SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Merupakan orang tua/wali dari siswa :

Nama :

Kelas :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan Pelepasan Peserta Didik Keelas XII di SMA Negeri 1 Kejobong.

Demikian surat izin ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kejobong,…………………….

(……………………………….)