektif untuk
mengevaluasi beberapa domain yang meliputi status fungsional, komorbiditas,
kesehatan psikologis, polifarmasi, nutrisi, kognisi dan dukungan sosial. Masing-masing
domain ini dapat memprediksi komorbiditas dan mortalitas pada populasi pasien yang
lebih tua. Selain itu, GA bersifat lebih efektif dalam mengidentifikasi keuntungan
pasien limfoma sel B mengikuti terapi kuratif yang agresif, dibandingkan pertimbangan
klinis.3
Pada kasus ini, penilaian geriatrik (GA) pasien dinilai per domain: penilaian
komorbiditas dilakukan dengan kedua alat ukur, yaitu CIRS-G dan Chalson
Comorbidity Index. Hasil penilaian dari kedua indikator ini mengindikasikan severitas
ringan. Penilaian status performa pasien dilakukan dengan menggunakan indeks
Barthel didapatkan total skor sebesar 15 yang berarti terdapat ketergantungan ringan.
Penilaian Frailty digunakan adalah skor FRAIL,(9,10)dengan hasil dalam keadaan fit.
Pasien yang lebih tua seringkali memiliki disfungsi paru atau jantung, dan
komorbid lain yang seringkali cukup buruk untuk pertimbangan pemberian kemoterapi
standar dengan aman. Komorbid-komorbid ini membatasi pilihan terapi pada pasien
Limfoma Hodgkin yang lebih tua, khususnya penggunaan bleomycin atau antrasiklin,
yang merupakan dasar dari sebagian besar regimen multi-agen. Selain itu, pasien yang
lebih tua lebih rentan terhadap mielosupresi berlebihan yang dikaitkan dengan risiko
infeksi mengancam nyawa dan kegagalan organ yang lebih tinggi. Tantangan terbesar
yang perlu diperhatikan pada saat tatalaksana pasien lansia dengan Limfoma Hodgkin
adalah untuk membentuk kelompok multi-spesialis yang terdiri atas onkologis, spesialis
yang relevan dan tim suportif.1
Pada populasi lansia, regimen kemoterapi selain ABVD sulit diterapkan oleh
karena toksisitas yang berlebihan. Terapi lini pertama Limfoma Hodgkin diharapkan
dapat berhasil pada populasi lansia, karena pilihan terapi lini kedua (kemoterapi dosis
tinggi diikuti dengan transplantasi sel punca) tidak dapat dilakukan pada pasien
Limfoma Hodgkin lansia. 2,8

8
 Doxorubicin seringkali dikontraindikasikan pada pasien lansia karena adanya
komorbid penyakit jantung. Sebelum kemoterapi, semua pasien sebaiknya dievaluasi
untuk adanya kemungkinan disfungsi jantung dengan menggunakan ekokardiografi
ataupun dengan multi-gated acquisition scan (MUGA), jika diapatkan fraksi ejeksi
ventrikel kiri kurang dari 50% ataupun terdapat riwayat gagal jantung kongestif,
sebaiknya doxorubicin dihindari. Pada pasien ini tidak ada kontraindikasi pemberian
doxorubicin karena hasil EKG dan Ekokardiografi dalam batas normal dan tidak ada
riwayat penyakit jantung sebelumnya. Selain itu pasien dengan kerentanan paru
sebaiknya diidentifikasi dengan anamnesis terarah mengenai toleransi olahraga, riwayat
merokok ataupun adanya paparan sebelumnya terhadap toksin paru, seperti debu pabrik
dan asbes. Bleomisin sebaiknya dikeluarkan dari regimen terapi pasien, jika hasil
penilaian klinis menunjukkan pasien kemungkinan tidak dapat menoleransi penurunan
fungsi paru sekarang hingga 1/3 kapasitasnya. Pada penelitian oleh GHSG dan the
Response Adapted Treatment for Hodgkin Lymphoma (RATHL) mengindikasikan
bahwa bleomisin dapat dikeluarkan pada pasien Hodgkin Limfoma yang memberikan
respon setelah 2 siklus terapi awal. Namun penelitian oleh GHSG melaporkan adanya
risiko sebesar 10% untuk toksisitas paru berat yang diinduksi bleomisin. 2 Pada pasien
ini tidak ada kontraindikasi pemberian bleomisin karena hasil pemeriksaan paru dalam
batas normal.2
Pada pasien lansia dengan limfoma hodgin stadium awal tanpa komorbid
kardiovaskular seringkali memiliki tolerabilitas yang baik untuk regimen ABVD.
Pasien lansia dengan prognosis baik seringkali membaik dengan hanya 2 siklus ABVD
atau doxorubicin, vinblastine, dacarbazine (AVD) dan tidak memerlukan regimen
hingga siklus keempat dengan ABVD dengan pertimbangan toksisitasnya. Pemberian 2
siklus ABVD menyebabkan hanya 40% pasien lansia mengalami toksisitas grade 3 dan
4 berdasarkan WHO, sedangkan pada pasien lansia dengan 4 siklus ABVD, dilaporkan
sebanyak 65% mengalami toksisitas.5,8 Pada pasien berusia ≥ 60 tahun dengan limfoma
hodgkin, empat siklus ABVD dengan dosis pengurangan , dikaitkan dengan penurunan
toksisitas, dan kematian terkait pengobatan. 11
ABVD merupakan kemoterapi terpilih
pada pasien lanjut usia pasien dimana kejadian toksisitas paru dapat terjadi sehingga
diperlukan pengurangan dosis bleomycin dari rejimen.12 Empat siklus ABVD efektif
pada pasien limfoma hodgkin usia lanjut, namun toksisitas terkait pengobatan tinggi
sehingga diperlukan pengurangan dosis.11

