Kuesioner (1 – 15) :
Kode Wilayah :
KISH GRID
K1. No Urut Sampel (Diisi antara 1 sampai 5/10/15) :
K2. Berapa jumlah anggota keluarga yang saat ini tinggal di rumah ini yang berusia 13 – 70 tahun? ………………orang
K3. Berapa jumlah anggota keluarga yang saat ini tinggal di rumah ini yang berusia 13 – 70 tahun yang mengakses internet (termasuk
menggunakan Whatsapp/Facebook/Youtube/Google)?.......................................... orang
K4. a.Tuliskan nama-nama anggota keluarga di rumah ini yang berusia 13 – 70 tahun yang mengakses internet pada tabel di bawah ini.
b. Tuliskan kode hubungan keluarganya.
1. Kepala rumah tangga 4. Anak angkat 7. Orangtua/mertua
2. Istri/suami 5. Menantu 8. Pembantu/sopir
3. Anak kandung/tiri 6. Cucu 9. Lainnya (famili lain, keponakan, dsb)
c. Tuliskan kode jenis kelaminnya. (L = Laki-laki, P = Perempuan)
d. Tuliskan umurnya.
e. Apakah mengakses internet dalam 3 bulan terakhir? (Y = Ya, T = Tidak)
Jenis Akses
Hubungan Umur [Ambil digit terakhir
Nama Anggota Keluarga Kelamin Internet
No Keluarga (tahun) tanggal wawancara]
(L/P) (Y/T)
K4a K4b K4c K4d K4e 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
3 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3
5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 6 5 4 3 2 1 6 5 4 3
7 7 6 5 4 3 2 1 7 6 5
8 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7
9 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9
10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Selanjutnya, tarik garis mendatar pada nama orang urutan terakhir yang mengakses internet, kemudian tarik garis ke bawah dari nomor
yang sudah dilingkari. Pertemuan garis tersebut menunjukkan nomor responden yang terpilih.
DATA RESPONDEN TERPILIH (WAJIB DIISI DENGAN LENGKAP)
Nama Responden
Jenis Kelamin* Laki-Laki 1 Perempuan 2
Alamat Tempat Jl. RT: RW:
Tinggal Kelurahan : Kecamatan : Kota :
Kategori Wilayah 1. Urban 2. Rural
11. DKI Jakarta
12. Jawa Barat
1. Aceh 13. Banten 25. Sulawesi Utara
2. Sumatra Utara 14. Jawa Tengah 26. Gorontalo
3. Sumatra Barat 15. DI Yogyakarta (DIY) 27. Sulawesi Tengah
4. Riau 16. Jawa Timur 28. Sulawesi Selatan
5. Kepulauan Riau 17. Bali 29. Sulawesi Barat
Provinsi
6. Jambi 18. Nusa Tenggara Barat 30. Sulawesi Tenggara
7. Sumatra Selatan 19. Nusa Tenggara Timur 31. Maluku
8. Bengkulu 20. Kalimantan Barat 32. Maluku utara
9. Lampung 21. Kalimantan Tengah 33. Papua
10. Bangka Belitung 22. Kalimantan Selatan 34. Papua Barat
23. Kalimantan Timur
24. Kalimantan Utara
No. Kontak Pribadi
(Wajib diisi untuk Callback)
Bagaimana respon/tanggapan Anda setelah mengetahui info tersebut? [MA] “Kita lihat kartu bantu nomor P14 atau saya bacakan,
mohon menjawab bagaimana tanggapan Anda setelah melihat gambar tersebut.” [Enumerator menunjukkan kartu bantu nomor P14]
1. Membaca secara detail informasi tersebut
2. Membaca prosedur dan persyaratannya serta langsung mendaftar jika memenuhinya
3. Bertanya kepada teman/keluarga terkait program tersebut
4. Melakukan pengecekan/verifikasi menggunakan Google Fact
5. Melakukan pengecekan/verifikasi melalui website Kominfo
6. Melakukan pengecekan/verifikasi melalui media online
7. Langsung membantu menyebarkan info diatas.
8. Tidak melakukan hal diatas/membiarkannya saja
P15.Berikut ini merupakan aplikasi percakapan jejaring, kecuali …
1. Youtube 4. Telegram
2. WhatsApp 5. WeChat
3. Line
P16.a. Dari layanan perbankan berikut ini, mana yang Anda ketahui? [MA] “Kita lihat kartu bantu nomor P16 atau saya bacakan, mohon
menjawab apa saja layanan perbankan yang Anda ketahui.” [Enumerator menunjukkan kartu bantu nomor P16]
1. Rekening Bank 6. SMS Banking 11. Dana 14. Tidak satupun diatas (jangan
2. ATM Bank 7. e-money/Flash,/Brizzy 12. Shopee Pay dibacakan, jika terpilih maka
3. Kartu Kredit 8. Gopay 13. Sakuku opsi lain tidak boleh dipilih)
4. Mobile Banking 9. Link Aja 15. Lainnya, sebutkan …..
5. Internet Banking 10. OVO
b. Dari layanan perbankan berikut ini, mana yang Anda punya dan gunakan? [MA] “Kita lihat kartu bantu nomor P16 atau saya
bacakan, mohon menjawab apa saja layanan perbankan yang Anda gunakan.” [Enumerator menunjukkan kartu bantu nomor P16]
1. Rekening Bank 6. SMS Banking 11. Dana 14. Tidak satupun diatas (jangan
2. ATM Bank 7. e-money/Flash,/Brizzy 12. Shopee Pay dibacakan, jika terpilih maka
3. Kartu Kredit 8. Gopay 13. Sakuku opsi lain tidak boleh dipilih)
4. Mobile Banking 9. Link Aja 15. Lainnya, sebutkan …..
5. Internet Banking 10. OVO
c. Bagaimana frekuensi Anda menggunakan dompet digital saat ini? [SA]
1. Setiap hari 5. Sebulan sekali
2. 2 – 3 hari sekali 6. Beberapa bulan sekali
3. Seminggu sekali 7. Tidak menggunakan sama sekali
4. 2 – 3 kali sebulan
P17.a. Dari marketplace berikut ini, mana yang Anda ketahui? [MA] “Kita lihat kartu bantu nomor P17 atau saya bacakan, mohon menjawab
apa saja marketplace yang Anda ketahui.” [Enumerator menunjukkan kartu bantu nomor P17]
1. Shopee 6. Blibli
2. Tokopedia 7. Tidak satupun diatas (jangan dibacakan, jika terpilih maka
3. Lazada opsi lain tidak boleh dipilih)
4. Bukalapak 8. Lainnya, sebutkan:
5. JD.ID
b. Dari marketplace berikut ini, mana yang Anda pasang/instal dan gunakan di handphone? [MA] “Kita lihat kartu bantu nomor P17 atau
saya bacakan, mohon menjawab apa saja layanan perbankan yang Anda gunakan.” [Enumerator menunjukkan kartu bantu nomor P17]
1. Shopee 6. Blibli
2. Tokopedia 7. Tidak satupun diatas (jangan dibacakan, jika terpilih maka
3. Lazada opsi lain tidak boleh dipilih)
4. Bukalapak 8. Lainnya, sebutkan:
5. JD.ID
Bapak/Ibu, demikian keseluruhan survei kami. Terimakasih banyak atas kesediaan Bapak/Ibu membantu kami dalam riset ini.
Jangan lupa ucapkan terima kasih dan berikan gift kepada responden.
Minta Foto bersama responden dan tanda tangan di halaman depan.