LAPORAN PENDAHULUAN ILEUS OBSTRUKSI

DISUSUN OLEH :

NILUH NILA SAVITRI

NIM. PO7120421061

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR KLINIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PALU

PRODI PROFESI NERS

TAHUN 2021
A. PENGERTIAN

Ileus atau obstruksi usus adalah suatu gangguan (apapun penyebabnya)

aliran normal isi usus sepanjang saluran isi usus. Obstruksi usus dapat akut

dengan kronik, partial atau total.Intestinal obstruction terjadi ketika isi usus

tidak dapat melewati saluran gastrointestinal(Nurarif& Kusuma, 2015).

Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda

adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau

tindakan (Indrayani, 2013).

Obstruksi usus mekanis adalah suatu penyebab fisik menyumbat usus dan

tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada

hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya

intususepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu,

striktura, perlengketan, hernia dan abses(Nurarif& Kusuma, 2015).

B. KLASIFIKASI

1. Menurut sifat sumbatannya

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :

a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di

dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain

karena atresia usus dan neoplasma

b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus

disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi,

intususepsi, adhesi, dan volvulus (Pasaribu, 2012).

2. Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :

a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (Pasaribu, 2012).

3. Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3:

a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi

(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma

(karsinoma), dan abses intraabdominal.

b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena

kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease,

diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di

dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu (Pasaribu, 2012).

4. Menurut stadiumnya

Ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya,

antara lain :

a. Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi sebagian

sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi

sedikit.

b. Obstruksi sederhana (simple obstruction) : obstruksi / sumbatan yang

tidak disertai terjepitnya pembuluh darah (tidak disertai gangguan

aliran darah).
 c. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction) : obstruksi disertai

dengan terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang

akan berakhir dengan nekrosis atau gangren (Indrayani, 2013).

C. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain

1. Hernia inkarserata :

Hernia inkarserata timbul karena usus yang masuk ke dalam kantung

hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga timbul gejala obstruksi

(penyempitan)dan strangulasi usus (sumbatan usus menyebabkan

terhentinya aliran darah ke usus). Pada anak dapatdikelola secara

konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg. Namun, jikapercobaan

reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus

diadakanherniotomi segera (Indrayani, 2013)

2. Non hernia inkarserata, antara lain :

a. Adhesi atau perlekatan usus

Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal

sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Dapat berupa

perlengketanmungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa

setempat atau luas. Umunya berasal dari rangsangan peritoneum

akibat peritonitis setempat atau umum.Ileus karena adhesi biasanya

tidak disertai strangulasi. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi

berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi

abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat

 menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak (Indrayani,

2013).

b. Invaginasi (intususepsi)

Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak

jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering

bersifat idiopatikkarena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi

umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon

ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini

dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk

dengankomplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi

dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan

pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium

(Indrayani,2013).

c. Askariasis

Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya

jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di

mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang

merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya

disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan

puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat pemberian

obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko

tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi

(Indrayani,2013).
d. Volvulus

Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang

abnormal dari segmen usus sepanjang aksis usus sendiri, maupun

pemuntiran terhadap aksis sehingga pasase (gangguan perjalanan

makanan) terganggu. Pada usus halus agak jarang ditemukan

kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di bagian ileum dan mudah

mengalami strangulasi (Indrayani,2013).

e. Tumor

Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi Usus, kecuali

jika ia menimbulkan invaginasi . Hal ini terutama disebabkan oleh

kumpulan metastasis (penyebaran kanker) di peritoneum atau di

mesenterium yang menekan usus (Indrayani,2013).

f. Batu empedu yang masuk ke ileus.

Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul

(koneksi abnormal antara pembuluh darah, usus, organ, atau struktur

lainnya) dari saluran empedu keduodenum atau usus halus yang

menyebabkan batu empedu masuk ke raktus gastrointestinal. Batu

empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan

obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah

karsinoma (anker yang dimulai di kulit atau jaringan yang melapisi

atau menutupi organ- organ tubuh) , terutama pada daerah

rektosigmoid dan kolon kiri distal (Indrayani,2013).

