PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :
SOP
No Revisi : 0001
Tanggal Terbit : 12
September 2016
Halaman : …/…
UPTD Fabianus Guwa, A.Md.Kep
PUSKESMAS NIP:---
BOBA
1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis Pasien adalah kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (Dokter,
Bidan,Perawat) untuk menggali informasi awal keadaan
pasien,bisa dilakukan langsung kepada pasien maupun
melalui orang lain(Keluarga,atau pengantar) yang
meliputi Anamnese, Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, serta kajian sosial untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
yang mencakup pelayanan medis,penunjang medis dan
keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas

untuk melakukan pengkajian awal klinis pasien.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Boba No:

Ksr.-------------------, Tentang Kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.

4. Referensi 4.1 UU No 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan
4.2 Peraturan Menteri kesehatan No.5 tahun 2014
Tentang Panduan praktek klinik bagi Dokter
di Faskes pelayanan Kesehatan
4.3 Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien di Rumah Sakit
4.4 Buku pedoman Pengobatan dasar di
Puskesmas, tahun 2014

5 Prosedur 5.1Persiapan Alat :

5.1.1 Alat Tulis
5.1.2 Tensimeter, Stetoscope, Thermometer,
Spatel,Diagnostik set)
5.1.3 Tempat tidur pasien
5.1.4 Senter
5.1.5 APD ( Masker, Sarung Tangan
5.2Persiapan Bahan :
5.2.1 Status Pasien
5.2.2 Format Pemeriksaan Laboratorium
6 Langkah- 6.1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor
langkah urut pelayanan kesehatan untuk pasien
Rawat Jalan/UGD
6.2 Petugas Mempersilahkan pasien duduk atau
tidur sesuai keadaan pasien.
6.3 Petugas melakukan anamnese langsung
kepada pasien atau keluarga pasien (
keluhan utama dan keluhan lain yang
dialami pasien)
6.4 Petugas Melakukan pemeriksaan Vital Sign
6.5 Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
6.6 Pemeriksaan penunjang Jika diperlukan
penegakanan diagnosis, diberikan blangko
pengantar sesuai jenis pemeriksaan.
6.7 Petugas Menegakkan diagnosa
6.8 Petugas Menentukan tindakan perawatan
dan pengobatan yang tepat sesuai keadaan
pasien
6.9 Petugas Melakukan penyuluhan perorangan
6.10 Petugas melakukan rujukan kasus(Jika
diperlukan)
6.11 Petugas Mendokumentasikan pada status
pasien/medical record (menulis semua hasil
anamnesa, pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan
Penunjang sampai pengobatan yang
diberikan pada pasien pada status/ register
5 Bagan Alir

6 Hal-hal yang Petugas harus menggali informasi Secara teliti, agar

perlu dapat Menegakkan Diagnosa yang tepat dan selanjutnya
diperhatikan Menentukan tindakan perawatan dan pengobatan yang
tepat pula.

7 Unit terkait Poli Umum, UGD, KIA, VK,

8 Dokumen Format / Status Pasien

Terkait
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PASIEN RAWAT INAP

No Dokumen :
SOP Ksr
032.1/--/11/456/6/2017
No Revisi : 0001
Tanggal Terbit : 12
September 2016
Halaman : …/…
UPTD Fabianus Guwa, Amd.Kep
PUSKESMAS
BOBA NIP:-
1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis Pasien rawat Inap adalah
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(Dokter, Bidan, Perawat) untuk menggali informasi
awal keadaan pasien,bisa dilakukan langsung
kepada pasien maupun melalui orang
lain(Keluarga,atau pengantar) yang meliputi
Anamnese, Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga yang mencakup pelayanan
medis,penunjang medis dan keperawatan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi

petugas untuk melakukan pengkajian awal klinis
pasien.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Boba

No: Ksr.-------------------, Tentang Kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

4. Referensi a. UU No 36 tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan
b. Peraturan Menteri kesehatan No.5
tahun 2014 Tentang Panduan praktek
klinik bagi Dokter di Faskes pelayanan
Kesehatan
c. Permenkes No 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien di Rumah Sakit
d. Buku pedoman Pengobatan dasar di
Puskesmas, tahun 2014
7 Prosedur 7.1 Persiapan Alat :
7.1.1 Alat Tulis
7.1.2 Tensimeter, Stetoscope,
Thermometer, Spatel,Diagnostik
set)
7.1.3 Tempat tidur pasien
7.1.4 Senter
7.1.5 APD ( Masker, Sarung Tangan
7.2 Persiapan Bahan :
7.2.1 Status Pasien
7.2.2 Format Pemeriksaan Laboratorium

8 Langkah-
langkah 8.1 Petugas Mempersilahkan pasien duduk
atau tidur sesuai keadaan pasien.
8.2 Petugas melakukan anamnese langsung
kepada pasien atau keluarga pasien (
keluhan utama dan keluhan lain yang
dialami pasien)
8.3 Petugas Melakukan pemeriksaan Vital
Sign
8.4 Dokter melakukan pemeriksaan fisik.
8.5 Jika diperlukan pemeriksaan penunjang
petugas menghubungi petugas
Laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan.
8.6 Dokter Menegakkan diagnosa
8.7 Jika pasien harus dirawat, dokter
merekomendasikan pasien ke unit
Rawat Inap (RRI)
8.8 Petugas Melakukan tindakan perawatan
dan pengobatan yang tepat sesuai
keadaan pasien
8.9 Petugas Melakukan penyuluhan
perorangan
8.10 Petugas melakukan rujukan kasus (
Jika diperlukan )
8.11 Petugas Mendokumentasikan pada
status pasien/medical record (menulis
semua hasil anamnesa, pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan Penunjang sampai
pengobatan yang diberikan pada pasien
pada status/ register
9 Bagan Alir
Pasien duduk atau tidur Anamnesa

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Vital Sign

Ya Petugas menghubungi
Pemeriks petugas laboratorium
aan
penunjan

Tidak Hasil lab

Menegakkan diagnosa

YA
Rujuk Tindakan Pra Rujukan

TIDAK
RSUD
Tindakan perawatan
&pengobatan
Pendokumentasian

Penyuluhan
perorangan

10 Hal-hal yang Petugas harus menggali informasi secara teliti, agar

perlu dapat Menegakkan Diagnosa yang tepat dan
diperhatikan selanjutnya Menentukan tindakan perawatan dan
pengobatan yang tepat pula.

11 Unit terkait R

12 Dokumen Format / Status Pasien

Terkait