PERATURAN PERIZINAN PULANG

1. Perizinan Pulang hanya diberikan kepada santri karena sakit, ada keluarga
meninggal,dan ada kepentingan yang tidak bisa ditinggalkan
2. Perizinan pulang maksimal 3 hari dari mulai hari pertama izin dan kembali pada
hari yang ke 3
3. Perizinan Pulang karena sakit lebih dari 3 hari wajib menyerahkan surat keterangan
PONDOK PESANTREN BUDAYA INDONESIA
sakit dari dokter.
4. Izin Pulang harus dengan Orang tua/ Walisantri
5. Orang tua hanya diperkenankan membawa putra putrinya pulang setelah KARTU PERIZINAN
mendapatkan izin dan tanda tangan bagian perizinan.
6. Setiap perizinan pulang tanpa keterangan izin tertulis dikategorikan pelanggaran
7. Pelanggaran terhadap ketentuan diatas akan dikenakan sanksi
Nama :__________________________________

Orang Tua/Wali :__________________________________

Depok, 23 Oktober 2021 Alamat :__________________________________

Ttd. Bagian Perizinan No, Telpn :__________________________________

 YAYASAN Akta Notaris : Afriwandi,SH,Mkn, Nomor : C- 274.HT.03.01-Th 2006 Tanggal 17 Juli 2006
PESANTREN BUDAYA INDONESIA Sekretarian : Jl.Purnawarman No.94 Rt. 03/02 Pisangan, Ciputat Timur , Tangerang 15419 telp. 021
Akta Notaris : Afriwandi,SH,Mkn, Nomor : C- 274.HT.03.01-Th 2006 Tanggal 17 74708996 E-Mail : pesantrenbudaya@yahoo.com
Juli 2006
Sekretarian : Jl.Purnawarman No.94 Rt. 03/02 Pisangan, Ciputat Timur ,
Tangerang 15419 telp. 021 74708996 E-Mail : pesantrenbudaya@yahoo.com KARTU PERIZINAN

KARTU PERIZINAN Nama :__________________________________

Orang Tua/Wali :__________________________________

Nama :__________________________________ Alamat :__________________________________

Orang Tua/Wali :__________________________________ No, Telpn :__________________________________

Alamat :__________________________________
No, Telpn :__________________________________
Tanda Tangan
No Tanggal Pulang Alasan Tanggal Kembali TTD
Pembimbing/ Orang tua/
Tanda Tangan Pengasuh Wali
1
No Tanggal Pulang Alasan Tanggal Kembali TTD
Pembimbing/ Orang tua/
Pengasuh Wali 2
1
3
2
4
3
5
4
6
5
7
6
8
7
9
8
10
9
11
10

11

YAYASAN
PESANTREN BUDAYA INDONESIA