FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1. Mampu meleakukan asesemen awal SKKNI :

keperawatan
2. Mampu menegakkan diagnosa
keperawatan dasar SPO :
3. Mampu melakukan hyand hygiene  Kebersihan
4. Mampu menerapkan komunikasi
5. Mampu melakukan TTV pada klien tangan
minimal care (non invasif)  Penggunaan
6. Mampu menerapkan sopan dan santun
APD
dalam pelayanan ( termasuk patuh
dengan uniform  Batuk efektif
7. Mampu mengatur posisi dan  Identifikasi
mengajarkan teknik nafas dalam batuk
efektif pasien
8. Mampu memberikan obat oral dengan  Komuniaksi
prinsip 6 benar interpersonal

9. Mampu melakukan identifikasi pra  Nafas dalam

tranfusi dan daftar tiliknya  Pemberian Obat
10. Mampu menghitung balance cairan
 oral
11. Mampu melakukan dokumentasian
renpra  Pemberian
12. Mampu melakukan perawatan luka nutrisi oral
bersih  Pengukuran TTV
13. Mampu menuliskan evaluasi (SOAP)  Perawatan luka
dari masalah keperawatan
14. Mampu memantau nyeri pada klien  Pemberian O2
dengan analgetik oral binasal
 Komuniaksi
peneriamaan
pasien

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung terdiri dari : Ijazah,STR, SIPP, logbook dan Sertifikat pelatihan ( tuliskan
nama pelatihan, waktu dan tempat pada kolom “bukti paling relevan)

Kesesuaian bukti
Bukti (paling
Unit Kompetensi (diisi oleh KETERANGAN
relevan)
asesor)
1. Mampu meleakukan asesemen
awal keperawatan
2. Mampu menegakkan diagnosa
keperawatan dasar
3. Mampu melakukan hyand hygiene
4. Mampu menerapkan komunikasi
5. Mampu melakukan TTV pada klien
minimal care (non invasif)
6. Mampu menerapkan sopan dan
santun dalam pelayanan
( termasuk patuh dengan uniform
7. Mampu mengatur posisi dan
mengajarkan teknik nafas dalam
batuk efektif
8. Mampu memberikan obat oral
dengan prinsip 6 benar

9. Mampu melakukan identifikasi pra

tranfusi dan daftar tiliknya
10. Mampu menghitung balance cairan
11. Mampu melakukan dokumentasian
renpra
12. Mampu melakukan perawatan
luka bersih
13. Mampu menuliskan evaluasi
(SOAP) dari masalah keperawatan
14. Mampu memantau nyeri pada klien
dengan analgetik oral

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti
 SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan terkait kompetensi, keahlian)
JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal