LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME PRAKTEK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TANGGAL 24 MEI – 1 JUNI 2023 DI KLINIK PRATAMA
HYDRO MEDICAL

OLEH
I KETUT AGUS SUKADIANA
C2223093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME PRAKTEK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
TANGGAL 24 MEI – 1 JUNI 2023 DI KLINIK PRATAMA
HYDRO MEDICAL

I KETUT AGUS SUKADIANA

NIM. C2223093

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. I Kadek Risan Dermana.,S.Kep Ns. Ni Putu Dita Wulandari. S. Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.,J

NIK. 62019105 NIK.13.02.0062

Mengetahui,
STIKES Bina Usada Bali
Ka Prodi
Profesi Ners

Ns. I Putu Artha Wijaya, S,Kep., M.Kep

NIDN. 0821058603
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

Oleh

I Ketut Agus Sukadiana

C2223093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2023
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CKR

A. DEFINISI
Cedera Kepala Ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau
menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer,
2001 : 2211).
Cedera Kepala Ringan adalah trauma kepala dengan GCS 15 (sadar
penuh), tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,
laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000 : 4).
Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau
kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi
neurologi atau menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing, nyeri
kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

Klasifikasi cedera kepala

Penggunaan istilah cedera kepala ringan, sedang, berat berhubungan dari
pengkajian parameter dalam menentukan terapi dan perawatan, klasifikasinya
sebagai berikut.
1. Cedera Kepala Ringan
Nilai GCS 13 – 15 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran/amnesia akan
tetapi kurang dari 30 menit tidak terdapat traktur tengkorak
2. Cedera kepala sedang
Nilai GCS 9-12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran/amnesia lebih
dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat terjadi traktur tengkorak.
3. Cedera kepala berat
Nilai GCS 3-8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran/amnesia lebih
dari 24 jam meliputi contusio serebral, laserasi/hematoma intra cranial
Skala Coma Glasgow (GCS)
1. Membuka mata / E
Spontan :4
Terhadap rangsangan suara :3
 Terhadap nyeri :2
Tidak ada respon :1

2. Respon motorik / M
Mampu mengikuti perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menghindari nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi abnormal :2
Tidak ada respon :1

3. Respon verbal / V
Orientasi baik :5
Orientasi terganggu :4
Kata-kata tidak jelas :3
Suara tidak jelas :2
Tidak ada respon :1

Perdarahan yang sering ditemukan

a. Epidural hematom
Tedapat opengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan durameter
akibat pecahnya pembuluh darah/ cabang-cabang arteri meningial media
yang terdapat didurameter pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi beberapa jam atau sampai 1-2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu lobus temporal dan parietalis.
Tanda dan gejala
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, hemiparase, dilatasi pupil ipsi
lateral, pernafasan dalam dan cepat memulai dangkal, ireguler, penurunan
nadi, peningkatan suhu.
b. Subdural hematoma
Tekumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena atau jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara durameter, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam (2hari) atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi 2 minggu / beberapa bulan
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernafasan, hemiplagi,
kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan TTV

c. Perdarahan subarachnoid
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparase, dilatasi pupil, dan kaku
kuduk

Tipe trauma kepala

1. Trauma kepala terbuka
a. Trauma ini dapat menyebabkan traktur tulang tengkorak dan laserasi
durameter, kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menuju ke
otak, misalnya akibat benda tajam/tembakan.
b. Fraktur linier didarah temporal, dimana arteri meningeal medial berada
pada jalur temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural, fraktur
linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan perdarahan
sinus, dan robeknya sinus sagitalis superior.
c. Fraktur didaerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala
bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur difossa
anterior, sering terjadi keluar liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan
adanya brill hematoma (raccon eye)
 d. Fraktur pada Os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih
jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior,
fraktur anterior biasanya karena terjadi trauma didaerah temporal,
sedangkan yang posterior terjadi trauma didaerah oksipital.
e. Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus
akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius setelah 2-3 hari
akan tampak battle sien (warna kebiruan dibelakang telinga diatas os
mastoid) dan ottorhoe (liquor keluar dari telinga). Perdarahan dari telinga
dengan trauma kepala hamper selalu disebabkan oleh retak tulang dasar
tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah
menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan
masalah adalah fragmentulang, itu menyebabkan robekan pada
durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat
menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf cranial dan saluran saraf.

2. Trauma kepala tertutup

a. Comosio serebri (gegar otak)
Penyebab komotio serebri belum jelas. Akselerasi yang meregangkan
otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis yang banyak
dianut, setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien mulai
bergerak, membuka matanya tetapi tidak berarah, reflek kornea, reflek
menelan, dan respon terhadap rasa sakit yang semua hilang kembali
timbul. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu sebelum
trauma disebut amnesia retrograde, amnesia post traumatic kehilangan
ingatan setelah trauma, sedangkan amnesia traumatic terdiri dari amnesia
retrograde dan amnesia post traumatic.

b. Edema serebri traumatic

Otak dapat menjadi penyebab tanpa perdarahan pada trauma kapitis
terutama pada anak-anak. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10 menit,
tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak, pasien mengeluh
 nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah. Pemeriksaan cairan otak
mungkin hanya dijumpai tekanan yang akan meningkat.

c. Kontusio serebri
Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan secara makroskopik tidak
mengganggu jaringan. Kontusio sendiri biasanya menimbulkan deficit
neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak. Kontusio
serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnose kontusio serebri
meningkat sejalan dengan CT-Scan dalam pemeriksaan cedera kepala.
Kontusio serebri terjadi difrontal dan lobus temporal juga pada setiap
bagian otak. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intra
serebral traumatic memang tidak jelas

B. ANATOMI FISIOLOGI
1. Kulit Kepala
Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP, yaitu skin/kulit,
Connective tissue atau jaringan penyambung, Aponeurosis atau galea
aponeurotika, Loose connective tissue atau jaringan penunjang longgar dan
Pericranium.

2. Tulang Tengkorak
Tulang tengkorang terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis cranii.
Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang, yaitu :
a. Frontal
b. Parietal
c. Temporal
d. Oksipital
Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini
dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk tidak merata sehingga
dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan
deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa, yaitu :
a. Fosa anterior tempat lobus frontalis
b. Fosa media tempat temporalis
c. Fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.

3. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3
lapisan, yaitu :
a. Durameter
Durameter secara konvensional terdiri atas 2 lapisan, yaitu endotel dan
lapisan meningeal. Durameter merupakan selaput yang keras, terdiri
dari jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari
kranium. Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya,
maka terdapat ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara
durameter dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.
 Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada
permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau
disebut Bridging Vell dapat mengalami robekan dan menyebabkan
perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena
ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus ini dapat
mengakibatkan perdarahan hebat. Arteri-arteri meningea terletak antara
durameter dan permukaan dalam dari kranium (Ruang epidural).
Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan perdarahan
epidural. Yang paling sering terjadi / mengalami cedera adalah Arteri
Meningea Media yang terletak pada fosa temporalis (Fosa Media).

b. Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.
Selaput Arakhnoid terletak antara piameter sebelah dalam dan
durameter sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari
durameter oleh ruang potensial disebut Spatium Subdural dan dari
piameter oleh Spatium Subarakhnoid yang terisi oleh Liquor
Serebrospinalis. Perdarahan Subarakhnoid umumnya disebabkan
akibat cedera kepala.

c. Piameter
Piameter melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piameter adalah
membran vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri
dan masuk ke dalam sela yang paling dalam. Membran ini membungkus
saraf otak dan menyatu dengan epineurumnya. Arteri-arteri yang masuk
ke dalam substansi otak juga diliputi oleh piameter.
4. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang
dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian, yaitu :
a. Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon.
 b. Mesenfalon (otak tengah).
c. Rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata,
dan serebellum
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus, yaitu :
a. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik, dan pusat
ekspresi bicara.
b. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi
ruang.
c. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.
d. Lobus oksipital bertanggung jawab atas proses penglihatan.
Mensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang
berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata
terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam
fungsi koordinasi dan keseimbangan.
5. Cairan Serebrospinalis
Cairan Serebrospinalis (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus
dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari
ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, akuaduktus
dari sylrius menuju ventrikel IV. CSS akan di reabsorpsi ke dalam sirkulasi
vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis
superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid
sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan
Tekanan Intrakranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa,
volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

6. Perdarahan Otak
Otak disuplai oleh dua arteri karotis interna dan dua arteri verteberalis
IV arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk
Arculus Willin. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot di dalamnya
dinding yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar
dari otak dan bermuara ke dalam Sinus Venosus Cranialis.
 Fisiologi Kepala
Tekanan Intra Kranial (TIK) dipengaruhi oleh darah intrakranial, cairan
serebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang dewasa
dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh dari
lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan Tekanan Intrakranial dapat
menurunkan fungsi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia.
Proenosis yang buruk juga terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20
mmHg, terutama bila menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti
gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan
normal. Saat pengaliran CSS darah Intraskuler mencapai titik dekompensasi
maka TIK secara cepat akan meningkat. Otak mendapat suplai darah yang
besar, yaitu sekitar 800 m/mm atau 16 % dari cardiac output, untuk
mencapai O2 dan glukosa yang cukup. Aliran Darah Otak (ADO) normal
ke dalam otak pada orang dewasa antara 50 – 55 ml per 100 gram jaringan
otak per menit.
Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung pada usianya. ADO dapat
menurunkan 50% dalam 6 – 12 jam pertama sejak cedera pada keadaan
cedera otak berat dan koma. ADO akan meningkat 2 – 3 hari berikutnya,
tetapi pada penderita yang tetap sama ADO tetap di bawah normal sampai
beberapa hari/minggu setelah cedera.

