FORMAT PENDAFTARAN

LOMBA PMR WIRA DAN MADYA SE KAB. LEBAK

No. Pendaftaran :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Telepon Sekolah :
No Yang Bisa Dihubungi :

A. Pertolongan Pertama (PP)

NO. NAMA
1
2
3
4

B. Ayo Siaga Bencana (ASB)

NO. NAMA
1
2

C. Kepalang Merahan
NO. NAMA
1
2

D. Pendidikan Kesehatan Remaja

NO. NAMA
1
2
E. Donor Darah Sukarela (DDS)
NO. NAMA
1
2

F. Seni Kriya
NO. NAMA
1

(........................,......................)2019
Mengetahui,
Kepala sekolah SMA/SMK/MA atau sederajat
Kab. / Kota...................................

Nip.
 FORMAT PENDAFTARAN
DIKLAT PMR WIRA DAN MADYA SE KAB. LEBAK

No. Pendaftaran :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Telepon Sekolah :
No Yang Bisa Dihubungi :

A. Pertolongan Pertama (PP)

NO. NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. Ayo Siaga Bencana (ASB)

NO. NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C. Kepalang Merahan

NO. NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. Pendidikan Kesehatan Remaja

NO. NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E. Donor Darah Sukarela (DDS)

NO. NAMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

(........................,......................)2019
Mengetahui,
Kepala sekolah SMA/SMK/MA atau sederajat
Kab. / Kota...................................

Nip.