9
 Algoritme pengobatan yang digunakan pada pasien lansia limfoma hodgkin
yaitu semua pasien harus menjalani assesment geriatri untuk menentukan kebugaran
sebelum memulai pengobatan, dimana perawatan dapat dibagi berdasarkan stadium
penyakit, yaitu stadium awal dan stadium lanjut, selanjutnya bila pasien dalam keadaan
fit maka salah satu pilihan terapinya adalah ABVD 4-6 siklus, 4 seperti yang dilakukan
pada pasien ini.
Alat untuk mengukur prognosis Limfoma Hodgkin yang digunakan adalah
International Prognostic Score.13 Pada pasien ini, nilai skor IPS sebesar 2 poin, oleh
karena kadar serum albumin serta usia pasien, yang menandakan bahwa pasien
memiliki nilai 5 tahun PFS sebesar 67% dan OS sebesar 81%.
Pada kasus ini, pasien diberikan terapi 4 siklus ABVD tanpa radioterapi, dan
didapatkan luaran klinis pasien yang baik yang ditandai dengan pengecilan ukuran
tumor dan hilangnya nyeri yang sebelumnya dirasakan oleh pasien serta tidak
didapatkan limfadenopati di tempat lain.

IV. RINGKASAN
Telah dilaporkan sebuah kasus, perempuan 86 tahun dengan Limfoma Hodgkin
klasik yang diterapi dengan kemoterapi dan mengalami perbaikan klinis. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien
melalui 4 siklus kemoterapi regimen ABVD dengan dosis reduksi. Selama perawatan,
pasien mengalami efek samping kemoterapi yang dapat diperbaiki dan diakhir siklus ke
empat kemoterapi pasien menunjukkan perbaikan klinis.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yildiz J, Ulu BU,et al. Is classical Hodgkin lymphoma a different disease in the
elderly? A single-center retrospective cohort study. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2021 May;25(10):3655-3660.
2. Bachanova V, Connors JM. Hodgkin lymphoma in the elderly, pregnant, and HIV-
infected.SeminHematol.2016Jul;53(3):2038.
3. Eichenauer, D.A., B.M.P. Aleman, M. André,et al. “Hodgkin Lymphoma: ESMO
Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-Up.” Annals of
Oncology 29 (October 2018): iv19–29.
4. Evens AM,Carter J,et al.Management of older Hodgkin lymphoma patients.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2019 Dec 6;2019(1):233-242.
5. Momotow J, Borchmann S,et al. Hodgkin Lymphoma-Review on Pathogenesis,
Diagnosis, Current and Future Treatment Approaches for Adult Patients. J Clin Med.
2021 Mar 8;10(5):1125.
6. ECOG-ACR1N. ECOG Performance Status Scale.
https://ecog-acrin.org/resources/ecog-performance-status/ (Diakses pada 17
September 2022)
7. Sykorova A, Mocikova H,et al.Czech Hodgkin’s Lymphoma Study Group. Outcome
of elderly patients with classical Hodgkin's lymphoma. Leuk Res. 2020
Mar;90:106311.
8. Borchmann S, Engert A et al. Hodgkin lymphoma in elderly patients. Current Opinion
in Oncology.2018. 1.
9. Morley JE, Malmstrom TK, et al. A simple frailty questionnaire (FRAIL) predicts
outcomes in middle aged African Americans. J Nutr Health Aging. 2012;16(7):601-
608.
10. Sydney North Primary Health Network. Frail Scale Risk Assesment.
https://sydneynorthhealthnetwork.org.au/wp-content/uploads/2018/12/PDF-Frail-
scale.pdf (Diakses pada 15 Desember 2022)
11. Böll, B., Görgen, H., Fuchs, et al. (2013). ABVD in Older Patients With Early-Stage
Hodgkin Lymphoma Treated Within the German Hodgkin Study Group HD10 and
HD11 Trials. Journal of Clinical Oncology, 31(12), 1522–1529.
12. Stamatoullas, A., Brice, et al. (2015). Outcome of patients older than 60 years with
classical Hodgkin lymphoma treated with front line ABVD chemotherapy: frequent
pulmonary events suggest limiting the use of bleomycin in the elderly. British Journal
of Haematology, 170(2), 179–184.
13. Hasenclever, D., & Diehl, V. (1998). A prognostic score for advanced Hodgkin's
disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. The
New England journal of medicine, 339(21), 1506–1514.

11