Anda di halaman 1dari 1

F.

001/OPR/2019/0

PENGAJUAN DANA / PEMBAYARAN

No. Formulir : 001/MEDIS/VI/2023


Tanggal : 17 Juni 2023
Ditujukan ke
: Bagian Keuangan
Dari
: Pelayanan Medis
Perihal
: Pengajuan Alat dan Bahan Poli Gigi
Lampiran
: -
Hal Yang Diajukan Nominal (Rp) Keterangan
Alat dan Bahan Poli Gigi Pacific Dental
(rincian terlampir) (088268273538)
Global Dental
(0812731994510)

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

drg. Rezi Dianasari drg. Akbar Firdiansyah dr. Arie Susanto, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai