BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN

(untuk diisi oleh ibubapa/ penjaga pelajar)

1 Nama :
2 Tahun/ Tingkatan :
3 Aktiviti/ Program :
4 Sila tandakan jika pelajar mempunyai penyakit berikut:

i. Kencing manis (Diabetes)

ii. Lelah (Asthma)

iii. Penyakit jantung (Congenital Heart Disease, Endocarditis, dll)

iv. Darah tinggi (Hypertension)

v. Penyakit buah pinggang ( Renal Failure, Acute Glomerulonephritis, dll)

vi. Sawan (Epilepsi)

vii. Masalah Darah (Thalassemia, Anaemia, Haemophilia, dll

viii. Alahan ubat atau lain- lain. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

ix. Sejarah pembedahan. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

x. Lain- lain penyakit. YA / TIDAK

Jika YA, nyatakan

Adalah saya ibu bapa/ penjaga kepada pelajar yang

bernama mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
Tarikh :

Saya, Pengetua/ Guru Besar/ Guru Penolong Kanan Sekolah, mengakui maklumat pelajar bernama di atas adalah benar.

Nama Guru :
Tandatangan :