ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD ON

HIPERTENSI STAGE V DI RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Ners Stase Keperawatan

Pratika Senior Hemodialisa
Dosen Pembimbing :
Preceptor Klinik (CI) :

DISUSUN OLEH :
NAMA : Mustika Adelia
NIM : J230225024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI PASIEN
1. PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 14 Agustus 1973 / 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Alamat : Bulu Jari Sukoharjo
Sumber informasi : Pasien
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2023 Jam 14.00 WIB
Diagnosa Medis : CKD V on HD

2. Penganggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 23 Tahun
Alamat : Bulu Jari Sukoharjo
Hubungan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas, pusing.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. S melakukan hemodialisa sudah selama 3 tahun sejak tahun 2020. Hasil
pengkajian fisik TTV pada TD : 130/90 mmHg, SpO2 : 98%, N : 71 x/menit, rr : 22
x/menit. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 Juni 2023 pukul 14.00 WIB
kondisi pasien tampak lemas, pasien mengatakan sering merasa pusing saat
beraktivitas terlalu lama.. Pasien rutin melakukan cuci darah seminggu 2 kali (Rabu
dan Sabtu).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat mengkonsumsi obat di warung konimex yang,
pasien juga mengatakan jarang minum air putih, dan memiliki Riwayat hipertensi
keturunan.
4. Riwayat penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti yang dialaminya sekarang. Pasien juga mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti asma, diabetes militus,
jantung, maupun hipertensi.
5. Riwayat Kasus Kelolaan (Riwayat Pasien masuk hingga menjadi kasus kelolaan)
 Tanggal Dx Medis Pemeriksaan Terapi/Tindakan yang
Penunjang dilakukan
2020- Sekarang CKD stage V - Pemeriksaan - Pasien mengatakan bahwa
Lab dokter menyarakan untuk
- Tekanan darah dilakukan Hemodialisa
>140/80 2x/minggu (Rabu dan
mmHg sabtu).
- Ureum 47 - Nitrokaf 10 mg 1 x1 (pagi)
mg/dL - Asam Folat 3 x 1
- Kreatinin 10, - Propylthiourscil 100 mg ½
88 mg/dL 2x1
- Hb 6,6 g/dL

6. Pengkajian pola Fungsional

a. Persepsi kesehatan : Pasien mengetahui dan menerima kondisinya saat
ini, sehingga pasien menjaga pola makan seperti mengurangi dan menghindari
makan buah-buahan, pasien mengatakan jika Hb turun pasien mondok di RS
b. Nutrisi
Sebelum menjalani terapi Saat HD
HD
Nutrisi Frekuensi : 3 - 4 x sehari Frekuensi : 1x
Jumlah makan : sepiring Jumlah makan : 4 sendok
habis makan : 40 cc
Jenis Makanan : Nasi, Lauk, Jenis Makanan : Nasi, tahu tempe
sayur Nafsu makan : Kurang
Nafsu makan : Baik Keluhan : Mual, tidak nafsu
Keluhan : Tidak ada keluhan makan
BB : 45 kg BB : 37
TB : 150 cm TB : 150
IMT : 16 (Kurus)
Cairan Frekuensi : 1 gelas Frekuensi : 1 gelas
Jumlah minum : 1 gelas Jumlah minum : 200 cc
Jenis minuman : Air Putih Jenis minuman : Air Putih dan
dan Teh The hangat
c. Eliminasi
a) Buang Air Besar
Sebelum menjalani Sesudah menjalani
terapi HD terapi rutin HD
Frekuensi perhari 2–3x 3–4x
Kebiasaan waktu BAB Pagi Pagi
Konsistensi Normal Normal
Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
Keluhan : Konstipasi, Tidak ada Tidak ada
diare, inkontensia bowl
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar

b) Buang Air Kecil

Sebelum menjalani Saat HD
terapi HD
Frekuensi perhari 1x 1x
Pancaran Normal Normal
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Warna Kuning pucat Kuning pucat
Bau Urine Urine
Pemakaian Kateter Tidak ada Tidak ada
Keluhan : Nyeri saat Tidak ada Tidak ada
BAK, Burning
sensation, Bladder
terasa penuh saat BAK,
BAK tidak tuntas

d. Balance Cairan (9 Maret 2023)

Intake
 Makan : 4 sendok = 40 cc
Minum : 1 gelas = 200 cc
Air Metabolisme : 5 cc/kg/bb x 37 kg = 185 cc
Total Intake : 425 cc

