SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG JAWAB SUB KLASIFIKASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUKLIS
NIK 5308040107780002
No. Handphone 089872171357
Email : Muklis01@gmail.com
No. Reg SKK : F 1993 17511 2023 0070745 SI 01
Klasifikasi / Subklasifikasi : Pengawas Pekerjaan Struktur Bangunan Gedung Madya
Kualifikasi / Jenjang 5
Tempat, Tanggal Lahir : ENDE, 01-07-1978
JL. PISANG RT.002 RW.001 KEL.WAILIANG KEC.KOTA
Alamat : WAIKABUBAK
Jabatan dalam Badan Usaha : Penanggung Jawab Sub Klasifikasi / PJSK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Sub Klasifikasi / PJSK pada Badan Usaha :

Nama Badan Usaha : CV. BERDIKARI

Alamat Badan Usaha : JLN. PISANG

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusa Tenggara Timur, 26-06-2023

Menyetujui, Yang menyatakan

MUHAMAD ALI MUKLIS

Penanggung Jawab Badan Usaha Penanggung Jawab Sub Klasifikasi