D. PATOFISIOLOGI

Menurut Ester (2001 : 49) pathofisiologi dari obstruksi usus atau illeus

adalah:

Secara normal 7-8 cairan kaya elektrolit disekresi oleh usus dan

kebanyakan direabsorbsi, bila usus tersumbat, cairan ini sebagian tertahan

dalam usus dan sebagian dieliminasi melalui muntah, yang menyebabkan

pengurangan besar volume darah sirkulasi. Mengakibatkan hipotensi, syok

hipovolemik dan penurunan aliran darah ginjal dan serebral. Pada awitan

obstruksi, cairan dan udara terkumpul pada bagian proksimal sisi yang

bermasalah, menyebabkan distensi. Manifestasi terjadinya lebih cepat dan

lebih tegas pada blok usus halus karena usus halus lebih sempit dan secara

normal lebih aktif, volume besar sekresi dari usus halus menambah distensi,

sekresi satu-satunya yang yang bermakna dari usus besar adalah mukus.

Distensi menyebabkan peningkatan sementara pada peristaltik saat usus

berusaha untuk mendorong material melalui area yang tersumbat. Dalam

beberapa jam peningkatan peristaltik dan usus memperlambat proses yang

disebabkan oleh obstruksi. Peningkatan tekanan dalam usus mengurangi

absorbsinya, peningkatan retensi cairan masih tetap berlanjut segera, tekanan

intralumen aliran balik vena, yang meninkatkan permeabilitas kapiler dan

memungkinkan plasma ekstra arteri yang menyebabkan nekrosis dan

peritonitis.
E. MANIFESTASI KLINIK

1. Mekanik sederhana – usus halus atas

Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi,

muntah, peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen.

2. Mekanik sederhana – usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, bising usus

meningkat, nyeri tekan abdomen.

3. Mekanik sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,

kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan

abdomen.

4. Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn.

Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan.

5. Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat: nyeri hebat, terus menerus dan

terlokalisir, distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus

menurun dan nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi

berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar. (Price

&Wilson, 2007)
F. KOMPLIKASI

1. Peritonitis septicemia adalah suatu keadaan dimana terjadi peradangan

pada selaput rongga perut (peritonium) yang disebabkan oleh terdapatnya

bakteri dalam dalah (bakteremia).

2. Syok hypovolemia terjadi abikat terjadi dehidrasi dan kekurangan

volume cairan.

3. Perforasiusus adalah suatu kondisi yang ditandai dengan terbentuknya

suatu lubang usus yang menyebabkan kebocoran isi usus ke dalam

rongga perut. Kebocoran ini dapat menyebabkan peritonitis

4. Nekrosisusus adalah adanya kematian jaringan pada usus

5. Sepsis adalah infeksi berat di dalam darah karena adanya bakteri.

6. Abses adalah kondisi medis dimana terkumpulnya nanah didaerah anus

oleh bakteri atau kelenjar yang tersumbat pada anus.

7. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi adalah suatu

keadaan dimana tubuh sudah tidak bisa mengabsorpsi nutrisi karena

pembedahan.

8. Gangguan elektrolit ; terjadi karena hipovolemik

G. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang

mengalami obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya

selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

Kadang- kadang suatupenyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa

pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita

penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit (Nurarif& Kusuma, 2015).

1. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah

aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien

dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit

untuk perbaikan keadaan umum.Setelah keadaanoptimum tercapai

barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksiparsial atau karsinomatosis

abdomen dengan pemantauan dan konservatif(Nurarif& Kusuma, 2015).

2. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-

organvital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering

dilakukan adalahpembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah

dilakukan bila :-Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia inkarserata-Tidak

ada perbaikan dengan pengobatankonservatif (dengan pemasangan NGT,

infus,oksigen dan kateter)(Nurarif& Kusuma, 2015).