Output
Urine : 1 kali = 40 cc
IWL : 10 cc x 37 kg = 370 cc
Balance Cairan : Intake – (Output +IWL)
: 425 cc- (40+370)
: +15 cc
Pasien kelebihan cairan sebanyak 15 cc

e. Aktivitas/ Latihan selama menjalani HD

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Keterangan
0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4 : tergantung total
1 : alat bantu 3 : dibantu orang lain dan alat

f. Tidur/ Istirahat
Sebelum menjalani Sesudah menjalani terapi
terapi HD rutin HD
Jumlah jam tidur siang 2 - 3 Jam 3 jam
Jumlah jam tidur malam 5 - 6 Jam 6 - 7 Jam
Kebiasaan pengantar Tidak Ada Tidak Ada
tidur
Penggunaan obat tidur Tidak Ada Tidak Ada
 Kesulitan Tidur: Tidak Ada Tidak Ada
Menjelang tidur
mudah/sering terbangun,
merasa tidak segar saat
bangun
Gangguan Lingkungan Tidak Ada Tidak Ada

g. Perceptual kognitif
a) Penglihatan : Pasien mengatakan normal tidak ada gangguan
pengelihatan
b) Pendengaran : Pasien mengatakan masih bisa mendengar dan menjawab
pertanyaan dengan jelas
c) Pengecapan : Pasien masih bisa membedakan rasa manis, asin, asam,
dan pahit
d) Penciuman : Pasien masih bisa mencium bau dengan baik
e) Sensasi : Pasien masih bisa membedakan rasa sakit nyeri.
h. Persepsi diri dan Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien mengatakan bersyukur kepada Allah dan menerima
kondisi penyakitnya dengan baik.
b) Harga diri : Pasien mengatakan tidak merasa malu atas kondisinya
saat ini
c) Ideal diri : Pasien mengatakan selama sakit hanya beristirahat
dirumah dan tidak bekerja sebagai pedagang
d) Identitas diri : Pasien merupakan seorang perempuan, tinggal serumah
bersama anaknya.
i. Peran-Hubungan
Pasien mengatakan saat menjalani terapi HD pertama kali diantar oleh anaknya
seterusnya berangkat sendiri karena rumahnya dengan RS dekat dapat ditempuh
dengan berjalan kaki. Pasien juga mengatakan tidak pernah ada masalah dengan
anggota keluarganya.
j. Seksualitas dan Reproduksi
a) Riwayat Kehamilan : G2P2A0
b) Penggunaan Alat Kontrasepsi : Tidak ada
c) Seksualitas : Pasien belum menopause
k. Managemen Koping stress : Pasien mengatakan ketika ada masalah
selalu menceritakan kepada anaknya. Pasien mengatakan ketika akan menyetujui
suatu tindakan pasien selalu meminta pertimbangan yang matang dari anggota
keluarga.
 l. Sistem Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama islam dan selalu
melaksanakan ibadah shalat 5 waktu.

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Tanda tanda vital
TD : 130/90 mmHg
RR : 22 x/menit
N : 71 x/menit
S : 36.5oC
Kesadaran : Komposmentis
2. Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Bentuk : Bulat
Keluhan : Tidak Ada
b) Mata
Keadaan umum mata : Segar
Ukuran pupil : +4 cm
Reaksi Cahaya : (+)/ (+)
Isokor/ anisokor : Isokor
Akomodasi : normal
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Anemis
Sklera ikterik :-
Fungsi Penglihatan : Normal
Alat bantu penglihatan : Tidak ada
c) Hidung
Perdarahan : (-)
Keluhan : Tidak ada keluhan
d) Mulut dan Tenggorokan
Kesulitan bicara : Tidak ada
Kesulitan Menelan : Tidak ada
Mukosa : Kering
e) Sistem Pernafasan
Inspeksi : Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan saat
pasien beraktivitas
 Palpasi : Pekembangan dada tidak simetris, kiri teraba nyeri
Perkusi : Dada kiri terdapat suara redup
Auskultasi : Mengi (Wheezing)
rr : 22 x/menit
Batuk : (-)
Nyeri dada : (+)
f) Sirkulasi
Nadi Perifer : Teraba
Capilari refill : < 2 detik
Pemeriksaan Jantung :
Inpeksi : Irama sinus rhytm
Auskultasi : suara lopdop
Palpasi : Ekspansi dada simetris tidak ada nyeri dada
Perkusi : Normal
Nyeri dada : Tidak ada
clubbing finger : Tidak ada
Keadaan ekstermitas : Terdapat edema pada ekstermitas bawah kanan
dan kiri drajat 2
g) Neurosis
Kesadaran : Composmetis
GCS : E4 V5 m6
Disorientasi : (-)
Riwayat epilepsi : (-)
Reflek : (-)
h) Muskuloskeletal
Nyeri : (+)
Kekuatan otot ekstemitas :
Ekstermitas atas bagian kanan : Simetris, tidak terdapat udema, bergerak
normal
Ekstermitas bagian atas kiri : Simetris, tidak terdapat udema, bergerak
normal
Ekstermitas bawah bagian kanan : Simetris, , tidak terdapat udema, bergerak
normal
Ekstermitas bagian bawah : Simetris, terdapat udema, , tidak terdapat
udema, bergerak normal
i) Sistem integument
Warna : Sawo matang
Integritas kilit : Kulit menghitam terutama pada bagian
ekstemitas atas bagian kiri
Turgor kulit : ekstermitas bawah <3 detik
j) Pemeriksaan TTV
1. Tanggal 28/6/2023
TD : 130/90 mmHg
 BB : 37 kg
2. Tanggal 1/7/2023
TD : 130/80 mmHg
BB : 37 kg
3. Tanggal 16/3/2023
TD : 155/74 mmHg
BB : 34 kg

