PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
Jl.Dr.Wahidin Sudirohusodo No.245 Telp.(031)3951395,3951247,3951234
Fax.(031)3951234,Email:kepegawaiandinkesgresik@gmail.com
GRESIK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

NOMOR 800/ /437.52/2016

Pada hari ini Rabu Tanggal 3 Oktober Tahun 2016 Pukul 09.00 WIB, saya
---------------------------------------------------------------------------:ENNY
KUSDIATI,S.Sos,MM:----------------------------Pangkat Pembina (IV/a) NIP.19620422 198303 2
016 Selaku Ka Sub Bag Umum dan Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik, telah
melakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang sudah saya kenal
bernama :------------------------------------------------------------------------------------------------------:fs
dfdsfdsfdsgfdsgfgfgfgfg:----------------------------------Jabatan Pranata Labkes Golongan (II/d)
NIP. 19830112 200501 2 007 Umur 33 Tahun, dilahirkan di Gresik pada tanggal 12 januari
1983,Agama Islam,bekerja di UPT Pukesmas Industri Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik,alamat
rumah Desa Betiting RT 06 RW 05 Kecamatan Cerme Kabupaten
Gresik---------------------------------------------------------------------
Ia diperiksa untuk dimintai keterangan /klarifikasi,sesuai AKTA Cerai Nomor 0282/AC/2016/PA
Gs,AKTAcerai terlampir---------------------------------------------------------------------------------------
Atas pertanyaan pemeriksaan yang diperiksa menerangkan secara tanya jawab sebagai berikut di
bawah ini:

PERTANYAAN: JAWABAN:
1. Apakah saudara dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,dan berseia untuk diperiksa
serta sanggup memberikan keterangan dengan sebenarnya ?------------------------------------
1. Ya,sekarang saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,dan bersedia untuk
diperiksa dan akan menerangkan dengan sebenar-benarnya--------------------------------
2. Apakah sudara ALYAH KUSUMANINGTYAS dalam datang memenuhi panggilan
Dinas Kesehatan ini ada pengaruh atau ada tekanan dari pihak lain/luar ?--------------------
2. Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------
3. Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?-------------------------
3. Ya.---------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Ceritakan kronologis anda mendapatkan Surat AKTA Cerai Saudara ?-----------------------
4. Banyak hal yang diminta dari pihak keluarga suami :--------------------------------------
 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
5. Sudahkah anda meminta surat dari Badan Penasihat Pembinaan dan Pelestarian
Perkawinan (BP4) setempat ? -----------------------------------------------------------------------
18.
6. Apakah masih ada keterangan lain yang akan saudara sampaikan selain keterangan
diatas?
19. Tidak
ada-------------------------------------------------------------------------------------------
7. Apakah semua keterangan yang sudah saudara sampaikan benar, tidak bohong,tidak ada
penekan dan dapat dipertanggungjawabkan?------------------------------------------------------
20. Semua keterangan yang sudah saya sampaikan benar dan tidak bohong, tidak ada
penekanan dan dapat dipertanggungjawabkan.-----------------------------------------------
Setelah selesai Berita Acara Pemeriksaan di buat,kemudian di bacakan kembali kepada yang di
periksa dalam bahasa yang mudah dimengerti olehnya selanjutnya yang di periksa menyatakan
setuju dan membenarkan semua keterangan yang diberikan,untuk menguatkannya membubuhkan
tanda tangannya di bawah ini.
Tanda tangan yang diperiksa,

ALYAH KUSUMANINGTYAS
 NIP.19830112 200501 2 007
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya menginggat atas kekuatan
sumpah jabatan yang sekarang ini,kemudian ditutup dan di tandatangani di Gresik pada tanggal
tersebut diatas.
Ka Sub Bag Umum dan Kepegawian
Kabupaten Gresik

ENNY KUSDIATI,S.Sos,MM
NIP. 19620422 198303 2 016