C. ETIOLOGI
1. Trauma Tumpul
a. Kecepatan tinggi (tabrakan motor dan mobil).
b. Kecepatan rendah (terjatuh, dipukul).
2. Trauma Tembus
Luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya (Mansjoer, 2000 : 3)
D. MANIFESTASI KLINIS / TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, ataksia, cara berjalan tidak

tegap, kehilangan tonus otot.
2. Pada konfusio, segera terjadi kehilangan kesadaran, pada hematoma,
kesadaran mungkin hilang, atau bertahap sering dengan membesarnya
hematoma atau edema intestisium
3. Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardia, yang diselingi dengan bradikardia
disritmia).
4. Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis).
5. Inkontinensia kandung kemih atau usus atau mengalami ganggua fungsi.
6. Muntah atau mungkin proyektil, gangguan menelan (batuk, air liur,
disfagia)
7. Perubahan kesadaran bisa sampai koma. Perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon
terhadap cahaya simetris) deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan penginderaan seperti pengecapan, penciuman dan
pendengaran, wajah tidak simetris, refleks tendon tidak ada atau lemah,
kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
8. Wajah menyeringai, respon pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah
tidak bisa beristirahat, merintih.
9. Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas
berbunyi, stridor, terdesak, ronchi, mengi positif (kemungkinan karena
aspirasi).
10. Fraktur atau dislokasi, gangguan penglihatan, kulit : laserasi, abrasi,
perubahan warna, adanya aliran cairan (drainase) dari telinga atau hidung
(CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
 kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam
regulasi tubuh.
11. Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, berbicara berulang – ulang.
12. Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
13. Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan
impulsif.
14. Mual, muntah, mengalami perubahan selera.
a. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran. Perubahan dalam
penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecapan dan penciuman.
b. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intracranial kranium.
c. Trauma baru atau trauma karena kecelakaan.

E. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer dan
sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang berkaitan
dengan suatu trauma yang relatif baru terjadi dan bersifat irresible untuk
sebagian besar daerah otak.
Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak
terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus frontalis,
memberikan tanda-tanda jelas, tetapi selama lebih dari 30 tahun telah dianggap
jejas akson difus pada substansi alba subkortet adalah penyebab utama
kehilangan kesadaran berkepanjangan gangguan respon motorik dan
pemulihan yang tidak komplit yang merupakan penanda pasien yang menderita
cedera kepala traumatic berat
 Proses Primer
Proses primer timbul langsung saat trauma, terjadi cedera primer
biasanya fokal (perdarahan kontusio) dan difus (jejas akson difus).
Perdarahan yang terjadi bisa perdarahan intrakranial maupun perdarahan
ekstrakranial. Perdarahan intrakranial dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan TIK, akibat yang ditimbulkan yaitu sakit kepala hebat dan
menekan pusat reflek muntah di medulla oblongata yang mengakibatkan
terjadinya muntah proyektil sehingga tidak terjadi keseimbangan antara
intake dengan output. Sedangkan Pendarahan ekstrakranial dibagi menjadi
dua yaitu perdarahan terbuka dan tertutup. Perdarahan terbuka (robek dan
lecet) merangsang pelepasan mediator histamin, bradikinin,prostaglandin
yang merangsang stimulus nyeri kemudian diteruskan nervus aferen ke
spinoptalamus menuju ke kortek serebri sampai nervus eferen sehingga
akan timbul rasa nyeri. Jika perdarahan terbuka (robek dan lecet) mengalami
kontak dengan benda asing akan memudahkan terjadinya infeksi bakteri
pathogen. Sedangkan perdarahan tertutup hampir sama dengan perdarahan
terbuka yaitu dapat menimbulkan rasa nyeri pada kulit kepala.
Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh
benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan pada kuat dan arah
benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan
gerak kepala, proses primer menyebabkan fraktus tengkorak perdarahan
segera intra krania, robekan regangan selaput saraf dan kematian langsung
pada daerah yang terkena.

 Proses sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi penyebab sistematik dan kranial, dan
berbagai gangguan sistemik hipoksia dan hipotensi. Hipoksia dapat terjadi
karena peningkatan TIK yang menyebabkan terjadinya penurunan
kesadaran dan aliran darah otak menurun. Jika aliran darah otak menurun
maka akan terjadi hipoksia yang menyebabkan disfungsi serebral sehingga
 koordinasi motorik terganggu. Disamping itu hipoksia juga dapat
menyebabkan terjadinya sesak nafas. Hipotensi menurunnya tekanan
perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak.
Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan berbagai factor
seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran darah otak,
metabilisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-bahan
neurotransmitter, dan radikal bebas.
Trauma saraf primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala
neurologis yang tergantung lokasi kerusakan. Kerusakan system saraf motorik
yang berpusat di bagian belakang lobus frontalis akan menyebabkan
kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala kerusakan lobus lainya baru akan
ditemui setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dijumpai
gangguan sensebilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis
mengakibatkan timbulnya seperti yang dijumpai pada epilepsy lobus
temporalis. Kelainan metabolism yang dijumpai pada penderita cedera kepala
disebabkan adanya kerusakan didaerah hipotalamus. Kerusakan dibagian
depan hipotalamus akan terjadi hipertermi. Lesi diregio optika berakibat
timbulnya edema paru karena kontraksi system vena.
Setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon AND dari
daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis. Setelah
kurang lebih 5 hari natrium dan kalor akan dikeluarkan melalui urine dalam
jumlah yang berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi negatif.
Hiperglikemi dan glikofuria dalam jumlah berlebihan yang timbul juga
disebabkan keadaan perangsang pusat – pusat yang mempengaruhi
matebolisme karbohidrat didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau
sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena
kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh hernia unkus.
 Pembagian cedera otak, yaitu :
1. Cedera otak primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari
trauma. Pada cedera primer dapat terjadi : memar otak, laserasi
2. Cedera otak sekunder
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
fisiologis yang timbul setelah trauma.
Proses – proses fisiologis yang abnormal :
- Kejang – kejang
- Gangguan saluran pernapasan
- TIK meningkat yang disebabkan karena :
 Edema fokal / difusi
 Hematoma epidural
 Hematoma subdural
 Hematoma intraserebral
 Overhidrasi (sepsis/ septik syok, anemia, shock)
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memeperberat kerusakan cedera
otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Gambar A
Hematoma epidural atau ekstadural perdarahan diantara tengkorak bagian
dalam dan durameter menekan bagian bawah otak
 Gambar B
Hematoma subdural perdarahan diantara durameter dan membrane
arachnoid

Gambar C
Hematoma intarserebral perdarahan dalam otak atau jaringan serebral
dengan perubahan posisi struktur sekitar.

F. PATHWAY
Terlampir : lampiran 1

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSTIK

1. CT- scan : tanpa / dengan kontras
Mengidentifikasi adanya hemarogik, menentukan ukuran ventrikular
pergeseran jaringan otak
2. Angrografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma.
 3. X- Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema) fragmen tulang.
4. Analisa Gas Darah
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan jika terjadi peningkatan TIK.

H. PENATALAKSANAAN
1. Konsevatif
 Bedrest total
 Pemberian obat-obatan
 Dexamethason / kalmethason
 Analgesik
 Larutan hipotonik, yaitu manitol 20% / glukosa 40%
 Antibiotik
 Observasi TTV dan tingkatkan kesadaran
 Tindakan terhadap peningkatan TIK
 Oksigen adekuat
 Penggunaan steroid
 Tinggikan kepala pada saat tidur
 Bedah neurologi
 Dukungan ventilasi
 Pencegahan kejang
 Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
 Terapi anti konvulsan dan Pembedahan

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Vital sign
 Pada Pasien yang mengalami cedera kepala mengalami perubahan tanda
vital
Normal tekanan darah : sistole = 110-139 mmhg
diastole = 80-90 mmhg
Normal suhu tubuh : 36,5-37,50 C
Normal Nadi : 60-100 x/menit
Normal Respirasi : 16-20 x/menit
Kesadaran
Pada pasien yang mengalami cedera kepala mengalami penurunan
kesadaran
Pada cedera kepala ringan,Nilai GCS = 13-15 dapat terjadi kehilangan
kesadaran /amnesia,tetapi kurang dari 30 menit
Pada cedera kepala sedang, Nilai GCS = 9-12 dapat terjadi kehilangan
kesadaran /amnesia lebih dari 30 menit
Pada cedera kepala Berat, Nilai GCS=8-3dapat terjadi kehilangan
kesadaran / amnesia, lebih dari 24 jam

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1) Kepala
Pada pasien dengan cedera kepala, terjadi penurunan perfusi
jaringan sehingga biasanya pasien sering mengeluh sakit kepala
2) Rambut
Pada pasien dengan cedera kepala,tidak terjadi gangguan atau
kerusakan.
3) Mata
Pada pasien dengan cedera kepala, mengalami pembesaran bulal
(midriasis) dan gangguan pengelihatan
4) Hidung
Pada pasien dengan cedera kepala yang berat, pada hidungnya dapat
mengeluarkan darah
5) Telinga
Pada pasien cedera kepala terjadi gangguan keseimbangan sehingga
pasien menjadi vertigo, dan pada cedera kepala berat dapat terjadi
perdarahan dari telinga pasien dan terjadi gangguan pendengaran
6) Mulut dan gigi
Pada pasien dengan cedera kepala, tidak terjadi masalah pada mulut
dan gigi.
7) Leher
Pada pasien dengan cedera kepala, tidak terjadi masalah pada leher
8) Thorax
Jantung : Nadi normal (60-100x/menit), Irama (normalnya) :
teratur
Inspeksi : Ictus cordis terletak kelihatan di midclavikula
sinistra
Palpasi : Ictus cordis IV teraba di midclavicula sinistra
Perkusi : Biasanya terdengar redup
Auskultasi : Biasanya terdengar suara S1 –S2 Jelas, tanpa bunyi
tambahan

Paru-paru : normalnya respirasi (16-20 x/menit), frekuensi

nafas
teratur, suara nafas normalnya (VESIKULER)
Inspeksi : Pergerakan dada kiri dan kanan, simetris,
pergerakan paru-paru seimbang, tidak ada retraksi
dada
Palpasi : dada kanan dan kiri terba simetris dan tampa nyeri
tekan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara nafas di bagian lapang paru vesikuler,
vremitus vocal seimbang saat menghisap udara atau oksigen “99”
 9) Abdomen
Inspeksi : lapang perut tampak datar sejajar dengan dada
Auskultasi : terdapat bising usus, normalnya(3-15x/menit)
Perkusi : suara perut timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
10) Genetalia
Pada pasien dengan cedera kepala,tidak terjdi masalah pada organ
genetalia
11) Kulit
Pada pasien dengan cedera kepala, dapat terjadi memar atau luka di
sekitar kulit yang mengalami trauma
12) Ekstremitas
Pada pasien dengan cedera kepala terjadi gangguan pergerakan dan
dapat terjadi kejang otot, sehingga ekstremitas pasien menjadi
terganggu dan mengalami kelemahan.

2. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien memperhatikan kesehatan, tidak mencerminkan gaya hidup yang
negatif
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pasien mengkonsumsi makanan yang tidak mengandung bahan yang
berbahaya dan minum-minuman yang tidak beralkohol.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
Setelah sakit ADL pasien dibantu orang lain atau ketergantungan total
karena adanya kelainan / disfungsi neuromuskular
d. Pola Istirahat dan Tidur
Pasien bedrest total, sehingga berisiko dekubitus
e. Eliminasi
Pasien dapat mengalami inkontinensia uri, retensio urin, bising usus
menurun bahkan hilang sehingga dapat menyebabkan konstipasi.
 f. Pola Persepsi Diri
Pasien dapat merasa malu karena keadaan fisiknya lemah/lumpuh
g. Pola Peran dan Hubungan Sosial
Pasien memiliki hambatan dalam hubungan sosial terkait dengan
ketidakmampuan bicara atau disfungsi bicara.
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengalami penurunan hasrat / libido karena perfusi jaringan tidak
efektif.
i. Pola Manajemen Koping
Pasien tidak mampu menyelesaikan masalah yang dialaminya karena
defisit neurologi.
j. Pola Kognitif Perseptual
Pasien kehilangan kemampuan kognisi
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Pasien tidak mampu melaksanakan ibadah / sembahyang

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Kekurangan volume cairan
3. Nyeri akut
4. Penurunan kapasitas adaptif intracranial
5. Hambatan mobilitas fisik
6. Ansietas
7. Risiko infeksi
C. Rencana Keperawatan
N
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan
o Kriteria Hasil
Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor TD, N, 1. Mengetahui
tidak efektif tindakan S, RR (vital keadaan umum
b/d keperawatan selama sign). pasien.
hiperventilasi ... x ... jam, 2. Kaji airway, 2. Untuk
diharapkan pola breathing mengetahui
nafas menjadi efektif circulation jalan nafas.
dengan kriteria hasil 3. Buka jalan nafas 3. Untuk
: gunakan teknik membantu
1. Tidak ada sesak Chin Left / Jaw membuka jalan
nafas. trust nafas.
2. Menunjukkan 4. Identifikasi 4. Untuk
jalan nafas yang keperluan mengetahui
paten (irama pemasangan alat kebutuhan
nafas, frekwensi bantu nafas. pasien terhadap
pernafasan dalam alat bantu
rentang normal) nafas.
3. Tanda-tanda vital 5. Auskultasi suara 5. Untuk
dalam rentang nafas, catat mengetahui
normal. adanya suara suara nafas
tambahan yang abnormal.
6. Monitor respirasi 6. Status respirasi
dan status yang normal
Oksigen menunjukkan
keefektifan
pola nafas.
 Diagnosa
N Tujuan dan criteria Intervensi Rasional
keperawatan
o Hasil
Defisit
5 volume Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
cairan tindakan keadaan
berhubungan keperawatan selama umum pasien.
dengan …x ... jam 2. Pantau warna, 2. Untuk
ketidakseimba diharapkan volume jumlah, dan menentukan
ngan intake cairan pasien frekwensi jumlah terapi
dan output kembali seimbang kehilangan cairan yang
dengan criteria hasil cairan akan diberikan
: pada pasien.
1. TTV dalam 3. Pantau status 3. Status hidrasi
rentang normal hidrasi yang baik
TD : 110- menunjukkan
139/80-90 mulai
mmHg,S : 36,5- seimbangnya
37,5. N:60- volume cairan
100x/menit, RR pasien.
:16-20x/menit 4. Dorong 4. Untuk
2. Menampilkan masukan oral mempercepat
tanda hidrasi tercapainya
yang baik keseimbangan
(membran volume cairan.
mukosa lembab) 5. Berikan terapi 5. Terapi melalui
3. Elastisitas IV, sesuai IV juga
turgor kulit baik dengan anjuran diperlukan
untuk
mencapai
volume cairan
yang
seimbang.
 N
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan
o Kriteria Hasil
Nyeri
3 akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji secara 1. Pengkajian
agen injuri tindakan komprehensif nyeri secara
fisik keperawatan selama tentang nyeri komprehensif
…x ...jam meliputi menjadi bahan
diharapkan nyeri :lokasi,karakteri pertimbangan
dapat berkurang stik,kualitas dan tata laksana
dengan criteria hasil intensitas nyeri. nyeri yang
: efektif.
1. Mampu 2. Monitor TTV 2. Mengetahui
mengontrol keadaan
nyeri(menggunak umum pasien
an teknik non 3. Observasi 3. Anak-anak
farmakologi isyarat-isyarat belum mampu
untuk nonverbal membervalisas
mengurangi dalam ikan nyeri
nyeri) ketidakmampua sehingga
2. Melaporkan nyeri n perawat
berkurang dengan mengkomunikas mengkaji
menggunakan ikan nyeri isyarat
manajeman nyeri. nonverbal.
3. Mengatakan rasa 4. Kontrol factor- 4. Lingkungan
nyaman setelah faktor yang pengadah
nyeri berkurang. lingkungan dapat
yang dapat
 4. TTV dalam mempengaruhi mempisitasi
rentang normal respon pasien nyeri.
TD : 110- terhadap
139/80-90 ketidaknyamana
mmHg,S : 36,5- n.
37,5. N:60- 5. Ajarkan
100x/menit, RR penggunaan 5. Teknik
:16-20x/menit teknik relaksasi dapat
nonfarmakologi memberikan
k(relaksasi) efek relak
dengan
6. Evaluasi vasilitasi.
keefektifan dari 6. Ketidakberhas
tindakan ilan terapi
mengontrol nyrrinya
nyeri. perawat untuk
melaksanakan
7. Delegasi dalam terapi lanjutan.
pemberian 7. Analgetik
analgetik. dapat
mengurangi
nyeri.

