PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : ... /SOPUKP/IX/2017

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : ../..
PUSKESMAS Ditetapkan oleh:
RIDGE Kepala Puskesmas

Apelius Robinson Wanma, SKM

Penata
NIP. 197805041996.....
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap Pasien meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial unttuk
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan Pasien dan keluarga
2. Tujuan Sebagai informasi untuk acuan penerapan langkah-langkah untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien mencakup pelayanan medis, keperawatan dan
kajian lain yang diperlukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi a. KEPMENKES RI no.828 Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Layanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota
b. PERMENKES RI no.75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
c. PERMENKES RI no.43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
d. Setiati, dkk (2013). Panduan Sistematis Untuk Diagnosis Fisis Anamnesis &
Pemeriksaan Fisis Komprehensif.
e. Sutedjo (2009). Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Pemeriksaan
Laboratorium.
5. Prosedur a. Alat dan Bahan
1) Bolpen dan kertas resep
2) Stetoskop
3) Tensimeter
4) Timbangan BB
5) Pita meter
6) Penlight
7) Catatan Rekam Medik
b. Langkah-langkah
1) Petugas memanggil Pasien sesuai nomor antrian
2) Petugas mencocokan identitas Pasien dengan Kartu Rawat Jalan dan Rekam
Medik
3) Apabila terdapat kesalahan nama dan alamat dikonfirmasi ulang menggunakan
kartu keluarga (Family Folder) terdaftar
4) Petugas melakukan anamnesa keluhan utama
5) Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga
6) Petugas menanyakan tentang keadaan biopsikososial dan kultural Pasien yang
berhubungan dengan keluhannya.
7) Petugas melakukan Pemeriksaan tanda-tanda vital ( Tekanan darah, Nadi,
 Suhu, Pernafasan dan Nyeri) dan berat badan yang diperlukan sesuai dengan
keluhan Pasien (Bagi pasien dewasa)
8) Petugas melakukan Pemeriksaan tanda-tanda vital (Nadi, Suhu, Pernafasan dan
Nyeri), tinggi badan, lingkar kepala dan berat badan yang diperlukan sesuai
dengan keluhan Pasien bayi dan anak-anak.
9) Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan dan keadaan
Pasien
10) Petugas mengumpulkan data dan menuliskan pada Rekam Medik Pasien
11) Petugas melakukan pemeriksaan penunjang seperti darah rutin, kimia darah
(GDS, asam urat, kolesterol), IMS, HIV, Sputum BTA, Urinalisis yang
diperlukan sesuai keluhan dan keadaan Pasien.
12) Petugas memberikan rujukan bila diperlukan
6. Unit terkait 1) Ruang pendaftaran/ Loket
2) Poli Umum
3) Poli Anak
4) Poli Kebidanan
5) Laboratorium