3. Terapi pengobatan
Pasien melakukan terapi hemodialisa seminggu 2 kali (rabu dan sabtu).

Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi

Obat Pemberian
Nitrokaf 10 mg Oral Mencegah Menderita anemia dalam
(1x1) dan terapi intensitas parah.
jangka
panjang untuk
penderita
angina
pektoris
Propylthiourscil 100 mg Oral Pasien dengan Pasien yang memiliki
½ hipertiroid riwayat hipersensitivitas
(2x1) akibat Grave’ terhadap kandungan atau
s disease atau komponen obat.
struma
multinodular
toksik.
Asam Folat 5 mg Oral Mengatasi Hipersensitivitas terhadap
(3x1) defisiensi asam folat
asam folat,
anemia

4. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan 07 – 06 – 2023 Pukul 14 : 01 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode

 Hematologi
CBC
Lekosit 4.2 10^3/ uL 3.6 – 11.0 Laser Optical
Eritrosit L 2.08 10^6/ uL 3.80 – 5. 20 Electronic
impedance
Hemoglobin L 6.6 g/ dL 11. 7 – 15. 5 Cynide – free
Hematokrit L 19.9 % 35 - 47 Cynide – free
Index Eritrosit
MCV 95.7 fL 80 – 100
MCH 31.7 pg 26 – 34
MCHC 33.3 g/dL 32 – 37
Trombosit L 143 10^3/ uL 150 – 450 Electronic
impedance
RDW-CV 12.6 % 11. 5 – 14. 5

PDW 11.0 fL
MPV 10. 5 Fl
P – LCR 27. 4 %
PCT 0. 15 %
KIMIA KLINIK
UREUM H 142.5 mg/dL 0 – 31 Enzimatik
CREATININ H 10. 88 Mg/dL 0 – 50 – 0. 90 Enzimatik
SERO IMUNOLOGI
HBsAq Rapid Non Reaktif

D. ANALISA DATA
 DATA (SIGN & SYMPTOM) ETIOLOGI PROBLEM
Pre HD
DS : Faktor Psikologis Defisit Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makan kurang
- Pasien mengatakan lemas

DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien berbaring diatas bed tempat tidur
- BB : 37 Kg
TD : 130 / 90 mmHg
N : 71 x / menit
RR : 22 x / menit
Suhu : 36,5 ℃
Intra HD
DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah fisiologis
vistula/ daerah penusukan
- Pasien mengatakan sedikit pusing
DO:
- Pasien nampak meringis
- Hasil pengkajian PQRST
P : Pasien mengatakan nyeri pada area
daerah penusukan
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
Post HD
DS: Kelemahan Intoleransi
Aktivitas
- Pasien mengatakan lemas, pusing
- Pasien mengatakan apabila berdiri
berhati - hati agar tidak terjatuh
DO:
- Pasien tampak berbaring di tempat tidur
- Hasil pemeriksaan fisik :
TD : 174/98 mmHg
rr : 22 x/menit
N : 71 x/menit
S : 36.2oC
E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre HD
1. D.0019 Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis d.d pasien mengatakan nafsu makan
berkurang
Intra HD
2. D. 0077 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d Pasien mengatakan nyeri pada
daerah vistula/ daerah penusukan
Post HD
3. D. 0056 Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Pasien mengatakan lemas dan pusing
F. PLANNING