Diagnosa
N Tujuan dan Intervensi Rasional
keperawatan
o Kriteria Hasil
PK4: Setelah diberikan 1. Pantau status 1. Mengetahui
Peningkatan tindakan kesadaran tiap 1 GCS pasien
Tekanan keperawatan selama jam
Intrakranial …x... jam 2. Pantau adanya 2. Nyeri dan
berhubungan diharapkan tidak pusing atau pusing
dengan udema terjadi peningkatan nyeri kepala mengindikasik
serebral tekanan intracranial an adanya TIK
dengan criteria hasil yang
: meningkat.
1. Kesadaran 3. Posisikan 3. Posisi HOB
composmentis: kepala HOB 30º 30ºmenjaga
GCS 13-15 keseeimbanga
2. Pasien n TIK
mengatakan 4. Monitor 4. Muntah
tidak pusing dan adanyamual proyektif
atau nyeri muntah merupakan
kepala. tanda
3. Pasien tidak peningkatan
mual TIK
4. Tidak ada 5. Monitor TTV 5. Mengetahui
muntah keadaan
proyektif umum pasien
5. TTV dalam 6. Ajarkan pasien 6. Agar keluarga
rentang normal dan keluarga mampu
TD : 110- tentang tindakan berpura-pura
139/80-90 yang dapat dalam terapi.
mmHg,S : 36,5- memicu
37,5. N:60- peningkatan
100x/menit, RR tekanan
:16-20x/menit intracranial,
 N
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan
o Kriteria Hasil
Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Untuk
mobilias fisik tindakan akan bantuan mengetahui
b/d koordinasi keperawatan selama pelayanan bantuan dan
motorik ... x ... jam kesehatan di peralatan
terganggu diharapkan pasien rumah dan pengobatan
dapat kembali kebutuhan akan yang
melakukan mobilitas peralatan dibutuhkan
fisik dengan kriteria pengobatan yang pasien.
hasil : tahan lama.
1. Menunjukkan 2. Ajarkan pasien 2. Agar pasien
tingkat mobilitas tentang dan dapat lebih
2. Menunjukkan pantau nyaman dalam
penggunaan alat penggunaan alat menggunakan
bantu secara bantu mobilitas alat bantu
benar dengan (misalnya mobilitas.
pengawasan tongkat, walker,
3. Meminta kruk dan kursi
bantuan untuk roda).
aktivitas 3. Ajarkan dan 3. Untuk
mobilisasi, jika bantu pasien mencegah
diperlukan dalam proses terjadinya
perpindahan trauma pada
(misalnya dari proses
tempat tidur ke perpindahan.
kursi).
4. Berikan 4. Dukungan
penguatan positif moral akan
selama aktivitas membantu
pasien untuk
 lebih percaya
diri lagi.
5. Ajarkan pasien 5. Untuk
bagaimana memaksimalka
menggunakan n proses
postur dan pembelajaran
mekanika tubuh mobilisasi
yang benar saat pasien.
melakukan
aktivitas.
6. Rujuk ke ahli 6. Ahli terapi
terapi fisik untuk fisik biasanya
program latihan. lebih
mengetahui
tahapan terapi
yang tepat
untuk pasien.

Diagnosa Tujuan dan criteria Intervensi Rasional

keperawatan Hasil
Ansietas Setelah dilakukan 1. Tenangkan klien 1. Agar pasien
berhubungan tindakan tidak cemas
dengan kurang keperawatan selama 2. Jelaskan 2. Agar pasien
informasi …x…jam prosedur merasa lebih
diharapkan cemas tindakan pada tenang
pasien hilang dengan klien
criteria hasil : 3. Instruksikan
pasien untuk
 1. Pasien tidak menggunakan 3. Agar pasien
tampak gelisah, tehnik relaksasi lupa akan
tidak bertanya- 4. Monitor TTV cemasnya
tanya (tanda-tanda
2. TTV dalam vital) 4. Mengetahui
rentang normal 5. Temani pasien keadaan
TD : 110- untuk umum pasien
139/80-90 menurunkan 5. Agar pasien
mmHg. ketakutan tidak merasa
RR : 16- 6. Sediakan sendiri
20x/menit aktivitas untuk
Suhu : 36,5- menurunkan 6. Agar pasien
37,50C ketegangan lupa akan
Nadi : 60-100 7. Memberikan cemasnya
x/menit informasi
tentang tindakan 7. Agar pasien
tidak merasa
takut

Diagnosa Tujuan dan criteria Intervensi Rasional

keperawatan Hasil
Risiko infeksi Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Cara pertama
b/d tindakan perawatan untuk
peningkatan keperawatan selama aseptik dan menghindari
risiko …x…jam antiseptik, terjadinya
masuknya diharapkan tidak pertahankan infeksi
organisme terjadi infeksi pada teknik cuci nosokomial.
pathogen
pasien dengan tangan yang
kriteria hasil : baik. 2. Deteksi dini
1. Mempertahan 2. Observasi perkembangan
kan daerah kulit infeksi
normotermia, yang mengalami memungkinka
bebas tanda- kerusakan n untuk
tanda infeksi. (seperti garis melakukan
2. Mencapai jahitan), daerah tindakan
penyembuhan yang terpasang dengan segera
luka tepat alat invasi dan
waktu bila ada. (terpasang infus pencegahan
dsb), catat terhadap
karakteristik komplikasi
dari drainase selanjutnya.
dan adanya
inflamasi. 3. Dapat
3. Pantau suhu mengindikasik
tubuh secara an
teratur. Catat perkembangan
adanya demam, sepsis yang
menggigil, selanjutnya
diaforesis, dan memerlukan
perubahan evaluasi atau
fungsi mental tindakan
(penurunan dengan segera.
kesadaran). 4. Menurunkan
4. Batasi pemajanan
pengunjung terhadap
yang dapat “pembawa
menularkan kuman
infeksi atau
 cegah penyebab
pengunjung infeksi”.
yang mengalami
infeksi saluran
napas bagian
atas.
5. Berikan 5. Terapi
antibiotik sesuai profilaktik
indikasi dapat
digunakan
pada pasien
yang
mengalami
trauma
(perlukaan),
kebocoran
CSS atau
setelah
dilakukan
pembedahan
untuk
menurunkan
risiko
terjadinya
infeksi
nosokomial.
6. Ambil bahan 6. Kultur/sensitiv
pemeriksaan itas,
(spesimen) pewarnaan
sesuai indikasi. Gram dapat
dilakukan
 untuk
memastikan
adanya infeksi
dan
mengidentifika
si oraganisme
penyebab dan
untuk
menentukan
obat pilihan
yang sesuai.

D. Implementasi
Implementasi yang dilaksanakan disesuaikan dengan rencana keperawatan
yang telah ditetapkan.

E. Evaluasi
Dx 1 : Pola nafas pasien efektif
Dx 2 : Volume cairan pasien kembali seimbang
Dx 3 : Pasien melaporkan nyeri berkurang
Dx 4 : Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Dx 5 : Pasien tidak mengalami gangguan mobilitas fisik
Dx 6 : Pasien mengerti dan tahu tentang penyakitnya
Dx 7 : Tidak terjadi infeksi pada pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.2009. Diagnosis Keperawatan : Aplikasi pada Praktik

Klinis. Jakarta : EGC.
Manjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculaptus
Smelthzer dan Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta : EGC
Syahffuddin. 1996. Anatomi Fisiologi untuk Siswa Perawat. Jakarta : EGC
Judith, Wilkinson. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC
Lampiran 1
Pathway Cedera Kepala Ringan

 Perkelahian  Trauma tembak

 Jatuh  Trauma benda tumpul
 Kecelakaan lalu lintas

Trauma Fisik Trauma Psikologi Kurang

(kepala) informasi

Pasien tampak bertanya-tanya

perdarahan tentang keadaan dirinya

Ansietas

Intra kranial Ekstra kranial

Peningkatan tekanan
intra kranial
tertutup terbuka

Kontak
Merangsang pelepasan
dengan
Penurunan mediator histamine, benda
Edema serebral
kesadaran bradikinin, asing
prostaglandin
Aliran darah Potensial Sakit
Komplikasi Infeksi
ke otak kepala Merangsang stimulasi
peningkatan phatogen
nyeri masuk
TIK

Hipoksia
Menekan pusat Nervus afferen
Risiko
Sesak nafas reflek muntah di
infeksi
Disfungsi medula oblongata
serebral spinotalamus

Nafas cepat Muntah proyektil

dan dangkal Korteks serebri
Koordinasi
motorik Ketidakseimbangan
terganggu intake dan output Nervus
Hiperventilasi efferen

Gangguan
mobilitas Pola nafas Defisit volume
fisik tidak efektif cairan Nyeri akut
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN TANGGAL 2 MEI 2023

PADA PASIEN DENGAN CKR SUSP EDH DD SDH CAUSA CEREBRI
POST TRAUMATIC AMNESIA + MULTIPLE VULNUS EXCORIATUM
DI KLINIK PRATAMA HYDRO MEDICAL

Nama : Tn. OK

No RM : 31-05082

Umur : 23 tahun

Tgl MRS : 02-05-2023

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx. Medis : Dengan Ckr Susp EDH dd/ SDH Causa Cerebri Post
Traumatic Amnesia + Multiple Vulnus Excoriatum

Ruangan : Lokasi Kejadian (Ambulance Emergency Call)

Kewarganegaraan : German

Kondisi Klien :
- Keadaan umum (KU) pasien sedang dengan GCS 14 (E3V5M6), pasien
mengeluh nyeri kepala
Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien ditemukan dijalan pkl 13.00 wita setelah kecelakaan tunggal
mengendarai motor sendiri, memakai helm, hilang keseimbangan dan jatuh ke
aspal dengan posisi wajah mengantam aspal, pasien sempat pingsan dan lupa
kejadian sekitar 3mnt, mual muntah tidak ada, pandangan kabur tidak ada,
pusing tidak ada.

S:
Pasien mengeluh nyeri kepala setelah terjatuh dari motor 10 mnit yang lalu dengan
posisi wajah membentur aspal terlebih dahulu, nyri seperti tertekan benda berat,
tidak menjalar, skala nyeri 7 (0-10) dirasakan terus menerus sejak jatuh 10 mnit
lalu.

