LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS OBSTRUKSI

DISUSUN OLEH :

NILUH NILA SAVITRI

NIM. PO7120421061

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR KLINIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PALU

PRODI PROFESI NERS

TAHUN 2021
A. PENGERTIAN

Ileus atau obstruksi usus adalah suatu gangguan (apapun penyebabnya)

aliran normal isi usus sepanjang saluran isi usus. Obstruksi usus dapat akut

dengan kronik, partial atau total.Intestinal obstruction terjadi ketika isi usus

tidak dapat melewati saluran gastrointestinal(Nurarif& Kusuma, 2019).

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda

adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau

tindakan (Indrayani, 2020).

Obstruksi usus mekanis adalah suatu penyebab fisik menyumbat usus dan

tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada

hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya

intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu,

striktura, perlengketan, hernia dan abses(Nurarif& Kusuma, 2019).

B. KLASIFIKASI

1. Menurut sifat sumbatannya

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :

a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di

dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain

karena atresia usus dan neoplasma

b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus

disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi,

intususepsi, adhesi, dan volvulus (Pasaribu, 2019).

2. Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :

a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (Pasaribu, 2012).

3. Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3:

a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi

(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma

(karsinoma), dan abses intraabdominal.

b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena

kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease,

diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di

dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu (Pasaribu, 2019).

4. Menurut stadiumnya

Ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya,

antara lain :

a. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian

sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi

sedikit.

b. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi / sumbatan yang

tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan

aliran darah).
 c. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai

dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang

akan berakhir dengan nekrosis atau gangren

C. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain

1. Hernia inkarserata :

Hernia inkarserata timbul karena usus yang masuk ke dalam kantung

hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga timbul gejala obstruksi

(penyempitan)dan strangulasi usus (sumbatan usus menyebabkan

terhentinya aliran darah ke usus). Pada anak dapatdikelola secara

konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jikapercobaan

reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus

diadakanherniotomi segera (Indrayani, 2020)

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal

sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Dapat berupa

perlengketanmungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa

setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum

akibat peritonitis setempat atau umum.Ileus karena adhesi biasanya

tidak disertai strangulasi. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi

berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi

abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat

 menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak (Indrayani,

2020).

b. Invaginasi (intususepsi)

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak

jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering

bersifat idiopatikkarena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi

umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon

ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini

dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk

dengankomplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi

dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan

pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium

(Indrayani,2020).

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya

jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di

mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang

merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya

disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan

puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian

obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko

tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi

(Indrayani,2020.)
d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang

abnormal dari segmen usus sepanjang aksis usus sendiri, maupun

pemuntiran terhadap aksis sehingga pasase (gangguan perjalanan

makanan) terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan

kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah

mengalami strangulasi.

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi Usus, kecuali

jika ia menimbulkan invaginasi . Hal ini terutama disebabkan oleh

kumpulan metastasis (penyebaran kanker) di peritoneum atau di

mesenterium yang menekan usus.

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul

(koneksi abnormal antara pembuluh darah, usus, organ, atau struktur

lainnya) dari saluran empedu keduodenum atau usus halus yang

menyebabkan batu empedu masuk ke raktus gastrointestinal. Batu

empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan

obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah

karsinoma (anker yang dimulai di kulit atau jaringan yang melapisi

atau menutupi organ- organ tubuh) , terutama pada daerah

rektosigmoid dan kolon kiri distal.

D. PATOFISIOLOGI

Menurut Ester : 49 pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus adalah:

Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan

kebanyakan direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan

dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan

pengurangan besar volume darah sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, syok

hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal dan serebral. Pada awitan

obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal sisi yang

bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih cepat dan

lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara

normal lebih aktif, volume besar sekresi dari usus halus menambah distensi,

sekresi satu-satunya yang yang bermakna dari usus besar adalah mukus.

Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus

berusaha untuk mendorong material melalui area yang tersumbat. Dalam

beberapa jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang

disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi

absorbsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut segera, tekanan

intralumen aliran balik vena, yang meninkatkan permeabilitas kapiler dan

memungkinkan plasma ekstra arteri yang menyebabkan nekrosis dan

peritonitis.

E. MANIFESTASI KLINIK

1. Mekanik sederhana – usus halus atas

Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi,

 muntah, peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen.

2. Mekanik sederhana – usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, bising usus

meningkat, nyeri tekan abdomen.

3. Mekanik sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,

kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan

abdomen.

4. Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn.

Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan.

5. Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat: nyeri hebat, terus menerus dan

terlokalisir, distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus

menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi

berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar. (Price

&Wilson, 2019)

F. KOMPLIKASI

1. Peritonitis septicemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peradangan

pada selaput rongga perut (peritonium) yang disebabkan oleh terdapatnya

bakteri dalam dalah (bakteremia).

2. Syok hypovolemia terjadi abikat terjadi dehidrasi dan kekurangan

 volume cairan.

3. Perforasiusus adalah suatu kondisi yang ditandai dengan terbentuknya

suatu lubang usus yang menyebabkan kebocoran isi usus ke dalam

rongga perut. Kebocoran ini dapat menyebabkan peritonitis

4. Nekrosisusus adalah adanya kematian jaringan pada usus

5. Sepsis adalah infeksi berat di dalam darah karena adanya bakteri.

6. Abses adalah kondisi medis dimana terkumpulnya nanah didaerah anus

oleh bakteri atau kelenjar yang tersumbat pada anus.

7. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi adalah suatu

keadaan dimana tubuh sudah tidak bisa mengabsorpsi nutrisi karena

pembedahan.

8. Gangguan elektrolit ; terjadi karena hipovolemik

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang

mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya

selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

Kadang- kadang suatupenyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa

pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita

penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit (Nurarif& Kusuma, 2019).

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah

aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien

dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit

 untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaanoptimum tercapai

barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksiparsial atau karsinomatosis

abdomen dengan pemantauan dan konservatif(Nurarif& Kusuma, 2019).

2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-

organvital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering

dilakukan adalahpembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah

dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak

ada perbaikan dengan pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT,

infus,oksigen dan kateter)(Nurarif& Kusuma, 2019).

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan

danelektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus

memberikankalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus

pasien masih dalamkeadaan paralitik(Nurarif& Kusuma, 2019).

H. PENGKAJIAN FOKUS

1. Pengkajian

a. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin,

agama, suku dan gaya hidup.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama .

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat

dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri

 pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan

lepas, abdomen tegang dan kaku.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari

pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan

PQRST :

P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.

Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang,

timbul atau terus- menerus (menetap).

R : Di daerah mana gejala dirasakan

S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai

skala numeric 1 s/d 10.

T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat

dan memperingan keluhan.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

4) Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,

riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan

obat- obatan.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang

sama dengan klien.

2. Pemeriksaan
 a. Aktivitas/istirahat

Gejala :Kelelahan dan ngantuk.

Tanda :Kesulitan ambulasi

b. Sirkulasi

Gejala :Takikardia, pucat, hipotensi ( tandasyok)

c. Eliminasi

Gejala :Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan Flatus

Tanda :Perubahan warna urine dan feces

d. Makanan/cairan

Gejala :anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.

Tanda :muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah -

pecah.Kulit buruk.

e. Nyeri/Kenyamanan

Gejala :Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.

Tanda :Distensi abdomen dan nyeri tekan

f. Pernapasan

Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda : Napas

pendek dan dangkal

3. Pemeriksaan Diagnostic

a. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah)

: meningkat akibat dehidrasi

b. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit,

ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

c. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

1) Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan

valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi

besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di

seluruh lebar usus)

2) Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)

d. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan

suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) :

untuk melihat tempat dan penyebab.

e. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab,

sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu,

2019).
I. PATHWAY
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI

1. Inkontinensia fekal berhubungan dengan kerusakan susunan saraf

motorik bawah, penurunan tonus otot, gangguan kognitif,

penyalahgunaan laksatif, kehilanagn fungsi pengendalian sfingter

rektum, pascaoperasi pullthtough dan penutupan kolosomi,

ketidakmampuan mencapai kamar mandi, diare kronis, stres berlebihan

2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, kekurangan/kelebihan volume cairan,

penurunan mobilitas, bahan kimia iritatif, suhu lingkungan yang ektrem,

faktor mekanis, efek samping terapi radiasi, kelembaban, proses

penuaan, neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan hormonal,

kurang terpapar informasi

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ,

ketidamampuan mencerna makanan, ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrien, peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor ekonomi, faktor

psikologis

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, kimiawi, fisik

5. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, kebutuhan tidak

terpenuhi, krisis maturasional,ancaman terhadap konsep diri,

ancaman terhadap kematian,kekhawatiran mengalami kegagalan,

kurang terpapar informasi

 DAFTAR PUSTAKA

Chahayaningrum,Tenti. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan

Laparatomi Pada Ileus Obstruksi Di Instalasi Bedah SentralRsud Dr
Moewardi Surakarta.Universitas Muhammadiyah Surakarta : Surakarta
(jurnal).

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34591/3/Chapter%20II. pdf .
diakses pada tanggal 12 Juli 2023

Indrayani, M Novi. 2019. Diagnosis Dan Tata Laksana Ileus Obstruktif.

Universitas Udayana : Denpasar (jurnal)

Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2019. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2.
Media Action : Yogjakarta.

Pasaribu,Nelly. 2019. Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif Yang Dirawat Inap

Di Rsud Dr. Pirngadi Medan Tahun 2007-2010.Universitas Sumatera
Utara : Sumatera Utara (jurnal)

Price &Wilson, (2019). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 6, Volume1. EGC: Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI
 Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
ut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, du
n: Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
an sensorik atau Memburu Cukup Sedang Cukup Membai  Identifikasi skala nyeri
l yang berkaitan k Membur Membai k  Identifikasi respons nyeri non verb
erusakan jaringan uk k  Identifikasi faktor yang memperber
au fungsional, 1 Frekuensi nadi memperingan nyeri
nset mendadak 1 2 3 4 5  Identifikasi pengetahuan dan keyak
bat dan 2 Pola nafas tentang nyeri
itas ringan hingga 1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada ku
g berlangsung Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun hidup
ari 3 bulan. t Meningk g Menuru  Monitor efek samping penggunaan
at n Terapeutik:
3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi u
1 2 3 4 5 mengurangi rasa nyeri
4 Meringis  Kontrol lingkungan yang mempe
1 2 3 4 5 rasa nyeri
5 Gelisah  Fasilitasi istirahat dan tidur
1 2 3 4 5  Pertimbangkan jenis dan sumber
6 Kesulitan tidur dalam pemilihan strategi mereda
1 2 3 4 5 Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nye
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Inkontinensia Fekal Kontinensia fekal Latihan eliminasi fekal
D.0041 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Observasi:
jam diharapkan kontinensia fekal membaik  Monitor peristaltic usus
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Perubahan kebiasaan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air
buang air besar dari Menurun Meningk at besar
pola normal yang at  Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang
ditandai dengan 1 Pengontrolan pengeluaran feses meningkatkan proses defekasi
pengeluaran feses secara 1 2 3 4 5  Gunakan enema rendah, jika perlu
involunter (tidak 2 Frekuensi buang air besar  Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
disadari) 1 2 3 4 5  Ubah program laitihan eliminasi fekal, jika perlu
3 defekasi Edukasi:
1 2 3 4 5  Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu,
sesuai program atau hasil konsultasi
 Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai
kebutuhan
 Anjurkan olah raga sesuai toleransi

Kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat Terapeutik:
Pengertian : Kriteria Hasil:  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Kerusakan kulit Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Gunakan produk berbahan petrolium atau
(dermis dan/atau Menurun Meningk at minyak pada kulit kering
epidermis) atau at  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
jaringan (membran 1 Elastisitas kulit
1 2 3 4 5 Edukasi
mukosa, kornea, fasia,
2 Hidrasi  Anjurkan menggunakan pelembab
otot, tendon, tulang,
1 2 3 4 5  Anjurkan minum air yang cukup
kartilago, kapsul sendi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan/atau ligamen) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
Meningka Menurun
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
t
secukupnya
3 Kerusakan lapisan kulit
Perawatan Luka
1 2 3 4 5
Observasi:
4 Perdarahan
 Monitor karakteristik luka
1 2 3 4 5
 Monitor tanda-tanda infeksi
5 Nyeri
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
6 Hematoma
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
1 2 3 4 5
pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
  Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
status nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:
 Identifikasi alergi dan intoleransi
Asupan nutrisi tidak cukup Menuru Cukup Sedang Cukup Meningk
makanan
untuk memenuhi kebutuhan n Menuru Meningk at
metabolisme. n at  Identifikasi perlunya penggunaan
1 Porsi makanan yang dihabiskan selang nasogastric
1 2 3 4 5
2 Berat Badan atau IMT  Monitor asupan makanan
1 2 3 4 5
 Monitor berat badan
3 Frekuensi makan
1 2 3 4 5 Terapeutik:
4 Nafsu makan  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
1 2 3 4 5 Jika perlu
5 Perasaan cepat kenyang
 Sajikan makanan secara menarik dan
1 2 3 4 5 suhu yang sesuai

 Hentikan pemberian makanan melalui

selang nasogastric jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
  Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan

Promosi Berat Badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang

 Monitor adanya mual dan muntah

Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien

 Berikan pujian kepada pasien untuk

peningkatan yang dicapai

Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi
tinggi, terjangkau
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil
Kondisi emosi dan Memburu Cukup Sedang Cukup Menuru keputusan
pengalaman subjektif k Membur Menuru n  Monitor tanda-tanda ansietas
individu terhadap objek uk n Terapeutik:
yang tidak jelas dan 1 Konsentrasi  Ciptakan suasana teraupetik untuk
spesifik akibat antisipasi 1 2 3 4 5 menumbuhkan kepercayaan
bahaya yang 2 Pola tidur  Temani pasien untuk mengurangi
memungkinkan individu 1 2 3 4 5 kecemasan, jika memungkinkan
melakukan tindakan Meningka Cukup Sedan Cukup Menurun  Pahami situasi yang membuat ansietas
t Meningk g Menuru  Dengarkan dengan penuh perhatian
untuk menghadapi
at n  Gunakan pendekatan yang tenang dan
ancaman
3 Perilaku gelisah meyakinkan
1 2 3 4 5  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
4 Verbalisasi kebingungan memicu kecemasan
Edukasi
1 2 3 4 5
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
mungkin dialami
1 2 3 4 5
 Informasikan secara faktual mengenai
6 Perilaku tegang
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
1 2 3 4 5
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih teknik relaksasi
PERFUSI PERIFER TIDAK
EFEKTIF
DEFINISI Outcome Intervensi
Penurunan sirkulasi darah pada level  Perfusi Perifer A. PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)
kapiler yang dapat mengganggu Meningkat (L.02011) 1. Observasi
metabolisme tubuh.  Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer,
PENYEBAB edema, pengisian kalpiler, warna, suhu,
 Hiperglikemia angkle brachial index)
 Penurunan konsentrasi  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
hemoglobin (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
 Penurunan tekanan darah hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Kekurangan volume cairan  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Penurunan aliran arteri dan/atau bengkak pada ekstremitas
vena 2. Terapeutik
 Kurang terpapar informasi  Hindari pemasangan infus atau pengambilan
tentang factor pemberat (mis. darah di area keterbatasan perfusi
Merokok, gaya hidup monoton,  Hindari pengukuran tekanan darah pada
trauma, obesitas, asupan garam, ekstremitas pada keterbatasan perfusi
imobilitas)  Hindari penekanan dan pemasangan
 Kurang terpapar informasi torniquet pada area yang cidera
tentang proses penyakit (mis.  Lakukan pencegahan infeksi
Diabetes mellitus,  Lakukan perawatan kaki dan kuku
hyperlipidemia)  Lakukan hidrasi
 Kurang aktivitas fisik 3. Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
  Anjurkan minum obat pengontrol tekakan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang
tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
B. MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab perubahan sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prostesis, sepatu, dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
 Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
 Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
 Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
2. Terapeutik
 Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Kekurangan volume cairan NOC NIC

Definisi : penurunan cairan
intravaskular, interstisial, dan atau
intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi, kehilangan cairan saat
tanpa perubahan pada natrium
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik
    Perubahan status mental
    Penurunan tekanan darah
    Penurunan tekanan nadi
    Penurunan volume nadi
    Penurunan turgor kulit
    Penurunan turgor lidah
    Penurunan haluaran urin
    Penurunan pengisisan vena
    Membran mukosa kering
    Kulit kering
    Peningkatan hematokrit
    Peningkatan suhu tubuh
    Peningkatan frekwensi nadi
    Peningkatan kosentrasi urin
    Penurunan berat badan
    Tiba-tiba (kecuali pada ruang
ketiga)
· Haus
    Kelemahan
Faktor Yang Berhubungan
    Kehilangan cairan aktif
    Kegagalan mekanisme regulasi
 Fluid balance
3.
  Hydration
 Nutritional Status: Food
and Fluid Intake
 Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia4.
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
Fluiddingin)
management
Edukasi
 Timbang popok/pembalut jika di perlukan
 Anjurkan penggunaan termometer untuk
  Pertahankan catatan intake dan output yang
menguji suhu air
akurat
 Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
 Monitor status hidrasi (kelembaban
saat memasak
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Anjurkan memakai sepatu lembut dan
darah ortostatik), jika diperlukan
bertumit rendah
 Monitor vital sign
Kolaborasi
  Kolaborasi
Monitor masu kan analgesik, jika
pemberian makanan / cairan
perludan
hitung intake kalori harian
 Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
 perlu
Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
 Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal