Lampiran

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Penggantian KPM Bantuan Beras PPKM
2021

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN KPM BANTUAN BERAS PPKM 2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................
No.Hp : ......................................
Jabatan : ......................................
Instansi : ......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab terhadap perubahan / penggantian KPM penerima Bantuan Beras PPKM
tahun 2021 dari Kementrian Sosial melalui Perum BULOG di wilayah Kelurahan/Desa Aek Kundur
Kecamatan Dolok Sigompulon Kabupaten Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara sebanyak
………. KPM Sebagai berikut :

NO Nama KPM Yang Tidak Alamat Nama KPM Alamat

Ditemukan Pengganti
1
2
3
4
5
6
7
Selanjutnya kepda KPM pengganti disiapkan Daftra Tanda Terima sebagaimana terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Aek Kundur, 2021

Saksi Yang membuat pernyataan

................................... ...................................

Keterangan :
*)Pendamping adalah Perwakilan Dinsos/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak lain yang mendampingi KPM
dalam pelaksanakan penyaluran BB-PPKM 2021
**) Aparat : Perwakilan Dinsos/Kades/Lurah/Pejabat Desa/Kelurahan atau Ketua RT/RW yang tidak
tanda tangan di pendamping
***)Stempel bagi yang memiliki