SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Atasan 1 Nama Si Mami
2 NIP 19xxxxxxxxxxx 2 NIP 19xxxxxx
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Seksi xxx 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Puskesmas xxxxx
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.015 6 Laporan 100 6 Bulan -
0.0025
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2 0.0363 11 Laporan 100 6 Bulan -
keluarga 0.0033
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 0.077 11 Laporan 100 6 Bulan -
masyarakat 0.0070
Memberikan konsultasi data pengkajian
4 0.0198 11 Laporan 100 6 Bulan -
keperawatan dasar/lanjut 0.0018
5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.046 23 Laporan 100 6 Bulan -
0.0020
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
6 0.1364 62 Laporan 100 6 Bulan -
masalah keperawatan 0.0022
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
7 0.012 6 Laporan 100 6 Bulan -
individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.0020
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
8 0.011 11 Laporan 100 6 Bulan -
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.0010
Melakukan pendidikan kesehatan pada
9 4 Laporan 100 6 Bulan -
masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan 0.0035 0.014
sukarelawan dalam meningkatkan masalah
10 0.0010 0.011 11 100 6 Bulan -
kesehatan masyarakat Logbook
individu
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
11 0.0015 0.0165 11 100 6 Bulan -
individu Logbook
Melakukan pendokumentasian tindakan
12 0.0010 6 100 6 Bulan -
keperawatan 0.006 Logbook
Betun, 4 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Atasan Si Mami
19xxxxxxxxxxx 19xxxxxx
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITU CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.015 6 Laporan 100 6 Bulan - 0.013 5 Laporan 83 6 Bulan - 242.33 80.78

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada 0.0363 11 Laporan 100 6 Bulan - 0.030 9 Laporan 84 6 Bulan - 241.82 80.61
keluarga
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 masyarakat 0.077 11 Laporan 100 6 Bulan - 0.063 9 Laporan 81 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!

Memberikan konsultasi data pengkajian

4 0.0198 11 Laporan 100 6 Bulan - 0.018 10 Laporan 81 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
keperawatan dasar/lanjut

5 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.046 23 Laporan 100 6 Bulan - 0.040 20 Laporan 83 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

6 masalah keperawatan 0.1364 62 Laporan 100 6 Bulan - 0.123 56 Laporan 84 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

7 0.012 6 Laporan 100 6 Bulan - 0.010 5 Laporan 82 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

8 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada 0.011 11 Laporan 100 6 Bulan - 0.009 9 Laporan 83 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan pendidikan kesehatan pada
9 masyarakat 0.014 4 Laporan 100 6 Bulan - 0.011 3 Laporan 84 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan
sukarelawan dalam meningkatkan masalah
10 0.011 11 Logbook 100 6 Bulan - 0.010 10 Logbook 85 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
kesehatan masyarakat
individu
11 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada 0.0165 11 Logbook 100 6 Bulan - 0.015 10 Logbook 86 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!
individu
Melakukan pendokumentasian tindakan
12 keperawatan 0.006 6 Logbook 100 6 Bulan - 0.005 5 Logbook 87 6 Bulan - #VALUE! #VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.54
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Betun, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,

Atasan
19xxxxxxxxxxx
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pemerintah Kabupaten Malaka
BKPSDM JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 30-6-2021 a. Nama Si Mami

PEJABAT PENILAI b. N I P 19xxxxxx

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda / III a
d. Jabatan/Pangkat Perawat Ahli Pertama

Atasan e. Unit Organisasi Puskesmas xxxxx

19xxxxxxxxxxx 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 05-07-2021 a. Nama Atasan

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19xxxxxxxxxxx
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tingkat I / III d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi xxx

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

Si Mami 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19xxxxxx a. Nama Atasan dari atasan
11.DITERIMA TANGGAL, 06-07-2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19xxxxx

c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tingkat I / III d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang ………

Atasan dari atasan
19xxxxx e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.54 x 60 % 48.92 ATAS KEBERATAN
 1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)
2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 85.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 425.00
Nilai rata-rata 85.00 (Baik) Tanggal,
Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40 % 34.00

NILAI PRESTASI KERJA 82.92

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama Atasan Nama Si Mami
NIP 19xxxxxxxxxxx NIP 19xxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a
Jabatan Kepala Seksi xxx Jabatan Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja Dinas Kesehatan Unit Kerja Puskesmas xxxxx
Tanggal Penilaian 30 Juni 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.54
b. Perilaku Kerja Pegawai 85.00
NILAI PRESTASI KERJA PNS 82.92

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

Betun, 30 Juni 2021

Atasan Si Mami
NIP.19xxxxxxxxxxx NIP.19xxxxxx
82.9243
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONA

Periode Penilaian :
Puskesmas xxxxx
1 Juni 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Si Mami Nama
NIP 19xxxxxx NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas
1 Terwujudnya kualitas Pelayan Terlaksananya Pengkajian
Kesehatan primer keperawatan
Kualitas
Waktu

Kuantitas

2 Terlaksananya Diagnosis Keperawatan

Kualitas

Waktu

Kuantitas
Terlaksananya Perencanaan
3
Keperawatan Kualitas

Waktu

Kuantitas
4 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
WAI PEJABAT FUNGSIONAL

1 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Atasan
19xxxxxxxxxxx
Penata Tingkat I / III d
Kepala Seksi xxx
Dinas Kesehatan
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX/SINGLE SATUAN
MIN
TARGET
(5) (6) (7) (8)

Persentase jumlah Pengkajian keperawatan - 85 %

Jumlah Pengkajian keperawatan - 41 laporan

Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan
Persentase jumlah Diagnosis Keperawatan
- 85 %
bagi pasien

Jumlah Diagnosis Keperawatan - 85 laporan

Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan

Persentase jumlah Perencanaan - 85 %

keperawatan

Jumlah Perencanaan keperawatan - 32 laporan

Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan

Persentase jumlah Evaluasi keperawatan - 85 %

Jumlah evaluasi keperawatan - 17 Logbook

Jangka waktu pelaksanaan - 6 bulan
Betun, 01 Juli 2021
Pengelola Kinerja,

Atasan
19xxxxxxxxxxx
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: KANTOR REGIONAL XI BKN

NO SASARAN
(1) (2)
1 TERWUJUDNYA INSTANSI YANG PROFESIONAL
DALAM MENERAPKAN MANAJEMEN ASN

2 TERWUJUDNYA PEMBINAAN DAN PELAYANAN

KEPEGAWAIAN YANG BERKUALITAS PRIMA

3 TERWUJUDNYA PEMENUHAN KEBIJAKAN TEKNIS

MANAJEMEN ASN
4 TERWUJUDNYA PENINGKATAN KUALITAS DATA
DAN SI-ASN
5 TERWUJUDNYA PENINGKATAN DIGITALISASI
PENYELENGGARAAN LAYANAN MANAJEMEN ASN

6 TERWUJUDNYA ASN BKN YANG KOMPETEN

7 TERWUJUDNYA SISTEM INFORMASI ASN YANG
HANDAL DAN MUDAH DIAKSES
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
Unit Organisasi: KANTOR REGIONAL XI BKN

INDIKATOR KINERJA TARGET SATUAN

TARGET
(3) (4)
Persentase Instansi pemerintah yang telah menyelenggarakan Tata Kelola
Manajemen ASN sesuai standar sistim Tata Kelola Manajemen ASN di Kantor 15.00 %
Regional XI BKN PDSK
Persentase Instansi pemerintah yang telah dilakukan pengukuran Indeks
Profesionalitas ASN di Kantor Regional XI BKN 90.00 %
PDSK
Indeks kepuasan masyarakat terhadap Pembinaan Manajemen ASN di Kantor 86.00 POIN
Regional XI BKN PDSK
Indeks kepuasan masyarakat terhadap layanan kepegawaian yang
diselenggarakan di Kantor Regional XI BKN
86.00 POIN
MUTASI
Persentase Pemenuhan Regulasi Teknis Manajemen ASN yang mendukung
Pelayanan di Kantor Regional XI BKN 100.00 % TU
Persentase Sistem Informasi Pengelola ASN yang terintegrasi dengan SI ASN di
Kantor Regional XI BKN 90.00 % INKA
Persentase layanan Manajemen ASN yang berbasis digital di Kantor Regional
XI BKN 80.00 %
INKA
Indeks profesionalitas ASN di Kantor Regional XI BKN 80.00 POIN TU
Persentase unit kerja di lingkup BKN Kantor Regional XI yang menerapkan
sistem informasi yang terstandar 60.00 %
TU
PDSK PENSIUN INKA TU
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Puskesmas xxxxx
1 Juli s.d.31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx

Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Laporan 0.0025
individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Laporan 0.0033
Terlaksananya Pengkajian keluarga
1 keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Laporan 0.007
masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian Laporan 0.0018
keperawatan dasar/lanjut
Terlaksananya Diagnosis Keperawatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0.002
2
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan Laporan 0.0022
masalah
Menyusun keperawatan
rencana tindakan keperawatan pada Laporan 0.002
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Laporan 0.001
Terlaksananya Perencanaan keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
3
Keperawatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada Laporan 0.0035
masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan Logbook 0.001
sukarelawan dalam meningkatkan
Melakukan evaluasi masalah pada
tindakan keperawatan Logbook 0.0015
kesehatan
individu masyarakat
individu
5 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan Melakukan pendokumentasian tindakan Logbook 0.001
keperawatan

Betun, 01 Juli 2021

Tim Penilai AK,

(Nama)
(NIP)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Puskesmas xxxxx
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET Keterangan CAPAIAN RENCANA
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG/UNIT KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / (Lamp. Huruf A, REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI
KERJA/ORGANISASI MIN CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate No. 2.b).2).(i))
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Persentase jumlah Pengkajian keperawatan - 85 - 85 NORMAL 100% Baik

1 Terwujudnya kualitas Pelayan Kesehatan primer Terlaksananya Pengkajian keperawatan KUALITAS Jumlah Pengkajian keperawatan - 41 - 41 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Diagnosis Keperawatan bagi pasien - 85 - 85 NORMAL 100.0% Baik

2 0 Terlaksananya Diagnosis Keperawatan KUALITAS Jumlah Diagnosis Keperawatan - 85 - 85 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Perencanaan keperawatan - 85 - 85 NORMAL 100% Baik

3 Terlaksananya Perencanaan KUALITAS

0 Jumlah Perencanaan keperawatan - 32 - 30 NORMAL 94% Cukup Baik 100 Direct 100.0
Keperawatan

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Evaluasi keperawatan - 85 - 84 NORMAL 99% Cukup

4 0 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan KUALITAS Jumlah evaluasi keperawatan - 17 - 17 NORMAL 100% Baik Baik 100 Direct 100.0

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan - 6 - 6 NORMAL 100% Baik

Nilai Kinerja Utama 100.0

1a
1a

1b

1c

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 100.0

Perhitungan Nilai Terimbang

 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Puskesmas xxxxx
1 Juni 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Persentase jumlah Pengkajian
Kuantitas 85 %
keperawatan

Terwujudnya kualitas Pelayan Terlaksananya Pengkajian Kualitas Jumlah Pengkajian keperawatan 41 laporan
1
Kesehatan primer keperawatan

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Persentase jumlah Diagnosis

Kuantitas 85 %
Keperawatan bagi pasien

Terlaksananya Diagnosis Kualitas Jumlah Diagnosis Keperawatan 85 laporan

2 0
Keperawatan

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Persentase jumlah Perencanaan

Kuantitas 85 %
keperawatan
Terlaksananya Perencanaan
3 0 Kualitas Jumlah Perencanaan keperawatan 32 laporan
Keperawatan

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Kuantitas Persentase jumlah Evaluasi keperawatan 85 %

4 0 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan Kualitas Jumlah evaluasi keperawatan 17 Logbook

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Betun, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

(Atasan)
(19xxxxxxxxxxx)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
Puskesmas xxxxx
1 Juni 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Persentase jumlah Pengkajian

Kuantitas 85 %
Terwujudnya kualitas Pelayan Terlaksananya Pengkajian keperawatan
1
Kesehatan primer keperawatan
Kualitas Jumlah Pengkajian keperawatan 41 laporan
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Persentase jumlah Diagnosis Keperawatan
Kuantitas 85 %
bagi pasien
Terlaksananya Diagnosis
2 0
Keperawatan Kualitas Jumlah Diagnosis Keperawatan 85 laporan

Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

Persentase jumlah Perencanaan
Kuantitas 85 %
Terlaksananya Perencanaan keperawatan
3 0
Keperawatan Kualitas Jumlah Perencanaan keperawatan 32 laporan
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan
Kuantitas Persentase jumlah Evaluasi keperawatan 85 %
17
4 0 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan Kualitas Jumlah evaluasi keperawatan
Logbook
Waktu Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Betun, 1 Juli 2021

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Si Mami Atasan
19xxxxxx NIP.19xxxxxxxxxxx
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
Puskesmas xxxxx
1 Juni 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan
CAPAIAN RENCANA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Persentase jumlah Pengkajian

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terwujudnya kualitas Pelayan Terlaksananya Pengkajian

1 KUALITAS Jumlah Pengkajian keperawatan 41 laporan 41 laporan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Kesehatan primer keperawatan

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Persentase jumlah Diagnosis

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100.0% Baik
Keperawatan bagi pasien

Terlaksananya Diagnosis
2 0 KUALITAS Jumlah Diagnosis Keperawatan 85 laporan 85 laporan NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0
Keperawatan

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Persentase jumlah Perencanaan

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100% Baik
keperawatan

Terlaksananya Perencanaan
3 0 KUALITAS Jumlah Perencanaan keperawatan 32 laporan 30 laporan NORMAL 94% Cukup Baik 100 100.0
Keperawatan

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Evaluasi keperawatan 85 % 84 % NORMAL 99% Cukup

4 0 Terlaksananya Evaluasi Keperawatan KUALITAS Jumlah evaluasi keperawatan 17 Logbook 17 Logbook NORMAL 100% Baik Baik 100 100.0

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

 CAPAIAN RENCANA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI KINERJA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI TERTIMBAN
LANGSUNG LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI G

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN
CAPAIAN RENCANA
KINERJA NILAI
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI BO TERTIMBAN
LANGSUNG IKI CAPAIAN IKI
KATEGORI NILAI BO G
T

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

Betun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

(Atasan)
(19xxxxxxxxxxx)
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
Periode Penilaian
Puskesmas xxxxx
1 Juni 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Si Mami Nama Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III a Pangkat/Gol Ruang Penata Tingkat I / III d
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi xxx
Unit Kerja Puskesmas xxxxx Unit Kerja Dinas Kesehatan
RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
CAPAIAN KATEGORI NILAI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
A. KINERJA UTAMA

Persentase jumlah Pengkajian

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100% Baik
keperawatan
Terwujudnya kualitas Pelayan Terlaksananya Pengkajian
1 Baik 100 100.0
Kesehatan primer keperawatan
KUALITAS Jumlah Pengkajian keperawatan 41 laporan 41 laporan NORMAL 100% Baik

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Persentase jumlah Diagnosis

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100.0% Baik
Keperawatan bagi pasien
Terlaksananya Diagnosis
2 0 Baik 100 100.0
Keperawatan KUALITAS Jumlah Diagnosis Keperawatan 85 laporan 85 laporan NORMAL 100% Baik

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

Persentase jumlah Perencanaan

KUANTITAS 85 % 85 % NORMAL 100% Baik
keperawatan
Terlaksananya Perencanaan
3 0 Baik 100 100.0
Keperawatan KUALITAS Jumlah Perencanaan keperawatan 32 laporan 30 laporan NORMAL 94% Cukup

WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Persentase jumlah Evaluasi keperawatan 85 % 84 % NORMAL 99% Cukup

Terlaksananya Evaluasi KUALITAS Jumlah evaluasi keperawatan 17 Logbook 17 Logbook NORMAL 100% Baik
4 0 Baik 100 100.0
Keperawatan
WAKTU Jangka waktu pelaksanaan 6 bulan 6 bulan NORMAL 100% Baik

NILAI KINERJA UTAMA 100.0

B. KINERJA TAMBAHAN

RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA

CAPAIAN KATEGORI NILAI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI BOBOT
 RENCANA KINERJA ATASAN CAPAIAN RENCANA KINERJA
CAPAIAN KATEGORI NILAI
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI KONDISI
IKI CAPAIAN IKI TERTIMBANG
KERJA/ORGANISASI KATEGORI NILAI

NILAI KINERJA TAMBAHAN -

NILAI SKP 100.0

Betun, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Atasan
NIP.19xxxxxxxxxxx
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Atasan NAMA Si Mami
NIP 19xxxxxxxxxxx NIP 19xxxxxx
PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III d PANGKAT/GOL Penata Muda / III a
JABATAN Kepala Seksi xxx JABATAN Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas xxxxx
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 81.54 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 85.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)
2. Integritas 85.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)
4. Disiplin 85.00 (Baik)
5. Kerjasama 85.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI 82.92

Betun, 30 Juni 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Si Mami Atasan
NIP.19xxxxxx NIP.19xxxxxxxxxxx
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Atasan NAMA Si Mami
NIP 19xxxxxxxxxxx NIP 19xxxxxx
PANGKAT/ GOL Penata Tingkat I / III d PANGKAT/ GOL Penata Muda / III a
JABATAN Kepala Seksi xxx JABATAN Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA Puskesmas xxxxx
TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 97.75 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 98.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 97.00 (Baik)
3. Komitmen 98.00 (Baik)
4. Kerjasama 98.00 (Baik)
5. Kepemimpinan

NILAI KINERJA PNS 99.33

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 99.33

Betun, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Si Mami Atasan
NIP.19xxxxxx NIP.19xxxxxxxxxxx
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Si Mami NAMA Atasan
NIP 19xxxxxx NIP 19xxxxxxxxxxx
PANGKAT/GOL Penata Muda / III a PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III d
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN Kepala Seksi xxx
UNIT KERJA Puskesmas xxxxx UNIT KERJA Dinas Kesehatan
TANGGAL INTEGRASI 10 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 82.92
JULI - DESEMBER 99.325
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 91.12
PREDIKAT (Baik)

Betun, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Si Mami Atasan
NIP.19xxxxxx NIP.19xxxxxxxxxxx
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Si Mami
NIP : 19xxxxxx
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Muda / III a
JABATAN :
Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA :
Puskesmas xxxxx
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Atasan
NIP : 19xxxxxxxxxxx
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III d
JABATAN : Kepala Seksi xxx
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Atasan dari atasan
NIP : 19xx
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III d
JABATAN : Kepala bidang cxxv
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 90.77
NILAI PERILAKU KERJA : 91.38
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 91.12
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 91.12
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

: 151.238
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Betun, 7 Januari 2022 11. Betun, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Si Mami Atasan
NIP.19xxxxxx NIP.19xxxxxxxxxxx

12. Betun, 10 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
Atasan dari atasan
NIP.19xx