O:
- Pasien tampak terlentang dipinggir jalan, terlihat sadar, tampak kesakitan,
- Airway clear, paten, gargling tidak ada, snoring tidak ada.
- Breathing spontan, vesikuler, ronchi wheezing tidak ada.
- Circulation : mayor bleeding tidak ada, nadi kuat angkat, regular,
- Disability : GCS E3V5M6, pupil isokor normal, tidak ada lateralisasi, tidak
ada reflex patologis.
- Tekanan darah : 144/86 mmHg
- Suhu : 36,6°C
- Nadi : 112x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- SpO2 : 96%
- Pain Score : 7 (0-10)
- Focus physical exam : Abdomen : tidak ada jejas, tidak ada distensi, bising
usus (+) meningkat 40x/mnt, nyeri tekan epigastrium tidak ada, tidak ada
masa, pembesaran hati tidak ada, timpani (+).
Extremitas : akral hangat, turgor kulit elastis (normal), CRT<2detik, Edema
tidak ada.
A:
- Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri kepala setelah terjatuh dari motor 10 mnit yang lalu dengan
posisi wajah membentur aspal terlebih dahulu, nyri seperti tertekan benda
berat, tidak menjalar, skala nyeri 7 (0-10) dirasakan terus menerus sejak
jatuh 10 mnit lalu, Nadi : 112x/menit, Respirasi : 22x/menit, pasien tampak
kesakitan.

P:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30menit diharapkan nyeri
dapat berkurang dengan criteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (menggunakan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
2. Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajeman nyeri.
3. Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
4. TTV dalam rentang normal TD : 110-139/80-90 mmHg,S : 36,5-37,5.
N:60-100x/menit, RR :16-20x/menit

Rencana Keperawatan :

1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi:

lokasi,karakteristik,kualitas dan intensitas nyeri.
2. Monitor TTV
3. Observasi isyarat-isyarat nonverbal dalam ketidakmampuan
mengkomunikasikan nyeri
4. Kontrol factor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan.
5. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologik(relaksasi)
6. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri.
7. Delegasi dalam pemberian analgetik.
I:
- Pukul 13.00 wita, tim ambulance sampai dilokasi kejadian,
memperkenalkan diri dan melakukan stabilisasi cervical, memasang collar
neck,
Rs : pasien mengeluh nyeri kepala
Ro: pasien tampak kesakitan
- Pukul 13.02 melakukan pengkajian nyeri komprehensif
Rs: Pasien mengeluh nyeri kepala setelah terjatuh dari motor 10 mnit yang
lalu dengan posisi wajah membentur aspal terlebih dahulu, nyri seperti
tertekan benda berat, tidak menjalar, skala nyeri 7 (0-10) dirasakan terus
menerus sejak jatuh 10 mnit lalu,
Ro : Nadi : 112x/menit, Respirasi : 22x/menit, pasien tampak kesakitan.
- Menenangkan pasien dan mengajarkan relaksasi napas dalam
Rs : pasien kooperatif
Ro : pasien tampak lebih tenang dan rileks
- Pukul 13:05 memasang infus dengan abocath G20 pada vena metacarpal
sinistra, cairan Nacl 0.9% 500ml/8jam.
Rs : pasien setuju dipsang infus
Ro: infus terpasang, menetes lancar, PIVAS skor 0, tidak ada ektravasasi,
nyeri penusukan 0.
- Pukul 13:10 wita Memberikan injeksi pantoprazole 40mg IV, ketorolac
30mg IV
Rs : pasien setuju diberikan obat
Rs : obat masuk lancar, reaksi alerg tidak ada
- Pukul 13:12 wita Meningkatkan kenyamanan pasien dengan memindahkan
ke long spine board, head imobilisizer, fiksasi dengan spider strap
Rs ; pasien setuju dipindahkan ke LSB dan ambulance
Ro : pasien tampak lebih nyaman
 - Pukul 13:15 wita Memindahkan pasien ke ambulance, memasang o2 nasal
canul 2lpm, memasang monitor.
Rs : pasien kooperatif, mengatakan lebih nyaman diambulance
Ro : pasien tampak lebih rileks
- Pukul 13:15 melakukan transport pasien ke klinik
Rs : pasien setuju dibawa ke klinik
Ro : pasen tampak nyaman
- Pukul 13:30 wita melakukan pengukuran vital sign dan menanyakan
keluhan pasien saat ini
Rs : pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyari 3 (0-10)
Ro : Pasien lebih rileks, TD : 130/90mmHg, N : 90x/mnt, S; 36,5’C, RR :
20x/mnt, SpO2 : 98%, nyeri tampak terkontrol.
E:
- Pukul 13:30 wita
S : pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyari 3 (0-10), nyeri
terkontrol,
O : Pasien tampak lebih rileks, TD : 130/90mmHg, N : 90x/mnt, S; 36,5’C,
RR : 20x/mnt, SpO2 : 98%, nyeri tampak terkontrol.
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN TANGGAL 5 MEI 2023

PADA PASIEN DENGAN FATIQUE + OBS FEBRIS DAY 2 EC SUSP VIRAL
INFECTION DD BACTERIAL INFECTION
KLINIK PRATAMA HYDRO MEDICAL

Nama : Tn. N

No RM : 31-05097

Umur : 35 tahun

Tgl MRS : 05-05-2023

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx. Medis : Fatique + Obs Febris day 2 ec susp viral infection dd

bacterial infection

Ruangan : Ruang tindakan

Kewarganegaraan : USA

Kondisi Klien :
- Keadaan umum (KU) pasien baik, kesadaran composmentis (CM) dengan
GCS 15 (E4V5M6), pasien mengeluh demam sejak 2 hari lalu dan lemas.
Alasan Masuk Rumah Sakit
- Pasien datang ke Klinik Pratama Hydro Medical pada tanggal 5 Mei 2023
pukul 16.30 wita dengan keluhan demam sejak 2 hari, lemas, tidak
bertenaga, lelah, pilek, radang tenggorokan, nyeri menelan.

S:
- Pasien datang ke Klinik Pratama Hydro Medical pada tanggal 5 Mei 2023
pukul 16.30 wita dengan keluhan demam sejak 2 hari, lemas, tidak
bertenaga, lelah, pilek, radang tenggorokan. Riwayat penyakit sebelumnya
tidak ada, riwayat alergi tidak ada. Riwayat penyakit sebelumnya tidak ada.
O:
- wajah tampak merah
- kulit teraba hangat
- Tekanan darah : 131/76 mmHg
- Suhu : 39°C
- Nadi : 105x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- SpO2 : 99%
- Pain Score : 1 (0-10)
- Akral hangat, kulit teraba hangat

A:
- Hipertermi berhubungan penyakit ditandai dengan pasien mengeluh demam
sejak dua hari, lemas, wajah tampah merah, kulit teraba hangat, suhu : 39’C,
N : 105x/mnt, kulit teraba hangat.

P:
- Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
suhu tubuh dalam batas normal, dengan kriteria hasil:
 NOC label: Termoregulasi
a. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,0 – 37,5)
b. Nadi dan respirasi dalam rentang normal (nadi 60-100x/menit
respirasi 20-30x/menit)
c. Tidak ada perubahan warna kulit

- Intervensi
NIC label: Fever treatment
a. Pantau suhu dan tanda-tanda vital minimal tiap 2 jam
b. Monitor warna kulit dan suhu
c. Dorong konsumsi cairan
d. memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan
yang tidak dirasakan
e. Ajarkan teknik nonfarmakologi kompres air hangat pada lipatan paha
dan axila
f. Tingkatkan istirahat
g. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik

I:
- Pukul 16.30 wita, memantau suhu dan tanda-tanda vitalnya
Rs: pasien mengatakan merasa demam
Ro: akral teraba panas, suhu 39,°C, tekanan darah 131/76 mmHg, nadi
105x/menit, respirasi 20x/menit
- Pukul 16:33 wita, memonitor warna kulit dan suhu
Rs: pasien mengatakan demam sejak tadi pagi
Ro: akral teraba panas, turgor kulit elastis, suhu 39°C
- Pukul 16:38 memasangan infus dengan abocath G22 pada vena metacarpal
sinistra, cairan nacl 0,9% 500ml + soluvit 750mg drip dalam 30 mnnt.
Rs : pasien bersedia dipasang infus, nyeri penusukan 1 (0-10)
Ro : infus terpasang, PIVAS score 0, tidak ada extravasasi, menetes lancar
- Pukul 16.40 wita, berkolaborasi dalam pemberian obat intra vena
(paracetamol 1000mg) / 15 mnt
Rs: pasien mengatakan bersedia diberikan obat
Ro: pasien kooperatif,
- Pukul 16.45 wita, mendorong konsumsi cairan
Rs: pasien mengatakan bersedia minum air putih
Ro: pasien kooperatif, pasien minum air putih
- Pukul 16:50 wita, memonitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
kehilangan cairan yang tidak dirasakan
Rs: pasien mengatakan makan dan minum terakhir pukul 15.30 wita dengan
roti dan air mineral
Ro: mukosa bibir tampak lembab
- Pukul 16.55 wita, memberitahukan indikasi dari demam dan perawatan
darurat yang sesuai
Rs: pasien mengatakan menjadi paham dengan penjelasan dari perawat
Ro: pasien kooperatif
- Pukul 17.00 wita, mengajarkan teknik nonfarmakologi kompres air hangat
Ro: pasien mengatakan paham dengan penjelasan dari perawat
Ro: pasien dikompres air hangat
- Pukul 17.10 wita, memasang nacl 0,9% flash kedua 500ml/30 menit
Rs: pasien bersedia diberikan terapi
Ro: pasien tampak nyaman
- Pukul 17.10 wita, meningkatkan istirahat
Rs: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur dan istirahatnya
Ro: pasien kooperatif
- Pukul 17.30 wita, memantau suhu dan tanda-tanda vitalnya
Rs: pasien mengatakan merasa lebih baik setelah diberikan obat dan
dikompres dengan air hangat, pasien merasa nyaman dan merasa demam
berkurang
 Ro: pasien tampak nyaman ,akral teraba hangat, suhu 37,1°C, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, pain skor 0 (0-10),
wajah pasien terlihat normal, suhu kulit teraba normal.

