BUKU CAPAIAN KOMPETENSI

KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Ellyani Abadi, S.K.M., M.Kes

Siti Hadrayanti Ananda H., S.K.M., M.Kes
Jenny Qlifianti Demmalewa., S.Gz., M.Gizi
Desiderius Bela Dhesa, S.Gz., M. M.Kes
Habib Ihsan M., S.Gz., M.Gizi
Riska Mayangsari, S.K.M., M.PH
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2014
TENTANG HAK CIPTA

PASAL 113
KETENTUAN PIDANA
SANKSI PELANGGARAN

1. Setiap Orang yang dengan tanpa hak melakukan

pelanggaran hak ekonomi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 ayat (1) huruf i untuk Penggunaan Secara Komersial
dipidana dengan pidana penjara paling lama 1 (satu) tahun
dan/atau pidana denda paling banyak Rp100.000.000
(seratus juta rupiah).
2. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin
Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran
hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal
9 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf f, dan/atau huruf h untuk
Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana
penjara paling lama 3 (tiga) tahun dan/atau pidana denda
paling banyak Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah).
3. Setiap Orang yang dengan tanpa hak dan/atau tanpa izin
Pencipta atau pemegang Hak Cipta melakukan pelanggaran
hak ekonomi Pencipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal
9 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf e, dan/atau huruf g untuk
Penggunaan Secara Komersial dipidana dengan pidana
penjara paling lama 4 (empat) tahun dan/atau pidana denda
paling banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).
4. Setiap Orang yang memenuhi unsur sebagaimana dimaksud
pada ayat (3) yang dilakukan dalam bentuk pembajakan,
dipidana dengan pidana penjara paling lama 10 (sepuluh)
tahun dan/atau pidana denda paling banyak
Rp4.000.000.000,00 (empat miliar rupiah).
 Ellyani Abadi, S.K.M., M.Kes
Siti Hadrayanti Ananda H., S.K.M., M.Kes
Jenny Qlifianti Demmalewa., S.Gz., M.Gizi
Desiderius Bela Dhesa, S.Gz., M. M.Kes
Habib Ihsan M., S.Gz., M.Gizi
Riska Mayangsari, S.K.M., M.PH

BUKU CAPAIAN KOMPETENSI

KULIAH KERJA NYATA (KKN)
Buku Capaian Kompetensi Kuliah
Kerja Nyata (KKN)
Diterbitkan pertama kali dalam bahasa Indonesia
oleh Penerbit Global Aksara Pers

vi + 63 hal; 14,8 x 21 cm
Cetakan Pertama, September 2022

copyright © September 2022 Global Aksara Pers

Penulis : Ellyani Abadi, S.K.M., M.Kes

Siti Hadrayanti Ananda H, S.K.M., M.Kes
Jenny Qlifianti Demmalewa, S.Gz., M.Gizi
Desiderius Bela Dhesa, S.Gz., M.M.Kes
Habib Ihsan M, S.Gz., M.Gizi
Riska Mayangsari, S.K.M., M.PH
Penyunting : Alaika M. Bagus Kurnia P.S
Desain Sampul : Hamim Thohari Mahfudhillah
Layouter : Ilil Ni’matul M

Hak Cipta dilindungi undang-undang.

Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dengan
bentuk dan cara apapun tanpa izin tertulis dari penulis dan penerbit.

Diterbitkan oleh:
CV. Global Aksara Pers
Anggota IKAPI, Jawa Timur, 2021,
No. 282/JTI/2021
Jl. Wonocolo Utara V/18 Surabaya
+628977416123/+628573269334
globalaksarapers@gmail.com
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang

Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga penyusunan Buku Capaian Kompetensi KKN
Mahasiswa dapat di selesaikan.
Secara umum buku ini, ini disusun untuk mengurangi
kesenjangan informasi diantara pelaku kegiatan Magang
KKN sehingga dapat tercapai persamaan persepsi dan juga
dapat mencapai kompetensi yang sudah ditetapkan dan
secara khusus buku capaian kompetensi ini memuat lembar
kerja dalam pelaksanaan KKN serta format penilaian.
Buku pedoman ini tidak terlepas dari kekurangan,
Oleh karena itu saran dan kritik yang bersifat membangun
sangat kami harapkan demi perbaikan di masa mendatang.
Kami mengharapkan dengan diterbitkannya buku capaian
kompetensi ini dapat dijadikan landasan penilaian dalam
pelaksanaan kegiatan Magang Dietetik mahasiswa.

Penyusun

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | v

 Daftar Isi

Kata Pengantar ................................................................v

Daftar Isi ...........................................................................vi
Lembar Kerja ...................................................................1
Format Penilaian ..............................................................11
Lembar Konsultasi Pembimbing dan CI Lahan ...........18
Lembar Kegiatan Harian Mahasiswa ............................33

vi | Ellyani Abadi, dkk

LEMBAR KERJA

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 1

 PROGRAM-
PROGRAM GIZI

2 | Ellyani Abadi, dkk

 PENGKAJIAN
MASALAH/ASSESMENT

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 3

 PRIORITAS MASALAH

4 | Ellyani Abadi, dkk

PEMECAHAN
MASALAH

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 5

 RENCANA INTERVENSI
(RINGKASAN POA)

6 | Ellyani Abadi, dkk

INTERVENSI

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 7

 MONITORING

8 | Ellyani Abadi, dkk

EVALUASI

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 9

 REKOMENDASI
/SARAN

10 | Ellyani Abadi, dkk

FORMAT PENILAIAN

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 11

 FORMAT PENILAIAN
KKN PRODI ILMU GIZI T.A. 2022/2023

ASPEK YANG KODE MAHASISWA

N0 BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TANGGUNG 20
JAWAB
a. Tidak Tanggung
Jawab
b. Kurang Tanggung
1
Jawab
c. Cukup Tanggung
Jawab
d. Sangat Tanggung
Jawab
DISIPLIN 20
a. Tidak Disiplin
2 b. Kurang Disiplin
c. Cukup Disiplin
d. Sangat Disiplin
KESUNGGUHAN 10
a. Tidak Sungguh-
sungguh
b. Kurang Sungguh-
3 sungguh
c. Cukup Sungguh-
sungguh
d. Sangat Sungguh-
sungguh
INISIATIF 15
a. Tidak Inisiatif
4
b. Kurang Inisiatif
c. Cukup Inisiatif

12 | Ellyani Abadi, dkk

 d. Sangat Inisiatif
SOPAN SANTUN 15
a. Tidak Sopan
santun
b. Kurang Sopan
5 santun
c. Cukup Sopan
santun
d. Sangat Sopan
santun
KERJASAMA 20
a. Tidak Kerjasama
b. Kurang
6
Kerjasama
c. Cukup Kerjasama
d. Sangat Kerjasama
JUMLAH

……………………… 2023

Keterangan Nama Mahasiswa :

1. …………………………… Mengetahui
2. …………………………… CI Lahan KKN
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
6. ……………………………
7. …………………………… (……………………….)
8. ……………………………
9. ……………………………

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 13

 FORMAT PENILAIAN
KKN PRODI ILMU GIZI T.A. 2022/2023

ASPEK YANG KODE MAHASISWA

N0 BOBOT
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
TANGGUNG 20
JAWAB
a. Tidak Tanggung
Jawab
b. Kurang Tanggung
1
Jawab
c. Cukup Tanggung
Jawab
d. Sangat Tanggung
Jawab
DISIPLIN 20
a. Tidak Disiplin
2 b. Kurang Disiplin
c. Cukup Disiplin
d. Sangat Disiplin
KESUNGGUHAN 10
a. Tidak Sungguh-
sungguh
b. Kurang Sungguh-
3 sungguh
c. Cukup Sungguh-
sungguh
d. Sangat Sungguh-
sungguh
INISIATIF 15
a. Tidak Inisiatif
4
b. Kurang Inisiatif
c. Cukup Inisiatif

14 | Ellyani Abadi, dkk

 d. Sangat Inisiatif
SOPAN SANTUN 15
a. Tidak Sopan
santun
b. Kurang Sopan
5 santun
c. Cukup Sopan
santun
d. Sangat Sopan
santun
KERJASAMA 20
a. Tidak Kerjasama
b. Kurang
6
Kerjasama
c. Cukup Kerjasama
d. Sangat Kerjasama
JUMLAH

……………………… 2023

Keterangan Nama Mahasiswa :

1. …………………………… Mengetahui
2. …………………………… PEMBIMBING
3. ……………………………
4. ……………………………
5. ……………………………
6. ……………………………
7. …………………………… (……………………….)
8. ……………………………
9. ……………………………

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 15

 FORM PENILAIAN PENULISAN LAPORAN
PERSENTASI
(UNTUK PEMBIMBING)

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. PENILAIAN PROSES PENULISAN LAPORAN (30%)

Nilai (10- Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai
100) (%) Akhir
1 Sikap :
a. Kemandirian
40
b. Disiplin
c. Motivasi
2 Penguasaan ilmu :
a. Relevansi dengan
40
topik bahasan
b. Pengembangan Ilmu
3 Kreativitas :
a. Pembahasan
konsep/teori
20
b. Pengamatan data
c. Penarikan
kesimpulan
Jumlah 100

B. FROM EVALUASI ISI LAPORAN (40%)

Bobot Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai
(10-100) (%) Akhir
1 Analisis Situasi 10
2 Pengkajian /Assesment 10
3 Penetuan Masalah & Prioritas 20

16 | Ellyani Abadi, dkk

 Masalah
4 Perencanaan (POA) 20
5 Intervensi 20
6 Monitoring 10
7 Evaluasi 10
Jumlah 100

C. PENILAIAN PRESENTASI HASIL PRAKTEK

DIETETIK (30%)
Bobot
Bobot Nilai
No Aspek yang dinilai (10-
(%) Akhir
100)
1 Penyajian :
a. Teknik Penulisan 20
b. Penggunaan AVA 15
c. Komunikasi 15
2 Sikap dan cara menjawab
20
dengan pertanyaan
Kesesuaian muatan jawaban
30
dengan pertanyaan
Jumlah 100

…………………….2023
Pembimbing,

(……………………………………..)

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 17

 LEMBAR KONSULTASI
PEMBIMBING & CI LAHAN

18 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 19

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

20 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 21

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

22 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 23

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

24 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PADA CI LAHAN KKN

Hari/
Jam Hasil Konsultasi (Saran) Paraf CI
Tanggal

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 25

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

26 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 27

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

28 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 29

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

30 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 31

 LEMBAR KONSULTASI PEMBIMBING

Hari/ Paraf
Jam Hasil Konsultasi (Saran)
Tanggal Pembimbing

32 | Ellyani Abadi, dkk

LEMBAR KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 33

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

34 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 35

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

36 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 37

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

38 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 39

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

40 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 41

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

42 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 43

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

44 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 45

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

46 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 47

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

48 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 49

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

50 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 51

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

52 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 53

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

54 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 55

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

56 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 57

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

58 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 59

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

60 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 61

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

62 | Ellyani Abadi, dkk

 LEMBAR KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

Hari/Tanggal :………………………………………………
Jam Uraian Kegiatan

Pembimbing Clinical Instructure (CI)

…………………………. ………………………….

Buku Capaian Kompetensi Kuliah Kerja Nyata | 63