SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IZIN UNTUK BELAJAR DI PONDOK

Bismillahirrohmanirrohim

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Wali santri dari

Nama :

Tempat tgl lahir :

Kelas :

Tanggal masuk :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti kegiatan belajar mengajar di pesantren Umar Bin Khotob Plus dengan standar
protokol kesehatan yang telah ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sendirinya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan saya mengerti maksud serta
tujuannya.

……………. , ……………………………2021
Yang Menyatakan,