E:
- Pukul 17.300 wita
S : pasien mengatakan merasa lebih baik setelah diberikan obat dan
dikompres dengan air hangat, pasien merasa nyaman dan merasa demam
berkurang
O : pasien tampak nyaman, akral teraba hangat, suhu 37°C, tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, pain skor 0 (0-10),
wajah pasien terlihat normal, suhu kulit teraba normal.
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
KompleksKampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

RESUME KEPERAWATAN TANGGAL 8 MEI 2023

PADA PASIEN DENGAN VULNUS LACERATUM REGIO MANDIBULA
DI KLINIK PRATAMA HYDRO MEDICAL

Nama : Tn. B

No RM : 31-000309

Umur : 19 tahun

Tgl MRS : 08-05-2023

Jenis Kelamin : Laki - laki

Dx. Medis : Vulnus Laceratum regio mandibula

Ruangan : Ruang Tindakan

Kewarganegaraan : Australian

Kondisi Klien :
- Keadaan umum (KU) pasien baik, kesadaran composmentis (CM) dengan
GCS 15 (E4V5M6), luka robek pada dagu setelah kecelakaan motor 15
menit yang lalu.
Alasan Masuk Rumah Sakit
- Pasien datang ke Klinik Pratama Hydro Medical pada tanggal 8 Mei 2023
pukul 13.30 wita pasien mengeluh luka robek pada dagu setelah mengalami
kecelakaan motor, menabrak pohon, menggunakan helm, pingsan tidak,
mual muntah tidak, pasien ingat kejadian.

S:
- Pasien mengeluh luka robek pada dagu setelah mengalami kecelakaan
motor, menabrak pohon, menggunakan helm, pingsan tidak, mual muntah
tidak, pasien ingat kejadian.
O:
- Pasien tampak luka pada dagu, ukuran luka 5cm x 1 cm x 2 cm (Panjang x
Lebar x Dalam)
- Bleeding aktif minimal, terkontrol dengan ditekan menggunakan kain
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,4°C
- Nadi : 89x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- SpO2 : 99%
- Pain Score : 2 (0-10)
- Akral hangat

A:
- Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik (benturan)
ditandai dengan Pasien mengeluh luka robek pada dagu setelah mengalami
kecelakaan motor, menabrak pohon, menggunakan helm, pingsan tidak,
mual muntah tidak, pasien ingat kejadian, Pasien tampak luka pada dagu,
ukuran luka 5cm x 1 cm x 2 cm (Panjang x Lebar x Dalam), bleeding aktif
minimal, terkontrol dengan ditekan menggunakan kain.
 -

P:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
integritas kulit membaik dengan kriteria hasil :
NOC
· Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
· Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
· Tidak ada luka/lesi pada kulit
· Perfusi jaringan baik
· Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang.
· Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
Rencana Keperawatan :
1. Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada
luka yang ditutup dengan jahitan.
2. Monitor proses kesembuhan area insisi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril
5. Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
6. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut) sesuai program
I:
- Pukul 13.30 wita, melakukan perawatan luka dengan cairan antiseptic
khusus pencuci luka, memantau kondisi luka.
Rs : Pasien setuju untuk dibersihkan
 Ro : luka tampak bersih, bleeding terkontrol, luka terbuka dengan ukuran
pxlxd : 5cm x 1 cm x 2 cm
- Pukul 13.35 wita0 wita, memberikan edukasi proses perawatan luka,
dengan konsep PACED untuk luka akut yaitu : promoting homeostasis,
administrating drug, cleaning wound, edge of wound (dengan cara dijahit) ,
dressing (konsep modern dressing).
Rs: pasien mengatakan mengerti dan bersedia untuk dilakukan tindakan
penjahitan dan perawatan luka.
Ro: pasien tampak mengerti.
- Pukul 13.40 wita meminta tanda tangan persetujuan tindakan penjahitan
luka
Rs : pasien bersedia tandatangan dan mengerti dengan tindakan yang akan
dilakukan
Ro : pasien tampak mengerti dan tandatangan form persetujuan tindakan
penjahitan luka.
- Pukul 13.42 mendampingin dokter melakukan tindakan penjahitan luka
dengan menggunakan anastesi local lidocaine, bendang etilone 5.0
Rs : pasien mengatakan bersedia dijahit
Ro : injeksi anastesi local masuk dengan baik, reaksi alergi tidak ada,
penjahitan tampak rapi dengan jumlah 3 jahitan.
- Pukul 14.15 wita Melakukan perawatan luka jahitan dengan cairan khusus
pencuci luka, menutup dengan dressing tulle grass + kasa non adeheren +
transparent dressing.
Rs : pasien mengatakan setuju dengan penggunaan transparent dressing agar
memudahkan pasien saat cuci muka karena water proof
Ro : luka terawatt dengan baik dan tertutup dengan rapi, tanda infeksi tidak
ada.
- Pukul 14.25 wita Memberikan edukasi tentang perawatan luka dirumah,
jadwal control luka 3 hari lagi serta obat obatan untuk mencegah infeksi
pada luka
Rs : pasien mengatakan mengerti
 Ro : pasien tampak mengerti.
- Pukul 14.30 wita melakukan pengukuran vital sign pasien
Rs : pasien bersedia
- Ro : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Suhu : 36,4°C, Nadi : 89x/menit,
Respirasi : 20x/menit, SpO2 : 99%, Pain Score : 0 (0-10)

E:
Pukul 14.30 WITA melakukan evaluasi :
S : pasien mengatakan merasa lebih baik, mengerti tentang proses perawatan
luka dan penyembuhan luka serta jadwal kontrol luka selanjutnya.
O : Pasien tampak mengerti tentang proses perawatan luka yang dilakukan,
luka tampak tertutup dengan baik, bleeding tidak ada, tanda infeksi tidak
ada, Tekanan darah : 120/80 mmHg, Suhu : 36,4°C, Nadi : 89x/menit,
Respirasi : 20x/menit, SpO2 : 99%, Pain Score : 0 (0-10)
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
 TUGAS SOAL UKOM KMB
ID soal Soal 1

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus
Seorang laki-laki usia 23 tahun dengan cedera kepala ringan . Hasil pengkajian: pasien
mengeluh nyeri pada kepala, skala nyeri 6, seperti tertekan benda berat sejak 30 menit
lalu, pusing,mual, perut terasa kembung dan merasa lemas, suhu tubuh 37,9 ºC,
TD130/80 mmHg, frekuensi nadi 101x/menit, frekuensi napas 20x/menit

Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama yang muncul dari kasus diatas ?

Pilihan jawaban
a. Nausea
b. Nyeri akut
c. Hipertermia
d. Risiko cidera
e. Intoleransi aktivitas
Kunci B
Jawaban:
Referensi: Smeltzer & Brenda. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC
Nama I Ketut Agus Sukadiana, S.Kep
pembuat
Institusi/b Stikes Bina Usada Bali
agian

ID soal Soal 2

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan
Kasus
Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan berkeringat,
tidak tahan panas, lemah, batuk dan mengeluh sesak, , dada terasa berdebar.
Pemeriksaan TTV : frekuensi nadi 110x/menit, TD: 150/90mmHg, Suhu : 36 0C,
frekuensi napas = 28x/menit. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium didapatkan
hasil T3 dan T4 terjadi peningkatan.

Pertanyaan soal
Masalah keperawatan prioritas berdasarkan kasus diatas adalah :

Pilihan jawaban
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Gangguan perfusi jaringan
c. Penurunan curah jantung
d. Pola nafas tidak efektif
e. Intoleransi aktifitas
Kunci C
Jawaban:
Referensi: Smeltzer & Brenda. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC
Nama I Ketut Agus Sukadiana, S.Kep
pembuat
Institusi/b Stikes Bina Usada Bali
agian

ID soal Soal 3

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /
aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal /
Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem
Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk berdahak.
Keluarga mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitas sebagaimana mestinya karena
tidak bisa tidur pada malam hari. Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa TD 140/100 mmHg,
frekuensi nafas 36 x/menit, frekuensi nadi 98 x/menit, irama nafas tidak teratur dan terdengar
suara wheezing.
Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama sesuai dengan kasus diatas?

a. Intoleransi aktivitas
b. Gangguan pola tidur
c. Gangguang pola nafas
d. Gangguan mobilitas fisik
e. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kunci E
Jawaban:
Referensi: Somantri, I. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika
Nama I Ketut Agus Sukadiana, S.Kep
pembuat
Institusi/b Stikes Bina Usada Bali
agian

ID soal Soal 4

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan
kesehatan

Kasus
Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan kesemutan di daerah
ekstremitas. Hasil pengkajian : memiliki riwayat kesemutan, beberapa bulan terakhir
pasien mengatakan mengalami peningkatan nafsu makan tapi tidak mengalami peningkatan
berat badan justru berat badan pasien berkurang 5 kg. Dari hasil pemeriksaaan didapatkan
hasil TD160/40 mm Hg dan hasil pemeriksaan Gula Darah Sewaktu = 257 mg%. Terdapat
edema pada daerah kaki dan turgor kulit kurang elastis.
Pertanyaan soal
Tanda-tanda apakah yang harus dikaji perawat selanjutnya?
Pilihan jawaban
a. Adakah riwayat menderita penyakit diabetes mellitus dalam keluarga
b. Konsusmsi obat-obatan yang dapat meningkatkan tekanan darah
c. Keadaan konjungtiva dan mukosa bibir
d. Adakah polidipsi, polifagi dan poliuri
e. Kebiasaan berolahraga
Kunci D
Jawaban:
 Referens Smeltzer & Brenda. 2000. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
i:
Nama I Ketut Agus Sukadiana, S.Kep
pembuat
Institusi/ Stikes Bina Usada Bali
bagian

ID soal Soal 5

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus :
Seorang perempuan usia 45 th datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan merah pada mata
kanan, kotoran mata yang banyak terutama pagi hari ketika bangun tidur hingga kelopak
mata sulit dibuka. Satu minggu yang lalu suami pasien juga menderita sakit yang sama.
Hasil pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 90 x/mnt, suhu= 37,7°C,
frekuensi napas=22x/mnt.

Pertanyaan soal:

Apakah intervensi keperawatan utama pada pasien tersebut?

A. Berikan kompres hangat

B. Hindari paparan sinar matahari langsung
C. Cuci tangan sebelum dan setelah menyentuh mata yang sakit
D. Kolaborasi pemberian tetes mata yang mengandung antibiotik
E. Gunakan handuk yang terpisah dengan anggota keluarga lainnya

Kunci C
Jawaban:
Nama I Ketut Agus Sukdiana, S.Kep
pembuat
soal
Institusi/ STIKES Bina Usada Bali
Bagian

ID soal Soal 6

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /
aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)

Seorang perempuan usia 23 th datang ke Poliklinik Umum dengan keluhan merah pada mata
kanan, kotoran mata yang banyak terutama pagi hari ketika bangun tidur hingga kelopak
mata sulit dibuka. Satu minggu yang lalu suami pasien juga menderita sakit yang sama. Hasil
pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 90 x/mnt, suhu= 37,7°C, frekuensi
napas=22x/mnt.

Apakah Diagnosa keperawatan utama pada pasien tersebut?

A. Hipertermi
B. Risiko infeksi
C. Risiko cidera
D. Gangguan rasa nyaman
E. Manajemen terapeutik keluarga inefektif
Kunci B
Jawaban:
Referensi -
Nama I Ketut Agus sukadiana
pembuat
soal
Institusi/Ba STIKES Bina Usada Bali
gian

ID soal Soal 7

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 23 th datang ke Poliklinik Umum dengan keluhan merah pada mata
kanan, kotoran mata yang banyak terutama pagi hari ketika bangun tidur hingga kelopak
mata sulit dibuka. Satu minggu yang lalu suami pasien juga menderita sakit yang sama. Hasil
pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 90 x/mnt, suhu= 37,7°C, frekuensi
napas=22x/mnt.

Pertanyaan soal:

Apakah intervensi keperawatan utama pada pasien tersebut?

A. Berikan kompres hangat

B. Hindari paparan sinar matahari langsung
C. Cuci tangan sebelum dan setelah menyentuh mata yang sakit
D. Kolaborasi pemberian tetes mata yang mengandung antibiotik
E. Gunakan handuk yang terpisah dengan anggota keluarga lainnya

Kunci C
Jawaba
n:
Nama I Ketut Agus Sukadiana
pembua
t soal
Institusi STIKES Bina Usada Bali
/Bagian

ID soal Soal 8

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif /Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

: hepatobilier/ Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal /
Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang perempuan laki laki 23 th dibawa ke Klinik akibat kecelakaan lalu lintas 30 menit
yang lalu. Hasil Pemeriksaan fisik: TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi 110 x/mnt, Suhu
37°C, frekuensi napas 26 x/mnt. Pasien mengalami penurunan kesadaran. Tampak keluar
darah dari samping kepala dan dari liang telinga.

Pertanyaan soal
Apakah Diagnosa keperawatan utama pada kasus diatas?

A. Hambatan mobilitas fisik

B. Kerusakan pertukaran gas
 C. Risiko kerusakan integritas kulit
D. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
E. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Kunci E
Jawaban:
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
soal
Institusi/Bagia STIKES Bina Usada Bali
n

ID soal Soal 9

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

: hepatobilier/ Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal /
Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 23 th dirawat datang ke Klinik dengan keluhan utama nyeri pada
kepala setelah terjatuh dari motor 30 menit lalu. Pasien juga mengatakan batuk berdahak
yang sulit dikeluarkan sejak 3 hari, belum BAB sejak 4 hari dan tidak ada keinginan untuk
BAK. Hasil pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi Nadi 80x/mnt, frekuensi napas
22x/mnt, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru, terdapat luka decubitus grade 1 pada
gluteus kanan, terdapat distensi vesika urinaria.

Pertanyaan soal
Apakah diagnosa keperawatan utama pada pasien tersebut?
A. Konstipasi
B. Gangguan eliminasi urin
C. Kerusakan integritas kulit
D. Hambatan mobilitas fisik
E. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kunci E
Jawaban:
Referensi -
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
soal
Institusi/Bagia STIKES Bina Usada Bali
n

ID soal Soal 10

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /
aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku/ Sistem Endokrin /
Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/
Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/
kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 23 th dirawat datang ke Klinik dengan keluhan utama nyeri pada
kepala setelah terjatuh dari motor 30 menit lalu. Pasien juga mengatakan batuk berdahak
yang sulit dikeluarkan sejak 3 hari, belum BAB sejak 4 hari dan tidak ada keinginan untuk
BAK. Hasil pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi Nadi 80x/mnt, frekuensi napas
22x/mnt, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru, terdapat luka decubitus grade 1 pada
gluteus kanan, terdapat distensi vesika urinaria.

Pertanyaan soal
Apakah intervensi keperawatan utama pada pasien tersebut?

A. Latihan batuk efektif

B. Latihan rentang gerak
C. Manajemen konstipasi
D. Pemasangan kateter urin
E. Manajemen eleminasi urin
Kunci Jawaban: A

Referensi -
Nama pembuat soal I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/Bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 11

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatandan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
 Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan&

hepatobilier/ Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin /
Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/
Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/
kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 23 th dirawat datang ke Klinik dengan keluhan utama nyeri pada
kepala setelah terjatuh dari motor 30 menit lalu. Pasien juga mengatakan batuk berdahak
yang sulit dikeluarkan sejak 3 hari, belum BAB sejak 4 hari dan tidak ada keinginan untuk
BAK. Hasil pemeriksaan fisik: TD 110/80 mmHg, frekuensi Nadi 80x/mnt, frekuensi napas
22x/mnt, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru, terdapat luka decubitus grade 1 pada
gluteus kanan, terdapat distensi vesika urinaria.

Saat ini pasien diberikan tindakan manajemen neurogenik bladder.

Pertanyaan soal
Apakah tujuan intervensi diatas ?
A. Mencegah infeksi
B. Mencegah hidronefrosis
C. Mencegah Pembentukan batu
D. Meningkatkan kemampuan drainase bladder
E. Mengembalikan rangsangan sensorik bladder

Kunci Jawaban: D

Referensi -
Nama pembuat soal I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/Bagian STIKES Bina Usada Bali
ID soal Soal 12

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke Klinik dengan keluhan muntah darah. Hasil
pengkajian: pasien ascites, edema ektremitas, melena, albumin 2.6 mg%, Hb 7.8 gr/dl. Pasien
mengeluh mual, badan terasa lemas dan pusing. TD 90/70 mmHg, Frekuensi nafas 24x/mnt,
frekuensi nadi 90x/mnt.
Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus di atas?

a. PK: Perdarahan Gastrointestinal

b. PK: Kelebihan volume cairan
c. PK :Kerusakan Fungsi Hati
d. PK: Hipoalbuminemia
e. PK: Anemia

Kunci Jawaban: A
Referensi: Cohen, S (2007). Critical Thinking in the Medical-Surgical Unit: Skills
to Assess, Analyze, and Act. published by HCPro, Inc.
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 13

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 27 tahun diantar oleh keluarga ke Klinik dengan keluhan pusing
berputar-putar. Hasil pengkajian: pasien penderita HIV/AIDS sejak 4 tahun yang lalu. Saat
ini pasien mengeluh mual dan badan terasa lemas, pasien takut dengan kematian karena
infeksi baru. Pasien mengatakan belum memahami semua hal tentang pencegahan
perkembangan infeksi oportunistik
Pertanyaan soal
Apakah discharge planning utama yang direncanakan perawat?
Pilihan jawaban
 a. Cara mengatasi mual
b. Cara mengatasi lemas
c. Cara mengurangi cemas akibat kematian
d. Cara akses informasi lanjut terkait penyakit
e. Cara meningkatkan sistem kekebalan tubuh
d
Referensi: Cohen, S (2007). Critical Thinking in the Medical-Surgical Unit: Skills
to Assess, Analyze, and Act. published by HCPro, Inc.
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 14

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument /
Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 46 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sesak nafas. Hasil
pengkajian: sesak dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan bertambah berat saat aktivitas,
memiliki riwayat hipertensi, berdebar-debar, bengkak pada kaki, wajah tampak pucat, lemas.
TD 100/60 mm/Hg, frekuensi nadi 70x/mnt, frekuensi nafas 28x/mnt, suhu : 37oC. Pengisian
kapiler 4 detik. Hasil X-ray: CTR 65%. Pasien bertanya apakah penyakitnya bisa
disembuhkan.
Pertanyaan soal
Apakah diagnosa keperawatan utama pada pasien diatas?

a. Penurunan Curah Jantung

b. Kelebihan volume cairan
c. Pola nafas tidak efektif
d. Kurang Pengetahuan
e. Intoleransi aktivitas

Kunci Jawaban: a
Referensi: Smeltzer and Bare, Medical Surgical Nursing, Saunders, 2010
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 14

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik /
Gadar / Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi /

Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman
&.nyaman / aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan /
Psikosisial/ belajar/ komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem

Pencernaan & hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem
Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih /
Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi /
Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang laki-laki usia 40 tahun, penderita DM sejak 4 tahun datang ke Poliklinik dengan
keluhan pusing dan keringat dingin. Hasil pengkajian: pasien olahraga setiap hari 1-2 jam,
makan teratur, mendapat insulin injeksi, kontrol ke puskesmas setiap bulan, mengeluh
lemas. Pemeriksaan gula darah sewaktu setelah berolahraga: 50 mg%.
Pertanyaan soal
Apa discharge planning yang tepat dilakukan pada pasien diatas?

a. Cara penyuntikan insulin

b. Manajemen hipoglikemia
c. Mengatasi keletihan
d. Olahraga teratur
e. Diet diabetes

Kunci Jawaban: b
Referensi: Smeltzer and Bare, Medical Surgical Nursing, Saunders, 2010
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 15

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
 Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman /

aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan &

: hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal
/ Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem Integument
/ Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Pasien Perempuan 22 th dirawat datang ke Klinik dengan keluhan nyeri pada perut kana
bawah, nyeri seperti tertusuk sejak 1 jam lalu, skala nyeri 8 (0-10), mual, nafsu makan
menurun, muntah 2 kali, demam dengan suhu 38’C,

Pertanyaan soal
Apakah diagnose keperawatan utama pasien tersebut?
Pilihan jawaban
a. mual
b. Nyeri akut
c. Hipertermi
d. Risiko kekurangan volume cairan
e. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan

Kunci Jawaban: B
Referensi: Smeltzer and Bare, Medical Surgical Nursing, Saunders, 2010
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 16
Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar
/ Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi

/

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman

/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan

: & hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin /
Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/
Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/
kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Pasien perempuan usia 15 tahun datang ke Klinik dengan keluhan luka terkena pecahan
kaca. Hasil pengkajian: dimensi luka 3cm x 1 cm x 2cm pada punggung kaki kanan, saat
ini sudah dilakukan penjahitan pada luka, pasien mengeluh nyeri pada luka dan susah
berjalan. Sebelum pulang pasien diberikan terapi: Vitamin C 2x500 mg, Amoxicillin
3x500 mg, Asam mefenamat 2x500 mg

Pertanyaan soal
Apakah outcome utama perawatan luka pada kasus diatas?

a. Perawatan luka secara mandiri

b. Penyembuhan luka primer
c. Pemulihan aktivitas
d. Pencegahan infeksi
e. Pengurangan nyeri
Kunci Jawaban: b
Referensi: Smeltzer and Bare, Medical Surgical Nursing, Saunders, 2010
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 17

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik
/ Gadar / Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi /

Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman

&.nyaman / aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan
/ Psikosisial/ belajar/ komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem

Pencernaan & hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem
Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih /
Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-
hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan
kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 28 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri kepala
bagian belakang saat bangun pagi, pasien didiagnosis menderita hipertensi.
TD=160/100 mmHg, frekwensi nadi=85x/mnt, frekwensi nafas=20x/mnt, suhu : 37oC
Pertanyaan soal
Apakah pengkajian yang dapat dilakukan perawat untuk mengetahui faktor resiko
hipertensi yang dimiliki pasien?
 a. Adanya kematian anggota keluarga akibat stroke
b. Factor budaya dan adat istiadat
c. Tingkat sosial ekonomi pasien
d. Adanya kebiasaan merokok
e. Tingkat pendidikan pasien

Kunci Jawaban: d
Referensi: Cohen, S (2007). Critical Thinking in the Medical-
Surgical Unit: Skills to Assess, Analyze, and Act. published
by HCPro, Inc.
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 18

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/
Gerontik / Gadar / Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan /

Implementasi / Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi /

Aman &.nyaman / aktifitas & istirahat / Seksual / nilai
dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/ komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/

Sistem Pencernaan & hepatobilier / Sistem saraf dan
perilaku / Sistem Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem
Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/ Sistem
 Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem
Penginderaan/ kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Pasien laki-laki usia 35 tahun dibawa ke Klinik akibat kecelakan lalulintas, dengan
keluhan kedua tangan dan kaki sulit digerakkan, luka pada dahi dan pipi. Hasil
pemeriksaan menunjukkan pasien menderita trauma medulla spinalis. Pasien merasa
sedih dengan kondisinya dan mengatakan bahwa dirinya sudah tidak berguna dan
tergantung pada orang lain. Perawat berencana melakukan pemasangan infus pada
pasien.

Pertanyaan soal
Apakah prinsip autonomi yang dapat diterapkan oleh perawat pada kasus di atas?

Pilihan jawaban
a. Memfasilitasi keluarga menemani pasien saat tindakan dilakukan
b. Memfasilitasi pasien memilih tangan yang akan dipasangi infus
c. Meminta pasien memakai baju dengan kancing depan
d. Memberikan pasien kesempatan untuk bertanya
e. Menjelaskan prosedur pada pasien
Kunci Jawaban: b
Referensi: Cohen, S (2007). Critical Thinking in the Medical-Surgical
Unit: Skills to Assess, Analyze, and Act. published by HCPro,
Inc.
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali

ID soal Soal 19

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/
Gerontik / Gadar / Manajemen
Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi
/ Evaluasi /

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman

&.nyaman / aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan
keyakinan / Psikosisial/ belajar/ komunikasi

Tinjauan 7 : Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem

Pencernaan & hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem
Endokrin / Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih
/ Sistem Reproduksi/ Sistem Integument / Sistem Imuno-
hematologi / Sistem Penginderaan/ kesehatan mental/
pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)
Seorang perempuan usia 30 tahun ke klinik dengan keluhan pusing, pasien
mengatakan renacana operasi elektif akibat Ca mamae stadium IA seminggu lagi,
pasien tampak gelisah dan berkali-kali menanyakan tentang lamanya operasi, nyeri
setelah operasi dan kemungkinan hidup lagi setelah dibius, pasien datang ke Klinik
karena paling dekat dengan rumah
Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus diatas?

a. Cemas
b. Putus asa
c. Kelelahan
d. Ketidakberdayaan
e. Kurang pengetahuan
Kunci Jawaban: a
Referensi: Cohen, S (2007). Critical Thinking in the Medical-
Surgical Unit: Skills to Assess, Analyze, and Act.
published by HCPro, Inc.
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali
ID soal Soal 20

Tinjauan Jabaran

Tinjauan 1 Praktik Profesional, etik, legal dan peka budaya

Asuhan keperawatan dan manajemen asuhan keperawatan
Pengembangan professional
Tinjauan 2 Kognitif: pengetahuan comprehensive / berpikir kritis
Pengetahuan aplikasi prosedural (prosedural knowlwgde)
Pengetahuan afektif (konatif)
Tinjauan 3 KMB/ Maternitas / Anak / Jiwa / Keluarga /Komunitas/ Gerontik / Gadar /
Manajemen

Tinjauan 4 Pengkajian / Penentuan diagnosis / Perencanaan / Implementasi / Evaluasi

/

Tinjauan 5 Promotif / Preventif / Kuratif / rehabilitatif

Tinjauan 6 Oksigenenasi / Cairan &.elektrolit / Nutrisi / Eliminasi / Aman &.nyaman

/ aktifitas & istirahat / Seksual / nilai dan keyakinan / Psikosisial/ belajar/
komunikasi

Tinjauan 7 Sistem pernafasan / Sistem Kardiovaskuler &limfatik/ Sistem Pencernaan

: & hepatobilier / Sistem saraf dan perilaku / Sistem Endokrin /
Muskuloskeletal / Sistem Ginjal dan saluran kemih / Sistem Reproduksi/
Sistem Integument / Sistem Imuno-hematologi / Sistem Penginderaan/
kesehatan mental/ pelayanan kesehatan

Kasus (vignete)

Seorang laki-laki usia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk berdahak. Keluarga
mengatakan pasien tidak bisa melakukan aktivitas sebagaimana mestinya karena tidak bisa tidur
pada malam hari. Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa TD 140/100 mmHg, frekuensi nafas 36
x/menit, frekuensi nadi 98 x/menit, irama nafas tidak teratur dan terdengar suara wheezing.
Pertanyaan soal
Apakah masalah keperawatan utama sesuai dengan kasus diatas?

f. Intoleransi aktivitas
g. Gangguan pola tidur
h. Gangguang pola nafas
 i. Gangguan mobilitas fisik
j. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Kunci Jawaban: E
Referensi: Somantri, I. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan
Sistem Pernafasan. Jakarta : Salemba Medika
Nama pembuat I Ketut Agus Sukadiana
Institusi/bagian STIKES Bina Usada Bali