Diagnosa TTD & NAMA

No Kriteria Hasil
Keperawatan
PRE HD
1. D.0019 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
b.d faktor psikologis d.d keperawatan selama 1 x 5 jam
pasien mengatakan
diharapkan Manajemen Nutrisi
nafsu makan berkurang dapat teratasi dengan kriteria
hasil: (L. 03030)
- Porsi makanan yang
dihabiskan
- Berat badan indeks massa
tubuh meninkat
- Nafsu makan meningkat
INTRA HD
Intervensi
Managemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
a. Identifikasi status nutrisi Mustika
b. Identifikasi makanan yang disukai
c. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
d. Monitor berat badan
e. Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
a. Fasilitasi menentukan program diet
b. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah kontispasi
Edukasi
a. Anjurkan pasien duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
2. D. 0077 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan Managemen Nyeri (I.08238)
Agen Pencedera keperawatan selama 1 x 5 jam
Fisiologis d.d Pasien Observasi
diharapkan Tingkat Nyeri dapat
mengatakan nyeri pada teratasi dengan kriteria hasil: a.
Identifikasi lokasi, karakteristik, Mustika
daerah vistula/ daerah (L.08066 ) durasi, frekuensi, kualitas nyeri
penusukan b. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Meringis menurun Terapeutik
- Tekanan darah dalam a. Berikan teknik nonfarmakologis
batas normal untuk mengurangi nyeri dengan
- Gelisah menurun nafas dalam dan kompres dingin
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
a. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
POST HD
3. D. 0056 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Menejemen Energi (I.05178 HLM.176)
Aktivitas b.d keperawatan selama 1x5 jam
Kelemahan d.d Pasien diharapkan Toleransi Aktivitas Observasi
mengatakan lemas dan dapat teratasi dengan kriteria - Identifikasi gangguan fungsi tubuh
pusing hasil: (L.05047 HM. 149) yang mengakibatkan kelelahan Mustika
- Monitor kelemahan fisik dan
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas emosional
sehari-hari
2. Keluhan lelah menurun Terapeutik
3. Perasaan Lemah menurun
 4. Tekanan darah dalam a. Anjurkan melakukan aktivitas secara
batas normal bertahap
b. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (missal. cahaya,
suara)
c. Lakukan latihan rentang gerak pasif/
aktif
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring

G. IMPLEMENTASI
Hari /Tgl No. Tindakan Respon TTD
Dx
Rabu 28 Juni 2023
PRE HD
12.30 1,2,3 - Menyiapkan alat hemodialisa S : -
(setting, priming, sirkulasi,
soaking) O : - Alat telah disiapkan dan siap
digunakan
Mustika
13. 00 1 - Mempersiapkan kesiapan S :
hemodialysis - Pasien mengatakan siap dilakukan
- Melakukan prosedur HD
dialysisis dengan prinsip - Pasien mengatakan kurang nafsu
aseptic Mustika
- Mengatur filtrasi sesuai O :
 kebutuhan penarikan - Ekstermitas atas pasien kering
cairan - BB Kering : 37 Kg
- Mengkolaborasi - BB Lalu : 37 Kg
pemberian heparin pada - TTV :
blood line - N:
INTRA HD
13. 30 2 - Mengidentifikasi lokasi, S :
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri area
- Mengidentifikasi skala nyeri tusukan
- Mengidentifikasi respon nyeri - Pasien mengatakan nyeri seperti Mustika
non verbal ditusuk
- Memberikan Teknik - Pasien mengatakan nyeri pada
nonfarmakologis untuk bagian kiri tangan
mengurangi rasa nyeri
O:
P : Pasien mengatakan nyeri pada area
daerah penusukan
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
POST HD
17.00 3 - Melakukan Ending S:
- Menimbang Berat Badan
pulang - Pasien mengatakan nyeri di vistula
saat dilakukan pelepasan
- Pasien mengatakan lemas Mustika
O:
- BB pulang : 36kg
17. 15 - Mengidentifikasi gangguan S :
fungsi tubuh yang
- Pasien mengatakan pusing apabila
mengakibatkan kelelahan
bangun dari tempat tidur
- Memonitor kelemahan fisik
- Pasien mengatakan lemas setelah di
dan emosional
HD butuh bertahap jika berjalan
O:
- Pasien tampak lemas
17. 30 1, 2, 3 - Menganjurkan pasien untuk S : -
makan makanan sesuai
O:
dengan anjuran dokter
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien tampak mengerti apa yang
tetap melakukan aktivitas disampaikan Mustika
secara bertahap dan tidak
kelelahan
- Menganjurkan pasien untuk
patuh terhadap minum obat
-
SABTU, 1 Juni 2023
PRE HD
12. 30 1,2,3 - Menyiapkan alat hemodialisa S : -
(setting, priming, sirkulasi,
soaking) O:
- Alat telah disiapkan dan siap
Mustika
digunakan
13.00 1,2,3 - Mempersiapkan kesiapan S :
hemodialysis - Pasien mengatakan siap dilakukan
- Melakukan prosedur HD
dialysisis dengan prinsip - Pasien mengatakan kurang nafsu
aseptic Mustika
- Mengatur filtrasi sesuai O :
kebutuhan penarikan - Ekstermitas atas pasien kering
cairan - BB Kering : 37 Kg
- Mengkolaborasi - BB Lalu : 37 Kg
pemberian heparin pada - TTV :
blood line - N:
-
INTRA HD
13.30 2 - Memberikan teknik S :
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan - Pasien mengatakan bersedia
nafas dalam dan kompres dilakukan nafas dalam
dingin - Pasien mengatakan masih terasa
- Mengkontrol lingkungan nyeri pada daerah vistula
yang memperberat rasa - Pasien mengatakan bersedia
nyeri melakukan kompres dingin di daerah
- Mengajarkan teknik vistula
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri O:
- Pasien nampak kooperatif saat
melakukan nafas dalam
- Daerah vistula (penusukan) terdapat
luka dan nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri pada
area daerah penusukan
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa
 beban berat
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 3
T : Terus menerus
Senin,13 Maret 2023 2 - Memonitor status S : - Renny
Jam 07.00 hemodinamik (missal.
frekuensi jantung, tekanan O :
darah, MAP - Hasil monitor hemodinamik :
TD : 162/83 mmHg
MAP : 126
QB : 150
QD : 250
HD Time : 5 Jam
Heparin : 500/jam
UF Goal : 2000 ml
Senin,13 Maret 2023 2 - Menimbang berat badan setiap S : Renny
Jam 07.00 hari pada waktu yang sama
- Pasien mengatakan masih terasa
kebas dan bengkak pada ekstermitas
tangan dan kaki
O:
- Hasil pemeriksaan Berat badan
pasien naik 2 kg
BB post HD yang lalu : 33 kg
BB pre HD : 35 kg
- IDWG : 5,7% (Berat)
- IWL : 350 cc
Senin,13 Maret 2023 2 - Membatasi asupan cairan dan S : Renny
Jam 07.40 garam
 - Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan bersedia
mengurangi intensitas rasa mengurangi asupan cairan dan
haus dengan mengulum es batu garam
1 potong 10 ml - Pasien mengatakan bersedia
mengulum es batu
O:
- Pasien nampak kooperatif
Senin,13 Maret 2023 2 - Meninggikan kepala tempat S : Renny
Jam 08.00 tidur (posisi semi fowler)
- Pasien mengatakan sesak berkurang
saat posisi semi flower
O:
- Pasien posisi semi flower
Senin,13 Maret 2023 3 - Menyediakan lingkungan S : Renny
Jam 09.30 nyaman dan rendah stimulus
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
(missal. cahaya)
dengan pulas ketika HD
- Pasien mengatakan nyeri pada
daerah penusukan vistula kiri
O:
- Pasien nampak gelisah
Senin,13 Maret 2023 3 - Melakukan latihan rentang S : Renny
Jam 10.00 gerak aktif pada ekstermitas
- Pasien mengatakan bersedia
atas dan bawah
melakukan ROM
O:
 - Pasien nampak kooperatif
melakukan ROM
- Pasien nampak mempraktikan secara
mandiri
Senin,13 Maret 2023 2 - Mengitung Balance cairan S : Renny
Jam 10.10 pada pasien
- Pasien mengatakan makan 4 sendok
- Pasien mengatakan BAK 1 kali
selama HD
- Pasien mengatakan minum 1 gelas
O:
- Pasien kelebihan cairan sebanyak
125 cc
Senin,13 Maret 2023 1 - Memberikan Zyfort pada pasien S: Renny
Jam 11.50 2
- Pasien bersedia diberikan zyfort
3
O:
- Pasien menerima zyfort 3 ml
Senin,13 Maret 2023 1 - Melakukan Ending S: Renny
Jam 12.00 2 - Menimbang Berat Badan pulang
- Pasien mengatakan nyeri di vistula
3
saat dilakukan pelepasan
O:
- BB pulang : 33kg
Kamis ,16 Maret 1 - Memberikan teknik S : Renny
2023 Jam 07.00 nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri dengan nafas - Pasien mengatakan bersedia
 dalam dilakukan nafas dalam
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- Pasien nampak kooperatif saat
melakukan nafas dalam
P : Pasien mengatakan nyeri pada area
daerah penusukan
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa beban
berat
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 1
T : Terus menerus
Kamis ,16 Maret 2 - Memonitor status S : Renny
2023 Jam 07.30 hemodinamik (missal.
frekuensi jantung, tekanan -
darah, MAP O:
- Hasil monitor hemodinamik :
TD : 155/74 mmHg
MAP : 78
QB : 150
QD : 250
HD Time : 5 Jam
Heparin : 500/jam
UF Goal : 2500 ml
Kamis ,16 Maret 2 - Menimbang berat badan setiap S : Renny
2023 Jam 08.00 hari pada waktu yang sama
- Pasien mengatakan kebas dan
bengkak berkurang pada ekstermitas
tangan dan kaki
 O:
- Hasil pemeriksaan Berat badan
pasien naik 1 kg
BB post HD yang lalu : 33 kg
BB pre HD : 34 kg
- IDWG : 3% (Ringan)
Kamis ,16 Maret 2 - Membatasi asupan cairan dan S : Renny
2023 Jam 09.00 garam
- Menganjurkan pasien - Pasien mengatakan sudah
mengulum es batu mengurangi cairan dan garam
- Pasien mengatakan rasa haus
berkurang
O:
- Pasien tampak kooperatif
Kamis ,16 Maret 2 - Meninggikan kepala tempat S : Renny
2023 Jam 10.00 tidur (posisi semi fowler)
- Pasien menggatakan sesak berkurang
O:
- Pasien posisi semi flower
Kamis ,16 Maret 3 - Melakukan latihan rentang S : Renny
2023 Jam 11.00 gerak pasif/ aktif
- Pasien mengatakan bersedia
melakukan ROM
O:
- Pasien nampak kooperatif
melakukan ROM
Kamis ,16 Maret 1 - Memberikan Zyfort pada pasien S: Renny
2023 Jam 11.40 2
- Pasien bersedia diberikan zyfort
3
O:
- Pasien menerima zfort 3 ml
Kamis ,16 Maret 1 - Melakukan Ending S: Renny
2023 Jam 12.00 2 - Menimbang Berat Badan pulang
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
3
saat dilakukan pelepasan pada vistula
O:
- BB pulang : 33kg
 H. EVALUASI

Hari/Tgl Jam No. Dx Evaluasi TTD

Kamis, 9 07.00- 1 S:
Maret 11.00 Renny
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah vistula kiri saat
2023 WIB dilakukan penusukan
- Pasien mengeluh sulit tidur

O:
- Pasien nampak meringis
- Hasil pengkajian PQRST
P : Pasien mengatakan nyeri pada vistula area daerah
penusukan
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa beban berat
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 4
T : Terus menerus
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
Kamis, 9 07.00- 2 S: Renny
Maret 11.00
- Pasien mengatakan terasa sesak jika berbaring terlentang
2023 WIB - Pasien mengatakan sulit BAK
 DO :
- Nampak edema pada ekstermitas kaki
- Turgor kulit >2 detik
- Produksi urine sedikit (1 kali BAK)
Hb : 7 g/dL
- Hasil monitor hemodinamik :
TD : 174/98 mmHg
MAP : 122
UF Goal : 2000 ml
- Hasil pemeriksaan Berat badan pasien naik 2 kg
BB post HD yang lalu : 33 kg
BB pre HD : 35 kg
- IDWG : 5,7% (Berat)
- IWL : 350 cc
- BC : +125 cc
A : Masalah Teratasi Sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
Kamis, 9 07.00- 3 S: Renny
Maret 11.00
- Pasien mengatakan ekstermitas tangan dan kaki terasa
2023 WIB
kebas
- Pasien mengatakan pusing apabila bangun dari tempat
tidur
O:
- Pasien tampak lemah dalam menggerakan tubuh
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Senin,13 07.00- 1 S: Renny
Maret 11.00
- Pasien mengatakan bersedia dilakukan nafas dalam
2023 WIB
- Pasien mengatan masih terasa nyeri pada vistula kiri
daerah penusukan
- Pasien mengatakan bersedia mengkompres dingin
pada daerah vistula
O:
- Pasien nampak kooperatif saat melakukan nafas dalam
P : Pasien mengatakan nyeri pada area daerah penusukan
Q : Nyeri terasa seperti tertimpa beban berat
R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Senin,13 07.00- 2 S: Renny
Maret 11.00
- Pasien mengatakan sesak berkurang
2023 WIB
- Pasien mengatakan bersedia mengurangi asupan cairan
dan garam
- Pasien mengatakan bersedia mengulum es batu
O:
- Pasien nampak tenang
- Hasil pemeriksaan Berat badan pasien naik 2 kg
BB post HD yang lalu : 33 kg
BB pre HD : 35 kg
- Hasil monitor hemodinamik :
 TD : 172/83 mmHg
MAP : 126
UF Goal : 2000 ml
- IDWG : 5,7% (Berat)
- IWL : 350 cc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Senin,13 07.00- 3 S: Renny
Maret 11.00
- Pasien mengatakan kebas berkurang pada ekstermitas
2023 WIB
tangan dan kaki
O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak kooperatif melakukan ROM
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Kamis ,1 07.00- 1 S: Renny
6 Maret 11.00
- Pasien mengatakan bersedia dilakukan nafas dalam
2023 WIB
- Pasien mengatakan nyeri berkurang pada daerah
penusukan
- Pasien mengatakan sudah melakukan kompres dingin
pada daerah vistula
O:
- Pasien nampak kooperatif saat melakukan nafas dalam
P : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Q : Nyeri tertusuk tusuk
 R : Di bagian vistula kiri
S : Skala nyeri 1
T : Hilang timbul
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi nafas dalam ketika nyeri dan
melakukan kompres dingin pada daerah vistula kiri
Kamis ,1 07.00- 2 S: Renny
6 Maret 11.00
- Pasien mengatakan kebas dan bengkak berkurang pada
2023 WIB
ekstermitas tangan dan kaki
O:
- Hasil pemeriksaan Berat badan pasien naik 1 kg
BB post HD yang lalu : 33 kg
BB pre HD : 34 kg
- Hasil monitor hemodinamik :
TD : 155/74 mmHg
MAP : 78
UF Goal : 2500ml
- IDWG : 3% (Ringan)
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Monitor berat badan setiap HD
(Senin-kamis) dan Batasi Cairan dan Garam
Kamis ,1 07.00- 3 S: Renny
6 Maret 11.00
- Pasien mengatakan bersedia melakukan ROM
2023 WIB
- Pasien mengatakan sudah bisa duduk lebih lama
- Pasien mengatakan aktivitas bergerak sudah bisa
dilakukan secara mandiri
 O:
- Pasien nampak kooperatif melakukan ROM
- Pasien nampak sudah mampu duduk tanpa sesak
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi ROM

I. Discharge Planing
Pasien melakukan HD rutin seminggu 2 kali pada hari (senin dan kamis). pasien diharapkan ketika selesai HD
melakukan kompres dingin pada vistula kiri agar mengurangi rasa nyeri akibat penusukan. Pasien juga diharapkan menjaga diit
dan mengurangi makanan ataupun minuman yang mengandung banyak cairan.
J. Analisa
Gangguan fungsi ginjal ini terjadi ketika tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan
cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah. Gagal Ginjal
Kronis yang sering dialami oleh orang dewasa dengan gejala lebih sering ingin buang air kecil terutama di malam
hari, mengalami kram otot, penumpukan cairan yang mengakibatkan pembengkakan pada pergelangan kaki dan
tangan, mengalami kejang pada otot. Apabila seseorang mengkonsumsi vitamin dan natrium yang berlebihan
dapat memikat cairan yang lebih banyak, sehingga dapat menyebabkan penumpukan cairan. Pemberian
pembatasan cairan seperti diit makanan dan minuman diperlukan pasien gagal ginjal kronis untuk diperhatikan
asupan cairan yang berlebih dapat mengakibatkan edema.
Pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisa untuk mencegah timbulnya penyakit kardiovaskuler,
hipertensi, edema paru akut dan gagal jantung kongestif, maka pasien harus melakukan pembatasan cairan agar mencegah
terjadinya kelebihan cairan (Girsang & Barus, 2019). Kelebihan cairan dapat meningkatkan Interdialytic Weight Gain (IDWG)
atau penambahan berat badan pada saat dyalisis. Penambahan berat badan diantara dua sesi hemodialisis ditoleransi oleh tubuh
1,0 kg-1,5 kg. IDWG melebihi 4,8% akan meningkatkan mortalitas. Peningkatan IDWG yang tinggi akan menyebabkan efek
negative seperti terjadi hipotensi, kram otot, sesak nafas, mual dan muntah (Annisa Nurul Fajri, Sulastri, 2020).
Saat dilakukan pengkajian pada hari pertama tanggal 9 maret 2022 Ny. L memiliki nilai IDWG 5,7% yang berarti
selisih berat badan dalam kategori berat. Sehingga perlunya pemahaman pada pasien untuk melakukan pembatasan cairan,
pengukuran berat badan secara berkala. Hasil yang sudah dilakukan yaitu berat badan pasien membaik dengan nilai IDWG
pada hari ketiga pengkajian yaitu 3% (dalam kategori ringan), pasien bersedia untuk melakukan pembatasan cairan dan garam
perhari. menganjurkan pasien untuk melakukan pembatasan cairan dengan menurunkan intensitas rasa haus dengan menghisap
es batu maksimal sehari 5 potong (50 ml).
Rasa haus juga berkurang karena air yang berasal dari ice cube yang telah mencair ditelan, sehingga akan dapat
membasahi kerongkongan yang menyebabkan osmoreseptor menyampaikan ke hipotalamus bahwa kebutuhan cairan tubuh
terpenuhi, sehingga feedback dari kondisi ini adalah rasa haus berkurang (Dewi & Mustofa, 2021).
Hemodialisis merupakan intervensi penyelamat nyawa yang paling sukses dalam pengobatan gagal ginjal yaitu dengan
membersihkan darah dari zat-zat sampah menggunakan ginjal buatan berupa mesin dialysis (Mitra&Kharbanda,2017). Selama
hemodialisis darah akan mengalir dari tabung menuju mesin dialysis melalui tabung dialysis, didalam mesin dialysis tersebut
darah dilakukan penyaringan (filter), proses ini disebut dengan dializer dimana akan menimbulkan kerusakan lapisan kulit dan
pembuluh darah yang menyebabkan timbulnya rangsangan nyeri (Kharimah et al., 2020).
Nyeri dapat menimbulkan stress, ketakutan, depresi serta menurunkan kualitas hidup pasien. berbagai metode dapat
digunakan untuk meminimalisir rangsangan nyeri selama proses pembuatan akses vaskuler pada pasien, salah satunya dengan
 metode non farmakologi yaitu menggunakan kompres dingin. Aplikasi dingin telah digunakan sejak lama sebagai teknik yang
efektif pereda nyeri secara resmi banyak digunakan pada berbagai cidera oleh masyarakat. Penelitian yang dilakukan Endiyono
(2017) menunjukkan bahwa kompres dingin merupakan metode yang efektif sebagai pereda nyeri selama penusukan arteri
dengan hasil rata-rata skor nyeri lebih rendah pada pasien yang menjalani kompres dingin selama 10 menit dibandingkan
dengan pasien yang tidak melakukan aplikasi kompres dingin.
Ny. L mengatakan nyeri pada daerah vistula saat dilakukan penusukan. Pasien mengatakan nyeri dirasakan dalam skala
3, terus menerus. Pasien mengatakan selama ini belum pernah dikompres dengan air dingin. Hasil yang sudah dilakukan pasien
melakukan kompres dingin pada area vistula selama 10 menit sebelum dan sesudah HD didapatkan hasil nyeri berkurang saat
penusukan di daerah vistula pada hari ketiga. Kemudian menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam saat dilakukan
penusukan. Didapatkan hasil skala nyeri berkurang menjadi 1.
Kompres dingin menyebabkan vasokonstriksi sehingga menimbulkan efek baal atau mati rasa pada kulit dimana suhu
dingin menghentikan metabolisme sel dan menghambat gerbang Kanal natrium pada neurotransmiter ujung saraf bebas
sehingga menghambat penjalaran impuls nyeri ke otak. Relaksasi dengan menarik napas dalam dan mengisi udara dalam paru-
paru dapat merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh insisi meningkatkan aliran darah ke
daerah yang mengalami trauma sehingga mempercepat penyembuhan dan menurunkan nyeri (Afifi & Pranowo, 2021).
Pada pasien hemodialisis terjadi sesak nafas dikarenakan adanya efek samping yang sering terjadi yaitu anemia,
sehingga mempengaruhi ikatan oksigen dan hemoglobin (oksihemoglobin) yang berdampak pada perubahan pola pernafasan,
sebagai bentuk mekanisme koping pemenuhan kebutuhan oksigen . Jenis latihan fisik yang dilakukan adalah Range of
Motion (ROM) yang dilakukan untuk merangsang pertumbuhan pembuluh darah yang kecil (Kapiler) dalam otot. Hal
ini membantu tubuh untuk lebih efisien menghantarkan oksigen ke otot, dapat memperbaiki sirkulasi secara
menyeluruh dan menurunkan tekanan darah serta mengeluarkan hasil sampah metabolik yang mengiritasi seperti asam
laktat dari dalam otot. Latihan yang adekuat meningkatkan efisiensi aliran darah, sehingga tubuh mengeksresikan
sisa metabolisme secara lebih efektif. (Hasanuddin, 2017).

Daftar Pustaka :
Afifi, A. I., & Pranowo, S. (2021). Efektifitas Kompres Dingin dan Teknik Relaksasi Nafas Dalam untuk Skala Nyeri Pasien Saat
Kanulasi (Inlet Akses Fermoral) di Unit Hemodialisa RSUD Cilacap Effectiveness Of Cold Compressing And Breathing
Relaxation Techniques For Patients Pain Scale When Ca. Jurnal Kesehatan Al-Irsyad, 14(1), 24–35.
 Annisa Nurul Fajri, Sulastri, P. K. (2020). Pengaruh Terapi Ice Cub’s sebagai Evidance Based Nursing Untuk Mengurangi Rasa
Haus Pada Pasien Yang Menjalani Hemodialisa. Prosiding Seminar Nasional Keperawatan Universitas muhamadiyah
surakarta

Endiyono, M. L. R. (2017). Pengaruh Kompres Dingin Terhadap Tingkat Persepsi Nyeri Insersi Arteriovenosa Fistula Pada Pasien
Hemodialisis Di Rumah Sakit Umum Daerah Purbalingga. Medika Respati: Jurnal Ilmiah Kesehatan, 12(3), 26-31.
Dewi, R., & Mustofa, A. (2021). Penurunan Intensitas Rasa Haus Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa
Dengan Menghisap Es Batu. Ners Muda, 2(2), 17. https://doi.org/10.26714/nm.v2i2.7154
Girsang, R., & Barus, D. T. (2019). Pengaruh Stimulasi Pemberian Tablet Hisap Vitamin C Terhadap Peningkatan Sekresi Saliva
Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Terapi Hemodialisa Di Rs Umum Sembiring. Jurnal Penelitian Keperawatan
Medik. https://doi.org/10.36656/jpkm.v1i2.136
Kharimah, A., Puji, T., Kronis, G. G., Dingin, K., & Scholar, G. (2020). Fakultas Ilmu Kesehatan , Universitas Muhammadiyah
Surakarta pengobatan GGK tersebut dibagi menjadi yaitu penanganan konservatif dan terapi penggantian. 40–44.
Mitra,S.,&Kharbanda.K.(2017). Efects of expanded Hemodialysis Therapy on Clinical Outcomes. Contributions to
nephrology,191,188-199

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Keperawatan . Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan . Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI