SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risman S.pd.i

Tempat, Tanngal Lahir : Tende 13 Maret 1991

Alamat : Dusun Pembaharuan RT. 02/RW. 02 Desa sabang

Kecamatan Galang Kabupaten ToliToli

Pendidikan : S.1

Pekerjaan : Karyawan Honorer

No Hp : 085298706145

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya tidak terlibat dalam Kepengurusan
Organisai Terlarang

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dan apabila di kemudian hari terdapat hal – hal yang
tidak di inginkan maka saya besedia di berikan sanksi sesuai aturan yang berlaku

Sabang, 15 September 2016

Yang Membuat Pernyataan

RISMAN S.pd.i