SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Pekerjaan :
NPWP :
Alamat lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Untuk mengabdikan diri saya dengan penuh keikhlasan dan dedikasi pada kegiatan
Lembaga Pengembangan Tilawatil Qurán (LPTQ) di Tingkat Kecamatan dan
Kabupaten.
2. Jika terpilih sebagai Calon Anggota Dewan Hakim atau Pelatih MTQ akan bersedia
mematuhi peraturan dan norma yang telah ditetapkan oleh LPTQ.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tenggarong, 20 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan