ASKEP BBLR

DI SUSUN

AHMAD SIDIQ
2022207209492

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU – LAMPUNG 2022-2023
 ASUHAN KEPERAWATAN BBLR

A. Biodata Klien

Nama klien adalah By. Ny. A berjenis kelamin perempuan. Lahir pada

tanggal 6 juni 2023 pukul 10.40 WIB. Ibu klien adalah Ny. A , berumur 30

tahun, beragama Islam, pendidikan S-1, pekerjaan ibu rumah tangga. Ny. A

beralamat di desa bumi nabung ilir provinsi lampung. Sedangkan ayah klien

adalah Tn. I, usia 29 tahun, agama Islam, pendidikan SMA, pekerjaan TNI,

dan desa bumi nabung ilir provinsi lampung .

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 juni 2023 pukul 10.41 WIB, pada

bayi baru lahir yang dirawat di puskesma bumi nabung. Data diperoleh dari

hasil observasi langsung pada klien, wawancara dengan keluarga serta dari

status klien.

1. Riwayat keperawatan

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 6 juni 2023 pada pukul

10.41 WIB, bayi dalam keadaan sehat. Bayi lahir pada tanggal 4 juni 2023

pukul 10.40 WIB, berjenis kelamin perempuan, lahir melalui persalinan

sectio caesarea dengan usia kehamilan 37 minggu. Bayi lahir dengan

berat badan 2800 gram, panjang badan 46 cm, lingkar dada 32 cm, dan

lingkar kepala 33 cm. Nilai APGAR skor 1 menit setelah lahir 8 yaitu

appearance (warna kulit) tubuh kemerahan dan ekstremitas biru (skor 1),
 pulse (denyut nadi) lebih dari 100 kali per menit (skor 2), grimace (reaksi

rangsang) bersin saat dilakukan penghisapan lendir (skor 2), activity

(tonus otot) ekstremitas sedikit fleksi (skor 1) dan respiration (usaha

nafas) dengan menangis kuat (skor 2). Sedangkan nilai APGAR skor 5

menit setelah lahir 9 yaitu appearance (warna kulit) tubuh kemerahan

dan ekstremitas biru (skor 1), pulse (denyut nadi) lebih dari 100 kali per

menit (skor 2), grimace (reaksi rangsang) bersin saat dilakukan

penghisapan lendir (skor 2), activity (tonus otot) gerakan aktif (skor 2)

dan respiration (usaha nafas) dengan menangis kuat (skor 2).

Klien merupakan anak ke dua. Sebelumnya ibu klien belum pernah

aborsi (G2P2A0). Pada saat hamil ibu klien rutin melakukan pemeriksaan

kehamilan satu bulan sekali di bidan maupun rumah sakit. Hari pertama

haid terakhir (HPHT) adalah tanggal 8 oktober 2023 dan hari perkiraan

lahir (HPL) adalah 2 juni 2023. Saat hamil ibu klien mengeluh mual,

muntah pada trimester I.

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

memiliki penyakit keturunan seperti penyakit jantung, hipertensi,

Diabetes Mellitus maupun penyakit menular seperti TBC, HIV dan

hepatitis.

2. Pengkajian fokus

Pegkajian dilakukan tanggal 6 juni 2023 , pada pengkajian pola

aktivitas/istirahat diperoleh data bayi lebih sering tidur, aktivitas spontan

berupa gerakan fleksi ekstremitas, gerakan refleks baik.

 Pengkajian sirkulasi yaitu nadi 144 X/menit, bunyi jantung normal, tidak

ada murmur, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah tampak

pucat/kebiruan, akral dingin. Eliminasi klien baik, bayi BAK tanggal 6

juni 2023 pukul 12.30 WIB urine berwarna jernih. Mekonium keluar

tanggal 6 juni 2023 pukul 16.40 WIB, mekonium berwarna hitam

kecokelatan. Pengkajian status nutrisi diperoleh data BB 2800 gram, PB

46 cm, IMT 13,3 (dibawah nilai normal). Turgor kuli baik, refleks hisap

masih lemah, bayi belum menyusu karena ASI belum lancar. Hygiene

klien dibantu total, pakaian atau popok diganti setiap kotor atau basah,

bayi belum dimandikan. Pengkajian neurosensori diperoleh data respons

klien terhadap rangsangan baik, refleks baik, tidak ada gangguan

pengelihatan maupun pendengaran. Dari pengkajian pernapasan diperoleh

data bayi dapat bernafas spontan, frekuensi nafas 42 x/menit, gerakan

dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung

dan tidak ada suara nafas tambahan. Pengkajian keamanan, tipe persalinan

sectio caesarea , terdapat luka bekas pemotongan tali pusat sepanjang ± 5

cm, tali pusat masih basah dan berwarna putih, terdapat 2 arteri dan satu

vena, anus berlubang. Pengkajian seksualitas, bayi berjenis kelamin

perempuan, labia mayor sudah menutupi labia minor, tidak ada bengkak,

kemerahan dan perdarahan.

3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum baik , tanda-tanda vital : nadi 144 X/menit,

respirasi 42 X/menit, suhu 35,80C. Hasil pemeriksaan antropometri : berat

badan 2800 gram, panjang badan 46 cm, lingkar dada 32 cm dan lingkar

kepala 33 cm. Bentuk kepala simetris, tidak ada caput succedenum , tidak

ada cepal hematoma, sutura tidak teraba penyusupan, rambut berwarna

hitam, distribusi rambut merata. Pada mata sklera tidak ikterik, pupil

isokor, konjungtiva tidak anemis, tidak ada pembengkakan kelopak mata,

tidak ada perdarahan subkonjungtiva. Telinga bersih, tidak ada serumen,

daun telinga sejajar dengan mata. Hidung bersih, tidak ada polip. Mulut

simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada labio/palatoskisis, refleks

menghisap masih lemah. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Tidak ada fraktur klavikula. Pemeriksaan dada meliputi jantung dan paru-

paru. Pada jantung tidak tampak ictus cordis, tidak ada suara jantung

tambahan. Pemeriksaan paru-paru pergerakan dada simetris, tidak ada

retraksi dada, tidak ada suara nafas tambahan. Pada memeriksaan

abdomen tidak tampak distensil abdomen, bising usus positif. Kulit bayi

berwarna kemerahan pada bagian tubuh dan biru pada ekstremitas,

verniks caseosa terdapat di seluruh tubuh, tidak ada bercak tanda lahir,

tidak ada memar. Pemeriksaan ekstremitas bawah dan atas , jari-jari

tangan dan kaki lengkap, tidak ada edema, gerakan aktif. Pada genitalia

labia mayor sudah menutupi labia minor, tidak ada bengkak dan

kemerahan, anus berlubang . Tidak ada kelainan refleks.

4. Data penunjang

Program terapi yang diberikan adalah

a. Injeksi vitamin K 1 mg (IM) : anti perdarahan

b. Tetes mata gentamicin 0,05 mg : mencegah infeksi mata

C. Perumusan
masalah

1. Analisa data

Pada pengkajian yang dilakukan tanggal 6 juni 2023 didapatkan data

sebagai berikut :

a. Data objektif : ekstremitas berwarna biru/pucat , akral dingin, suhu

35,8 0C, nadi 144 X/menit, respirasi 42 X/menit, APGAR skor 1 menit

adalah 8. Data subjektif tidak dapat dikaji. Dari pengkajian tersebut

dapat ditarik masalah keperawatan ketidakefektifan termoregulasi

berhubungan dengan transisi lingkungan ekstrauterus neonatus

b. Data objektif : refleks hisap bayi masih lemah, bayi belum menyusu,

berat badan 2800 gram, panjang badan 46 cm, lingkar dada 32 cm,

lingkar kepala 33 cm, IMT 13,3. Data subjektif : ibu mengatakan

masih lemah dan ASI belum lancar. Dari pengkajian tersebut dapat

ditarik masalah keperawatan risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

c. Data objektif : terdapat luka bekas pemotongan tali pusat sepanjang

kurang lebih 5 cm, tali pusat masih basah, berwarna putih, suhu

35,80C, nadi 144 X/menit, respirasi 42 X/menit. Data subjektif tidak

dapat dikaji. Dari pengkajian tersebut dapat ditarik masalah

 keperawatan risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi

(bahaya lingkungan).

2. Rumusan masalah

a. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi

lingkungan ekstrauterus neonatus

b. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor biologis

c. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi (bahaya

lingkungan)

D. Perencanaan

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan

ekstrauterus neonatus

a. Kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam

diharapkan masalah ketidakefektifan termoregulasi dapat teratasi

dengan kriteria hasil : suhu aksila 36,5-37,2 0C, RR 30-60 X/menit,

nadi 110-160 X/menit, warna kulit kemerahan, tidak ada distress

pernapasan, bayi tidak menggigil, gelisah atau letargi.

b. Intervensi :

1) Monitor tanda-tanda vital

2) Monitor tanda dan gejala hipotermia

3) Pertahankan suhu tubuh bayi

 4) Tempatkan bayi di atas kasur yang hangat dan ganti popok bila

basah

5) Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot

6) Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan panas

bayi berlebih

2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor biologis

a. Kriteria hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan masalah risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil : tidak ada tanda-

tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.

b. Intervensi :

1) Observasi intake dan output

2) Observasi refleks menghisap dan menelan

3) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

4) Berikan minum sesuai program

5) Timbang BB setiap hari

3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi (bahaya lingkungan)

a. Kriteria hasil

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam

diharapkan risiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : terbebas

 dari tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsi leisa), suhu

36,5-37,2 0C, integritas kulit baik.

b. Intervensi

1) Monitor tanda dan gejala infeksi

2) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas

dan drainase

3) Bersihkan box setelah dipakai bayi lain

4) Berikan perawatan luka

5) Berikan antibiotik bila perlu

E. Implementasi

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan

ekstrauterus neonatus

a. Tindakan yang dilakukan pada tanggal 6 juni 2023 pada pukul

10.41 WIB adalah memonitor tanda-tanda vital, diperoleh data : Nadi

= 144 x/menit, Suhu = 35,8 0C, RR = 42 x/menit. Memonitor tanda

dan gejala hipotermia, ekstremitas atas dan bawah tampak

pucat/kebiruan. Pukul 10.45 WIB mempertahankan suhu tubuh bayi,

bayi dibedong , diberi topi dan diselimuti. Menempatkan bayi diatas

kasur dan mengganti popok bila basah, respons klien bayi tampak

nyaman. Meletakkan bayi di bawah lampu sorot dan respons bayi

tampak nyaman. Pukul 11.00 WIB menjelaskan kepada keluarga cara

untuk mencegah kehilangan panas berlebih. Keluarga klien

 mengatakan sudah paham tentang cara mencegahh kehilangan panas

berlebih.

b. Tindakan yang dilakukan pada tanggal 6 Juni 2023 pada pukul

08.00 WIB adalah memonitor tanda-tanda vital, diperoleh data : Nadi

= 152 x/menit, Suhu = 36,8 0C, RR = 46 x/menit. Memonitor tanda

dan gejala hipotermia, diperoleh data tidak ada tanda-tanda hipotermi,

tubuh berwarna kemerahan. Mempertahankan suhu tubuh bayi, bayi

dibedong , diberi topi dan diselimuti. Mengganti popok bila basah.

Respons bayi tampak nyaman.

2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor biologis

a. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 6 juni 2023 pukul

11.30 WIB adalah mengobservasi intake dan output, diperoleh data

bayi belum minum, bayi belum BAK dan mekonium belum keluar.

Mengobservasi refleks menghisap dan menelan, refleks menghisap

dan menelan masih lemah. Menimbang berat badan bayi , BB bayi

2800 gram. Pukul 12.00 WIB mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui,

ibu mengatakan masih lemes dan ASI belum lancar.

b. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 13 Januari 2016

pukul 08.00 WIB adalah mengobservasi intake dan output, diperoleh

data mekonium sudah keluar, bayi BAK 3 kali, mekonium sudah

keluar. Menimbang berat badan bayi , BB bayi 2800 gram. Pukul

09.00 WIB ,mengobservasi refleks menghisap dan menelan, refleks

 menghisap dan menelan baik. Mengkaji kesiapan ibu untuk menyusui,

ibu mengatakan sudah siap untuk menyusui dan ASI sudah keluar.

Memberikan minum sesuai program, bayi dirawat gabung dengan ibu

dan menyusu dengan kuat.

c. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Januari 2016

pukul 09.00 WIB adalah mengobservasi intake dan output, diperoleh

data bayi sudah menyusu, bayi BAK 4 kali. Mengobservasi refleks

menghisap dan menelan, refleks menghisap dan menelan baik.

Memberikan minum sesuai program, bayi dirawat gabung dengan ibu

dan bayi sudah menyusu dengan kuat. Pukul 12.00 WIB menimbang

berat badan bayi , BB bayi 2800 gram.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi (bahaya lingkungan)

a. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 6 juni 2023 pukul

10.45 WIB adalah memonitor tanda dan gejala infeksi, diperoleh data

tali pusat masih basah , tidak ada perdarahan, tidak ada pus.

Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

diperoleh data turgor kulit baik, tidak ada kemerahan. Memberikan

perawatan tali pusat, tali pusat bersih dan terbungkus kasa.

Memberikan obat tetes mata gentamicin 0,05 mg dan injeksi vitamin

K 1 mg melalui intra muskuler.

b. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 13 Januari 2016

pukul 07.30 WIB adalah memonitor tanda dan gejala infeksi,

diperoleh data tali pusat masih basah , berwarna putih, tidak ada
 perdarahan, tidak ada pus. Menginspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, diperoleh data turgor kulit baik, tidak ada

kemerahan. Memberikan perawatan tali pusat, tali pusat dibersihkan

dengan air bersih dan dibungkus dengan kasa kering.

c. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 14 Januari 2016

pukul 08.00 WIB adalah memonitor tanda dan gejala infeksi,

diperoleh data tali pusat sudah agak kering (mengkerut) , warna

kecoklatan, tidak ada pus, tidak ada perdarahan. Menginspeksi kulit

dan membran mukosa terhadap kemerahan, diperoleh data turgor kulit

baik, tidak ada kemerahan. Memberikan perawatan tali pusat, tali

pusat dibersihkan dengan air bersih dan dibungkus dengan kasa

kering.

F. Evaluasi

1. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan

ekstrauterus neonatus

a. Evaluasi yang dilakukan tanggal 6 juni 2023 pukul 14.00 WIB

diperoleh data ekstremitas tampak pucat/kebiruan, akral dingin, bayi

ditempatkan dibawah lampu sorot, suhu 35,8 0C, nadi 144 x/menit dan

RR 42 x/menit, tidak ada distress pernapasan. Masalah belum teratasi

dan diperlukan intervensi lanjut yang meliputi monitor tanda-tanda

vital, monitor tanda dan gejala hipotermia dan pertahankan suhu tubuh

bayi.
 b. Evaluasi yang dilakukan tanggal 6 Juni 2023 pukul 14.00 WIB

diperoleh data seluruh tubuh bayi kemerahan, suhu 36,8 0C, nadi 152

x/menit, RR 46 x/menit, tidak ada distress pernapasan. Masalah

teratasi dan pertahankan intervensi.

2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan faktor biologis

a. Evaluasi yang dilakukan tanggal 6 juni 2023 pukul 14.00 WIB

diperoleh data subjektif , ibu klien mengatakan ASI belum lancar.

Sedangkan data objektif meliputi BB 2800 gram, refleks hisap lemah,

bayi belum menyusu, bayi BAK 1 kali. Masalah belum teratasi dan

memerlukan intervensi lanjut yang meliputi observasi intake dan

output, observasi refleks menghisap dan menelan, beri minum sesuai

program, timbang BB setiap hari, kaji kesiapan ibu untuk menyusui.

b. Evaluasi yang dilakukan tanggal 13 Januari 2016 pukul 14.00 WIB

diperoleh data subjektif ibu klien mengatakan sudah siap untuk

menyusui dan ASI sudah lancar. Data objektif , BB 2800 gram,

refleks menghisap dan menelan baik, BAB 2 kali, BAK 5 kali.

Masalah teratasi sebagian dan memerlukan intervensi lanjut yang

meliputi monitor intake dan output, berikan minum sesuai program,

timbang BB setiap hari.

c. Evaluasi yang dilakukan tanggal 14 Januari 2016 pukul 14.00 WIB

diperoleh data subjektif ibu klien mengatakan ASI sudah lancar dan

bayi sudah menyusu dengan kuat. Data objektif, BB 2800 gram,

 refleks menghisap dan menelan baik, bayi sudah menyusu, BAB 1

kali, BAK 6 kali. Masalah teratasi dan pertahankan intervensi.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi (bahaya lingkungan)

a. Evaluasi yang dilakukan tanggal 6 juni 2023 pukul 14.00 WIB

diperoleh data tali pusat masih basah, warna putih, terbungkus kasa

kering, tidak ada pus maupun perdarahan, turgor kulit baik, tidak ada

kemerahan, injeksi vitamin K 1 mg masuk melalui intra muskuler,

tetes mata gentamicin 0,05 mg telah diberikan. Masalah belum teratasi

dan memerlukan intervensi lanjut yang meliputi monitor tanda dan

gejala infeksi, inspeksi kulit terhadap kemerahan, berikan perawatan

pada tali pusat, berikan antibiotik bila perlu.

b. Evaluasi yang dilakukan tanggal 13 januari 2016 pukul 14.00 WIB

diperoleh data tali pusat masih basah , berwarna putih, tidak ada pus

ataupun perdarahan, tali pusat terbungkus kas, turgor kulit baik, tidak

ada kemerahan. Masalah teratasi sebagian dan memerlukan intervensi

lanjut yang meliputi monitor tanda dan gejala infeksi, inspeksi kulit

terhadap kemerahan, berikan perawatan tali pusat, berikan antibiotik

bila perlu.

c. Evaluasi yang dilakukan tanggal 14 Januari 2016 pukul 14.00 WIB

diperoleh data tali pusat sudah agak kering (mengkerut), warna

kecokelatan, tidak ada pus ataupun perdarahan, tali pusat terbungkus

kasa. Masalah teratasi dan pertahankan intervensi.