PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jalan Ahmad Yani 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telepon (0537) 31033, 31390,31545 Faksimile : (0537) 31390
Posel : rsudkualakurun@yahoo.co.id
Laman : http://bludrsud.gunungmaskab.go.id

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

Nomor: 812/153/I.1/RSUD-KK/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr.THERESIA SINGAH, Dokter Poliklinik

Umum pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun
dengan ini menerangkan:

Nama : KLARA FELIA

Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 09 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Jawa Gg. V No. 40 RT/RW 011/000 Kel/Desa
Selat Barat Kec. Selat Kab/Kota Kapuas Prov.
Kalimantan Tengah
Telah memeriksa dengan teliti atas permintaan Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Gunung Mas dengan
Surat nomor: 800/270/BKPSDM/I.2/III/2022 tanggal 8 Maret 2022 perihal
Mohon Pemeriksaan Kesehatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Golongan II
dan Golongan III Formasi Tahun 2019 di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Gunung Mas.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan berpendapat bahwa yang

diperiksa:

a.
a Memenuhi syarat semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas.
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat Kesehatan dan memerlukan
pengobatan /perawatan atau ditolak untuk sementara.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS) atau ditolak.

Demikian Surat Keterangan Sehat Jasmani ini dibuat dengan sebenarnya,

untuk keperluan PENGANGKATAN SEBAGAI PNS PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN GUNUNG MAS dan tidak dapat digunakan untuk kepentingan
hukum lainnya.

Kuala Kurun, Maret 2022

Dokter yang memeriksa,

dr.THERESIA SINGAH
NIP 198810272014032002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
Jalan Ahmad Yani 43 Kuala Kurun ( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telepon (0537) 31033, 31390,31545 Faksimile : (0537) 31390
Posel : rsudkualakurun@yahoo.co.id
Laman : http://bludrsud.gunungmaskab.go.id

Nama : KLARA FELIA

Tempat dan tanggal lahir : Kuala Kapuas, 09 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Jl. Jawa Gg. V No. 40 RT/RW 011/000 Kel/Desa
Selat Barat Kec. Selat Kab/Kota Kapuas Prov.
Kalimantan Tengah

Hasil Pemeriksaan Fisik :

- TD : 135/98 mmHg
- HR : 98x/Menit
- TB : 156,5 cm
- BB : 59 Kg
A. Kepala D. Thorax
- Mata : - Cor : S¹-S² Reguler
Buta Warna : Negatif (-) Bising Jantung (-)
CA : (-/-)
SI : (-/-) - Pulmo : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
- Telinga : Membran Timpani Intak (+/+)
Reflek Cahaya (+/+) Serumen (+/+)
Sekret (-/-)

B. Leher : E. Abdomen
- Kelenjar getah bening tidak membesar. - Hepar : Tidak teraba membesar
Kelenjar thyroid tidak membesar. - Lien : Tidak teraba membesar

C. Ektremitas
- Sensorik : Normal
- Motorik :

5 5
5 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM B. RONTGEN
Nafza : -Negatif (-)
Paru : corakan bronchovaskuler normal
Jantung : ukuran dan bentuk normal.

C. EKG
NSR. HR : x / menit

Kesimpulan : SEHAT