Pada 

hari  ini..................   tanggal................  bulan .............   tahun Duaribu sembilan

belas    bertempat di :
Nama madrasah  : ......................................................................
NPSN / NSM : ......................................................................
Alamat madrasah  : ......................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Nama Kepala yang dinilai : .....................................................................
NUPTK : ....................................................................
Golongan/Ruang : ............................(sesuai impasing/III.a untuk yang belum impasing)
Periode Kepala : Ke 4
Pelaksanaan : Pukul ................WIB s.d Pukul............................WIB

Telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang dilakukan melalui

observasi lapangan dan wawancara dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi,
verifikasi, serta validasi  terhadap data dan informasi yang diberikan melalui instrumen 
Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang diisi oleh responden madrasah. 
Visitasi Penilaian Kinerja Kepala Madrasah dilakukan oleh Team penilai berdasarkan
surat  tugas  yang  dikeluarkan  oleh  Kepala  Kantor  Kementerian  agama  Kabupaten 
Jember No. B-265/Kk.13.32/2/PP.00/11/2019 Tanggal 22 Nopember 2019.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang membuat berita acara,
Kepala MTs/MA........................

..........................................................
Penilai 1 Penilai 2