PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUNCUP BUNGA SELONG

NOMOR: 01.015 /RSIAKB.2/III/2021

TENTANG
★
KEBIJAKAN PELAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUNCUP BUNGA SELONG

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUNCUP BUNGA SELONG

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu

dan Anak Kuncup Bunga, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kuncup
Bunga dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan
Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan
Anak Kuncup Bunga sebagai landasan bagi
penyelanggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Kuncup Bunga
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan RumahSakit;
4. Keputusan Pemilik PT Komala Dewi No 003/KEP/KB/I/2021
Tentang Pedoman Pengangkatan Direktur di Rumah Sakit
Kuncup Bunga
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2021 Tentang Penyelanggaran Bidang Perumahsakitan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

KUNCUP BUNGA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN UMUM

PAGE
\*
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KUNCUP BUNGA SELONG
Pertama : Keputusan Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Kuncup Bunga sebagaimana tercantum di lampiran keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Lombok Timur, 20 Maret 2021

Direktur RSIA Kuncup Bunga Selong

dr. Hj. DESY ERINA ARIANTI, SpOG

NIK.1988121718122001

PAGE
\*
LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA KUNCUP BUNGA
Nomor : 01.015 /RSIAKB.2/III/2021
Tanggal : 20 Maret 2021
Tentang : Kebijakan Pelayanan Umum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kuncup
Bunga Selong

Kebijakan Pelayanan Umum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kuncup Bunga Selong

1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta
kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu
layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi
pasien, keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan RSIA Kuncup Bunga Selong
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi
dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan
memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).
6. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam)
sasaran Keselamatan Pasien.
7. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi,
standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua
peraturan rumah sakit yang berlaku.
8. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
9. Proses Identifikasi :

▪ Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien.

PAGE
\*
 ▪ Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau

produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum dilakukan tindakan.
1. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :

▪ Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.

▪ Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum

dipindahkan.
2. Transfer keluar rumah sakit / rujukan :

▪ Pasien yang dirujuk harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.

▪ Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.

▪ Pasien dirujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan

berkelanjutan.

▪ Pada saat proses rujukan, petugas medis yang mendampingi pasien bertanggung

jawab selama proses rujukan.

▪ Obat - obatan dan peralatan yang dibutuhkan selama transportasi harus sudah

tersedia selama proses rujukan.

▪ Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

3. Penundaan pelayanan :

▪ Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan

untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan

▪ Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan

▪ Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi

tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

4. Pemulangan pasien :

▪ DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan

kesiapan pasien untuk dipulangkan.

▪ Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik

atau sesuai kebutuhan pasien.

▪ Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan

kelanjutan pelayanan medis.

PAGE
\*
 ▪ Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di

lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah

sakit serta populasi pasien.

▪ Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.

▪ Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.

▪ Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.

▪ Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

5. Transportasi :

▪ Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang

berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan

▪ Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

▪ Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun

milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
6. Hak pasien dan keluarga :

▪ Menghormati kebutuhan privasi pasien.

▪ Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.

▪ Melindungi dari kekerasan fisik.

▪ Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan

perlindungan yang layak.

▪ Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam

maupun diluar rumah sakit.

▪ Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu

proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien.

▪ Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau

produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
7. Penolakan pelayanan dan pengobatan :

▪ Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan.

PAGE
\*
 ▪ Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan

keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

▪ Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang Menghormati keinginan dan

pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan

pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )

▪ Setiap tindakan medis yang tidak mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga

termasuk resusitasi hanya akan dilaksanakan apabila telah mendapat persetujuan

dari pasien atau keluarga.
8. Pelayanan pasien tahap terminal :

▪ Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan

kasih sayang pada akhir kehidupannya

▪ Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek

pelayanan pada tahap akhir kehidupan

▪ Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya

yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien
dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
9. Asesmen pasien :

▪ Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

▪ Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan

ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

▪ Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan

yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen

▪ Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau

lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

▪ Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap

atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.

▪ Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum

tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

PAGE
\*
 ▪ Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang

signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap

▪ Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien

(discharge)

▪ Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi

dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk

merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

▪ Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

10. Manajemen obat :

▪ Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan

secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

▪ Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas

dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).

11. Manajemen nutrisi :

▪ Pasien di skrining untuk status gizi.

▪ Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.

▪ Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan

pembusukan.

▪ Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.

▪ Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.

12. Manajemen nyeri:

▪ Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan

asesmen apabila ada rasa nyerinya.

▪ Pasien rawat Jalan yang mengalami nyeri harus segera mendapatkan pelayanan

pengelolaan nyeri di Unit Gawat Darurat apabila diperlukan.

▪ Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.

▪ Pengelolaan nyeri dilakukan sesuai pedoman dan prosedur.

PAGE
\*
 ▪ Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri

dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-
masing.
13. Surgical Safety Checklist :

▪ Rumah Sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi

lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.

▪ Rumah Sakit menggunakan Surgical Safety checklist untuk melakukan verifikasi

praoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen

serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.

▪ Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan

prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /

tindakan pembedahan.
14. Hand hygiene :

▪ Setiap Petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit harus bisa

melaksanakan hand hygiene dengan baik dan benar.

▪ Setiap petugas dan unsur terkait yang berada dilingkungan rumah sakit, harus

melaksanakan program hand hygiene yang telah ditetapkan rumah sakit.

15. Risiko jatuh :

▪ Setiap pasien rawat inap dan gawat darurat harus mendapat asesmen awal risiko

pasien jatuh dan dilakukan asesmen ulang terhadap pasien, bila diindikasikan
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.

▪ Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada

hasil asesmen dianggap berisiko.

▪ Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
16. Komunikasi efektif :

▪ Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan

secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

▪ Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap

dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.

▪ Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah

atau hasil pemeriksaan tersebut.

17. Manajemen di unit

PAGE
\*
 ▪ Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

▪ Setiap Unit wajib melaksanakan koordinasi dan evaluasi dalam rapat rutin bulanan

minimal satu bulan sekali.

▪ Setiap Unit wajib membuat laporan setiap bulan dan diserahkan kepada bidang

terkait sesuai dengan struktur organisasi rumah sakit.

▪ Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi sesuai

dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan farmasi tetap
dalam kondisi yang baik.

▪ Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam

K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

18. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
a. Rumah sakit mendukung, memberikan perlindungan pada seluruh orang yang
berada dalam lingkungan rumah sakit
b. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan yang memenuhi
persyaratan teknis : keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan serta
kelestarian lingkungan
c. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
serta pencegahan dan pencemaran lingkungan hidup
d. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur bahan
e. Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak dapat berjalan
sendiri diangkat menggunakan tandu, evakuasi menuju titik berkumpul
f. Rumah sakit menerapkan kawasan larangan merokok di lingkungan rumah sakit.

Lombok Timur, 20 Maret 2021

Direktur RSIA Kuncup Bunga Selong

dr. Hj. DESY ERINA ARIANTI, SpOG

NIK.1988121718122001

PAGE
\*