3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan

danelektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus

memberikankalori yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus

pasien masih dalamkeadaan paralitik(Nurarif& Kusuma, 2015).

H. PENGKAJIAN FOKUS

1. Pengkajian

a. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin,

agama, suku dan gaya hidup.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama .

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat

dikaji. Pada umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri

pada abdomennya biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan

lepas, abdomen tegang dan kaku.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari

pertolongan, dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :

P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.

Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang,

timbul atau terus- menerus (menetap).

R : Di daerah mana gejala dirasakan

S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai

skala numeric 1 s/d 10.

T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat

dan memperingan keluhan.

3) Riwayat kesehatan masa lalu

4) Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,

 riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan

obat- obatan.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang

sama dengan klien.

2. Pemeriksaan

a. Aktivitas/istirahat

Gejala :Kelelahan dan ngantuk.

Tanda :Kesulitan ambulasi

b. Sirkulasi

Gejala :Takikardia, pucat, hipotensi ( tandasyok)

c. Eliminasi

Gejala :Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan Flatus

Tanda :Perubahan warna urine dan feces

d. Makanan/cairan

Gejala :anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.

Tanda :muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah -

pecah.Kulit buruk.

e. Nyeri/Kenyamanan

Gejala :Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.

Tanda :Distensi abdomen dan nyeri tekan

f. Pernapasan

Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda : Napas

 pendek dan dangkal

3. Pemeriksaan Diagnostic

a. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah)

: meningkat akibat dehidrasi

b. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit,

ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

c. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

1) Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan

valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi

besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di

seluruh lebar usus)

2) Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)

d. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan

suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) :

untuk melihat tempat dan penyebab.

e. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab,

sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu,

2012).
I. PATHWAY
J.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI DAN NANDA

NIC NOC

1. Inkontinensia fekal

2. Gangguan integritas jaringan

3. Defisit nutrisi

4. Nyeri akut

5. Ansietas

6. Kekurangan volume cairan

7. Perfusi perifer tidak efektif

 DAFTAR PUSTAKA

Chahayaningrum,Tenti. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan

Laparatomi Pada Ileus Obstruksi Di Instalasi Bedah SentralRsud Dr
Moewardi Surakarta.Universitas Muhammadiyah Surakarta : Surakarta
(jurnal).

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-

2014. EGC: Jakarta

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34591/3/Chapter%20II. pdf .
diakses pada tanggal 7 November 2015

Indrayani, M Novi. 2013. Diagnosis Dan Tata Laksana Ileus Obstruktif.

Universitas Udayana : Denpasar (jurnal)

Nurarif, Amin Huda. Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic – Noc Edisi Revisi Jilid 2.
Media Action : Yogjakarta.

Pasaribu,Nelly. 2012. Karakteristik Penderita Ileus Obstruktif Yang Dirawat Inap

Di Rsud Dr. Pirngadi Medan Tahun 2007-2010.Universitas Sumatera
Utara : Sumatera Utara (jurnal)

Price &Wilson, (2007). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 6, Volume1. EGC: Jakarta.

Sjamsuhidajat. 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta: Konsil Kedokteran

Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Jakarta : PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Edisi 1. Jakarta : PPNI

Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Diagnosis Keperawatan Edisi 9.

EGC:Jakarta.
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
t Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik,
n: Kriteria Hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
an sensorik atau Memburu Cukup Sedan Cukup Membai  Identifikasi skala nyeri
l yang berkaitan k Membur g Membai k
erusakan jaringan uk k
u fungsional, 1 Frekuensi nadi
nset mendadak   1 2 3 4 5
at dan 2 Pola nafas
  1 2 3 4 5
tas ringan hingga
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
g berlangsung
t Meningk g Menuru n
ri 3 bulan. at n
3 Keluhan nyeri
  1 2 3 4 5
4 Meringis
  1 2 3 4 5
5 Gelisah
1 2 3 4 5
6 Kesulitan tidur
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Inkontinensia Fekal Kontinensia fekal Latihan eliminasi fekal
D.0041 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Observasi:
jam diharapkan kontinensia fekal membaik  Monitor peristaltic usus
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik
Perubahan kebiasaan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk
buang air besar dari Menurun Meningk at
pola normal yang at
ditandai dengan 1 Pengontrolan pengeluaran feses
pengeluaran feses secara   1 2 3 4 5
involunter (tidak 2 Frekuensi buang air besar
1 2 3 4 5
disadari)
3 defekasi
  1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan Observasi:
D.0129 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab gangguan integritas
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat kulit
Pengertian : Kriteria Hasil: Terapeutik:
Kerusakan kulit (dermis Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
dan/atau epidermis) Menurun Meningk at  Gunakan produk berbahan petrolium atau
atau jaringan at minyak pada kulit kering
(membran mukosa, 1 Elastisitas  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kornea, fasia, otot,   1 2 3 4 5 kulit
tendon, tulang, 2 Hidrasi Edukasi
  1 2 3 4 5  Anjurkan menggunakan pelembab
kartilago, kapsul sendi
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Anjurkan minum air yang cukup
dan/atau ligamen)
Meningka Menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
t  Anjurkan menghindari terpapar suhu
3 Kerusakan lapisan kulit ekstrem
  1 2 3 4 5
4 Perdarahan
  1 2 3 4 5
5 Nyeri
1 2 3 4 5
6 Hematoma
1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
status nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:
Asupan nutrisi tidak cukup Menuru Cukup Sedang Cukup Meningk  Identifikasi alergi dan intoleransi
untuk memenuhi kebutuhan n Menuru Meningk at makanan
metabolisme. n at
 Identifikasi perlunya penggunaan
1 Porsi makanan yang dihabiskan
selang nasogastric
  1 2 3 4 5
2 Berat Badan atau IMT  Monitor asupan makanan
  1 2 3 4 5
3 Frekuensi makan  Monitor berat badan
  1 2 3 4 5
Terapeutik:
4 Nafsu makan
  1 2 3 4 5
5 Perasaan cepat kenyang
  1 2 3 4 5
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jam diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil
Kondisi emosi dan Memburu Cukup Sedan Cukup Menuru keputusan
pengalaman subjektif k Membur g Menuru n  Monitor tanda-tanda ansietas
individu terhadap objek uk n Terapeutik:
yang tidak jelas dan 1 Konsentrasi
 Ciptakan suasana teraupetik untuk
spesifik akibat antisipasi   1 2 3 4 5
menumbuhkan kepercayaan
2 Pola tidur
bahaya yang  Temani pasien untuk mengurangi
  1 2 3 4 5
memungkinkan individu kecemasan, jika memungkinkan
Meningka Cukup Sedan Cukup Menuru
melakukan tindakan  Pahami situasi yang membuat ansietas
t Meningk g Menuru n
untuk menghadapi  Dengarkan dengan penuh perhatian
at n
ancaman  Gunakan pendekatan yang tenang dan
3 Perilaku gelisah
meyakinkan
  1 2 3 4 5
4 Verbalisasi kebingungan
  1 2 3 4 5
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
1 2 3 4 5
6 Perilaku tegang
1 2 3 4 5
PERFUSI PERIFER TIDAK
EFEKTIF
DEFINISI Outcome Intervensi
Penurunan sirkulasi darah pada level  Perfusi Perifer A. PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)
kapiler yang dapat mengganggu Meningkat (L.02011) 1. Observasi
metabolisme tubuh.  Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
PENYEBAB perifer, edema, pengisian kalpiler, warna,
 Hiperglikemia suhu, angkle brachial index)
 Penurunan konsentrasi  Identifikasi faktor resiko gangguan
hemoglobin sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua,
 Penurunan tekanan darah hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
 Kekurangan volume cairan  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 Penurunan aliran arteri bengkak pada ekstremitas
dan/atau vena 2. Terapeutik
 Kurang terpapar informasi  Hindari pemasangan infus atau
tentang factor pemberat (mis. pengambilan darah di area keterbatasan
Merokok, gaya hidup monoton, perfusi
trauma, obesitas, asupan garam,  Hindari pengukuran tekanan darah
imobilitas) pada ekstremitas pada keterbatasan perfusi
 Kurang terpapar informasi  Hindari penekanan dan pemasangan
tentang proses penyakit (mis. torniquet pada area yang cidera
Diabetes mellitus,  Lakukan pencegahan infeksi
hyperlipidemia)  Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Kurang aktivitas fisik  Lakukan hidrasi
3. Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
 kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekakan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat
penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang
tepat(mis. Melembabkan kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang
harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
B. MANAJEMEN SENSASI PERIFER (I. 06195)
1. Observasi
 Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
 Identifikasi penggunaan alat pengikat,
prostesis, sepatu, dan pakaian
 Periksa perbedaan sensasi tajam atau
tumpul
 Periksa perbedaan sensasi panas atau
dingin
 Periksa kemampuan mengidentifikasi
lokasi dan tekstur benda
 Monitor terjadinya parestesia, jika
perlu
 Monitor perubahan kulit
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil  Monitor adanya tromboflebitis dan
Intervensi Keperawatan
tromboemboli vena
Kekurangan volume cairan NOC 2.NIC Terapeutik
Definisi : penurunan cairan  Fluid balance Fluid
 managementHindari pemakaian benda-benda yang
intravaskular, interstisial, dan atau   Hydration  Timbang
berlebihanpopok/pembalut jika di panas
suhunya (terlalu perlukanatau
intraseluler. Ini mengacu pada  Nutritional Status:   Pertahankan
dingin) catatan intake dan output yang
dehidrasi, kehilangan cairan saat Food and Fluid Intake 3. akurat
Edukasi
tanpa perubahan pada natrium  Monitor status hidrasi
Anjurkan (kelembaban
penggunaan membran
termometer
Kriteria Hasil : mukosa, nadisuhuadekuat,
untuk menguji air tekanan darah
Batasan Karakteristik  Mempertahankan  ortostatik), jika diperlukan
Anjurkan penggunaan sarung tangan
    Perubahan status mental urine output sesuai  Monitor vital
termal saat sign
memasak
    Penurunan tekanan darah dengan usia dan BB,  Monitor masu memakai
Anjurkan kan makanansepatu / lembut
cairan dan
dan
    Penurunan tekanan nadi BJ urine normal, HT hitung intake
bertumit rendahkalori harian
    Penurunan volume nadi normal 4.  Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian cairan IV
    Penurunan turgor kulit  Tekanan darah, nadi,  Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian analgesik, jika
    Penurunan turgor lidah suhu tubuh dalam  Berikan
perlu cairan IV pada suhu ruangan
    Penurunan haluaran urin batas normal  Dorong masukan oral
Kolaborasi pemberian
    Penurunan pengisisan vena  Tidak ada tanda tanda  Berikan penggantianperlu
kortikosteroid, jika nesogatrik sesuai output
    Membran mukosa kering dehidrasi, Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu pasien
    Kulit kering turgor kulit baik, makan
    Peningkatan hematokrit membran mukosa  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
    Peningkatan suhu tubuh lembab, tidak ada rasa  Kolaborasi dengan dokter
    Peningkatan frekwensi nadi haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi
    Peningkatan kosentrasi urin  Persiapan untuk tranfusi
    Penurunan berat badan Hypovolemia Management
    Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)  Monitor status cairan termasuk intake dan
· Haus output cairan
    Kelemahan  Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Faktor Yang Berhubungan  Monitor tanda vital
    Kehilangan cairan aktif  Monitor respon pasien terhadap penambahan
    Kegagalan mekanisme regulasi cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal