RM 17

FORMULIR SKRINING GIZI

(oleh perawat ruangan)

Tgl. Skrining : .....................................................tgl masuk

RS .................................

Nama : ....................................................Umur :.................................tahun,

L /P

Ruang rawat: ..........................Kelas ................. no. RM ......................................

Diagnosis klinis :..................................., permintaan

diet ..........................................

Perubahan asupan makan:

- Asupan makan berkurang TIDAK / YA,  hari/minggu

- Perubahan bentuk/jenis makanan TIDAK / YA:

lunak, cair, enteral/parenteral

Berat Berat (BB) : TB :  cm; BB sekarang :  kg

- BB menurunTIDAK / YA.............Kg
- Kegemukan TIDAK / YA

Gangguan gastrointestinal dalam 2 minggu terakhir TIDAK / YA, :

mual, anoreksia, muntah ......... kali/hari, diare..............kali/hari

KESIMPULAN : Membutuhkan pemantauan tim gizi TIDAK /  YA,
(bila satu atau lebih pernyataan di atas YA)

Isi secara singkat, jelas dan beri tanda  pada pernyataan yang sesuai.

Perawat ruangan

(Paraf dan nama jelas)

Catatan :
 RM 17 -1A

FORMULIR PENGKAJIAN STATUS GIZI

(oleh dietisien)

Nama : .........................................................;................. tahun; L /P;

Ruang rawat: ..........................

SUBYEKTIF

Perubahan Berat badan

Berat badan : tetap / naik / turun, ........ kg/.........%BB biasa sejak............hari/minggu/bulan

Perubahan kebiasaan makan

Nafsu makan : Tetap /Berkurang,...........hari/minggu/bulan ;
perubahan jenis diet: Diet khusus:............................lunak, cair, enteral, parenteral

Gangguan gastrointestinal selama 2 minggu terakhir

Mual/kembung/kontisipasi: TIDAK/ YA;
Muntah : TIDAK/YA,................kali/hari;
diare : TIDAK/YA,................kali/hari
Analisis rata – rata asupan makanan perhari :
Energi protein (g) Lemak KH (g) sayuran buah
(Kal)
hewani nabati (g) (g) (g) porsi
sebelum sakit
selama sakit ....
hr
Selama
perawatan
Oral
Enteral
parenteral
total

Catatan : 1. pola makan sebelum

sakit : .........................................................................................

selama
sakit : .........................................................................................
2. pantangan
makanan : .........................................................................................

3. ...................................................................................................................
.....................
 RM 17 – 1 B

FORMULIR PENILAIAN STATUS GIZI & RENCANA TERAPI

GIZI
(oleh Dr. SpGK dibantu perawat gizi)

Nama : ................................................... ....................... tahun, L /P, Ruang

rawat: ..........................

SUBYEKTIF
Keluhan; :

OBYEKTIF
Keadaan umum : .............Suhu ......... C, Tensi …........mmHg, Nadi..................X/mnt,
Pernafasan............X/mnt

Antropometri :
TB......................cm BB Ideal....................kg BB Sekarang ........kg IMT.................kg/m2
LLA...................cm BB perkiraan..........kg BB sebelum sakit penurunanBB......
........kg %/.......hr
TLBk ............. Edema - / +/...... Asites - / + / .......... lain2 .....................
mm

Laboratorium : Hb ..................g/dl ; Albumin : ................g/dl ; TLC.....................;

GD ....................................... fs ginjal : ureum
............/kreatinin ............as. urat ..........; fs hati : .......................................
profil lemak: TG.............mg/dl, Kolesterol...................mg/dl,
HDLkolesterol.........................mg/dl

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT (SGA)

Kriteria Normal/Ringan = 0 Sedang = 1 Berat = 2
Kehilangan BB tidak ada < 10% BB biasa > 10 % BB biasa
6 bulan terakhir
Asupan makanan tidak berubah menurun < 50% menurun > 50 %
7 hari terakhir
Gangguan sal. cerna tidak ada mual, muntah anoreksia, diare
selama 2 minggu
Kapasitas fungsional tidak berubah menurun + kerja Bedridden 2mgg/>
suboptimal 2 mgg/>
penyakit & stres metab ringan sedang Berat
pemeriksaan fisik: < tidak ada ringan = +1 Berat = +3
Lmk subkutan & M sedang = +2
wasting
SGA A (0) status gizi baik B (1-2) malnutrisi ringan C (>2) malnutrisi berat
-sedang /risiko
malnutrisi
IMT 18,5 – 25 25,1 – 30 < 18,5 atau > 30
Kadar Albumin (g/dl) > 3,4 2,5 – 3.4 < 2,5
TLC  1500 900 - < 1500 < 900
total skor
Tingkat risiko 0 – 1 rendah 2 – 3 sedang 3 - > 4 tinggi
malnutr.

DIAGNOSIS
Klinis : ......................................... Status
Metabolisme : ........................................
Status Gizi : ......................................... Status Saluran
cerna : ........................................

PERENCANAAN TERAPI GIZI

kebutuhan Energi: ..............Kal; Protein ..............g ; Lemak .............g; KH................g,

Anjuran terapi: 1. Diet : ........................... ; 2. Diet..........................................;

3. ....................................................

Makronutrien:
Diet dimulai dari : Energi...............Kal; Protein ..........g ; Lemak .........g; KH............g
Bentuk diet : biasa/lunak/cair/enteral/parenteral/spesifik nutrien; Cairan.........................ml/hari

cara pemberian :

Oral : .................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak.......................g;

KH.......................g
Enteral : ..................X/hari, Energi ....................Kal; Protein...................g.; Lemak........................g;
KH......................g

Parenteral: ...........................,Energi ....................Kal; Protein....................g; Lemak.......................g;

KH......................g

asupan tingkatkan ............ % setiap.................hari

Mikronutrien (vitamin, mineral dan atau elemen renik)

....................................................................................................................................................................
..................

Monitor & Evaluasi

.....................................................................................................................................
...................................